王白永，林樂清，唐文學

重型顱腦損傷急性期會引起機體嚴重的應激反應，常伴有免疫抑制和代謝紊亂，影響急性重型顱腦損傷患者的預后。然而，普通腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不能有效糾正顱腦損傷后機體免疫功能抑制。近年研究表明，營養(yǎng)物質(zhì)如ω-3脂肪酸、精氨酸及谷氨酰胺等可通過不同機制改善機體的免疫功能，增強腸黏膜屏障，降低感染并發(fā)癥的發(fā)生，稱為免疫營養(yǎng)［1］。有研究報道，予以富含ω-3脂肪酸的腸內(nèi)營養(yǎng)液有利于急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸功能的恢復，縮短機械通氣和入住ICU的時間［2］；早期免疫營養(yǎng)治療，能促進重型顱腦損傷患者營養(yǎng)狀況及免疫功能的恢復［3］。因此，合理的腸內(nèi)免疫營養(yǎng)非常重要。但腸內(nèi)免疫營養(yǎng)治療對重型顱腦損傷患者機械通氣的影響及預后報道較少，本研究分析腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對急性重型顱腦損傷患者機械通氣時間、脫機成功率、T細胞亞群及預后的影響，為發(fā)揮腸內(nèi)免疫營養(yǎng)改善重型顱腦損傷患者預后的作用提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年8月—2016年2月于杭州師范大學附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科治療的急性重型顱腦損傷患者72例為研究對象。納入標準：（1）創(chuàng)傷至本院重癥醫(yī)學科的時間在6 h內(nèi)，行顱腦CT明確診斷；（2）格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分≤8分；（3）未合并其他系統(tǒng)性損傷；（4）既往無神經(jīng)系統(tǒng)疾病和腦創(chuàng)傷史；（5）本次創(chuàng)傷前無心、肺、肝、腎功能等重要疾病。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)支持 采用隨機數(shù)字表法，將患者分為治療組和對照組，各36例。兩組均于術后24～48 h，在血流動力學穩(wěn)定、無禁忌證的情況下開始鼻腸管置管行營養(yǎng)支持治療。根據(jù)Harris-Benedict公式計算基礎能量消耗（BEE），Clifton公式計算靜息代謝耗能量（RME，%）=152-14×GCS評分+0.4×心率+7×傷后時間（d），靜息能量消耗（REE）=BEE×RME（%）×90%。以每日所需總量的1/4開始，并以每日1/4遞增，逐漸過渡至全量，不足部分以腸外營養(yǎng)補足。喂養(yǎng)時，床頭抬高30°，并同時加用胃動力藥促進腸道蠕動及調(diào)節(jié)腸道菌群藥物。治療組給予腸內(nèi)免疫營養(yǎng)制劑（瑞能，華瑞制藥有限公司，營養(yǎng)成分為蛋白質(zhì)5.8 g/100 ml，糖類10.4 g/100 ml，脂肪 7.2 g/100 ml，ω-6∶ω-3=2.5∶1，能量密度543.9 kJ/100 ml）支持治療，對照組給予等氮、等熱量的勻漿（營養(yǎng)成分為蛋白質(zhì)3.4 g/100 ml，糖類12.5 g/100 ml，脂肪 2.0 g/100 ml，ω-6∶ω-3=0∶0，能量密度346.0 kJ/100 ml）支持治療。營養(yǎng)液從鼻腸管通過營養(yǎng)泵持續(xù)、勻速、緩慢輸注，初始速度20～30 ml/h，每4 h進行胃排空評估，若胃液潴留≤200 ml，可逐漸加量至80 ml/h，若胃液潴留＞200 ml，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，4 h后再次評估胃排空情況。

1.2.2 觀察指標 記錄兩組患者創(chuàng)傷原因、顱腦損傷類型、CT表現(xiàn)、開顱手術比例及入院時GCS、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分；記錄機械通氣時間及2周脫機成功率；分別于入院第1、7、14 天抽取患者靜脈血，采用FACS calibur流式細胞儀（美國BD公司）檢測T淋巴細胞各亞群分布。采用格拉斯哥預后量表評價患者6個月后神經(jīng)功能：盡管有輕度缺陷，恢復良好，可正常生活計5分；輕度殘疾，但可獨立生活，或能在保護下工作計4分；重度殘疾、清醒，日常生活需照料計3分；植物生存，僅有最小反應計2分；死亡計1分。脫機成功標準：自主呼吸試驗成功，48 h內(nèi)無需再次插管或機械通氣。若自主呼吸試驗失敗或成功后48 h內(nèi)氧合指數(shù)＜200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）需再次插管或機械通氣為脫機失敗。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復測量數(shù)據(jù)采用重復測量方差分析；無序的計數(shù)資料以百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組患者性別、年齡、創(chuàng)傷原因、顱腦損傷類型、CT表現(xiàn)、開顱手術比例，以及入院時GCS評分、APACHE Ⅱ評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 機械通氣時間及2周內(nèi)脫機成功率 治療組機械通氣時間較對照組短，且2周內(nèi)脫機成功率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

表2 兩組患者機械通氣時間及脫機成功率比較Table 2 Comparison of duration of mechanical ventilation and rate of successful weaning from mechanical ventilation within two weeks after treatment in the two groups

2.4 神經(jīng)功能預后 6個月后，治療組格拉斯哥預后量表評分優(yōu)于對照組，平均分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

表4 兩組患者格拉斯哥預后量表評分比較Table 4 Comparison of GOS between the two groups assessed at 6 months after treatment

3 討論

重型顱腦損傷機械通氣患者由于下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸等自主神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，機體大量分泌兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素和胰高血糖素等，代謝率明顯升高，能量消耗增加，營養(yǎng)不良較為嚴重，不僅可引起呼吸肌肌力和耐力降低，損害通氣功能，而且迅速發(fā)生免疫功能抑制，其中對細胞免疫的影響較為嚴重，主要表現(xiàn)為CD+

4減少，CD+4/CD+

8比例失調(diào)等［4］，易并發(fā)肺部感染，加重呼吸衰竭，以致延遲脫機或脫機失敗，甚至死亡。

20世紀90年代以來的研究發(fā)現(xiàn)，添加一些特殊營養(yǎng)素ω-3脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等腸內(nèi)營養(yǎng)支持，即腸內(nèi)免疫營養(yǎng)，能以特定方式刺激免疫細胞增強應答功能，維持正常、適度的免疫反應，調(diào)控細胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕有害或過度的炎性反應，達到治療和調(diào)理機體代謝、免疫功能的目的，可降低手術、創(chuàng)傷所導致的高代謝，維護腸黏膜屏障功能，減少腸源性感染的發(fā)生，有利于患者傷后恢復并改善預后［5］。

瑞能具有高能量密度、高脂肪、高蛋白、低碳水化合物的特點，其配方中富含高比例的免疫增強劑ω-3脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多不飽和脂肪酸和抗氧化維生素A、C、E。ω-3脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等可抑制亞油酸轉變成花生四烯酸，減少前列腺素、白三烯形成，從而降低促炎因子產(chǎn)生，降低超敏反應，增強機體免疫能力和減少內(nèi)毒素移位等［6］。

重型顱腦損傷機械通氣患者合理使用免疫營養(yǎng)制劑可提高脫機成功率，縮短機械通氣時間。本研究中，治療組患者機械通氣時間較對照組縮短，脫機成功率高于對照組。腸內(nèi)免疫營養(yǎng)制劑可改善胃腸道黏膜通透性，促進血液循環(huán)和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，從而糾正負氮平衡，改善患者的營養(yǎng)狀況，提高了呼吸肌肌力，從而增加了患者的肺順應性，并提高了機體的免疫力，有利于肺部感染的控制，從而縮短了機械通氣時間。

表3 兩組各時間T淋巴細胞亞群比較（）Table 3 Comparison of levels oin the two groups measured on the 1st，7th，14th days after admission

表3 兩組各時間T淋巴細胞亞群比較（）Table 3 Comparison of levels oin the two groups measured on the 1st，7th，14th days after admission

注：與同時間對照組比較，aP＜0.05

3（%） CD+4（%） CD+8（%） CD+組別 例數(shù) CD+4/CD+8第1天 第7天 第14天 第1天 第7天 第14天 第1天 第7天 第14天 第1天 第7天 第14天對照組 36 58.2±8.7 47.3±7.4 56.4±3.0 35.4±5.2 24.6±5.2 30.5±3.5 22.1±4.6 19.8±4.6 17.5±3.6 1.60±0.40 1.34±0.35 1.80±0.40治療組 36 57.5±9.2 50.9±4.0a 58.6±4.8a 34.6±5.6 27.2±3.8a 33.4±4.8a 21.3±5.3 17.2±4.8 15.8±3.2 1.62±0.36 1.58±0.46a 1.99±0.36a F 值 F交互=13.816，F(xiàn)組間=5.829，F(xiàn)時間=176.340 F交互=5.999，F(xiàn)組間=5.194，F(xiàn)時間=169.060 F交互=9.163，F(xiàn)組間=3.249，F(xiàn)時間=169.349 F交互=8.205，F(xiàn)組間=9.495，F(xiàn)時間=90.411 P 值 P交互＜0.001，P組間=0.018，P時間＜0.001 P交互=0.003，P組間=0.026，P時間＜0.001 P交互＜0.001，P組間=0.076，P時間＜0.001 P交互＜0.001，P組間=0.003，P時間＜0.001

治療組6個月后格拉斯哥預后量表評分優(yōu)于對照組，且治療組預后以恢復良好為主，提示早期給予腸內(nèi)免疫營養(yǎng)在治療重型顱腦損傷患者的獲益良好，為臨床用藥提供了有力支持。其機制可能與改善了患者免疫功能，減輕全身炎癥反應綜合征，促進大腦神經(jīng)元、微血管和少突膠質(zhì)細胞的修復和腦功能的恢復，與PU等［9］研究結果一致。

綜上所述，重型顱腦損傷患者早期應用添加ω-3脂肪酸的腸內(nèi)免疫營養(yǎng)制劑，有利于機體細胞免疫功能的恢復，縮短機械通氣時間，提高脫機成功率，促進患者神經(jīng)功能恢復。本研究存在一定不足，如樣本量偏少，進一步研究尚需大樣本、多中心、隨機對照研究，另外可進一步從基因方面探討免疫營養(yǎng)制劑的腦保護機制。

作者貢獻：王白永進行文章的構思與設計、統(tǒng)計學處理、結果的分析與解釋，撰寫論文，對文章整體負責，監(jiān)督管理；唐文學進行數(shù)據(jù)收集、整理；林樂清進行研究的實施與可行性分析、論文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

［1］CALDER P C．Immunonutrition in surgical and critically ill patients［J］．Br J Nutritr，2007，98（Suppl 1）：S133-139．DOI：10.1017/S0007114507832909.

［2］ZHAO Z，DAI F R，HE G X，et al.Lung protection of ω-3 fatty acid enriched enteral nutrition solution in patients with ARDS with mechanical ventilation［J］.Parenteral & Enteral Nutrition，2010，17（5）：266-269.DOI：10.3969/j.issn.1007-810X.2010.05.004.

［3］CARVALHO-SILVA M，GOMES L M，SCAINI G，et al.Omega-3 fatty acid supplementation decreases DNA damage in brain of rats subjected to a chemically induced chronic model of tyrosinemia typeⅡ［J］.Metab Brain Dis，2017，32（4）：1043-1050.DOI：10.1007/s11011-017-9994-3.

［4］SHI Z，REN H，LUO C，et al.Enriched endogenous omega-3 polyunsaturated fatty acids protect cortical neurons from experimental ischemic injury［J］.Mol Neurobiol，2016，53（9）：6482-6488.DOI：10.1007/s12035-015-9554-y.

［5］ANDRADE M E，ARAUJO R S，DE BARROS P A，et al.The role of immunomodulators on intestinal barrier homeostasis in experimental models［J］.Clin Nutr，2015，34（6）：1080-1087.DOI：10.1016/j.clnu.2015.01.012.

［6］TASHIRO T，YAMAMORI H，TAKAGI K，et al．n-3 versus n-6 polyunsaturated fatty acids in critical illness［J］．Nutrition，1998，14（6）：551-553．

［7］SHAO F，XIN F Z，YANG C G，et al．The impact of microbial immune enteral nutrition on the patients with acute radiation enteritis in bowel function and immune status［J］.Cell Biochem Biophys，2014，69（2）：357-361.DOI：10.1007/s120 13-013-9807-1.

［8］TREPANIER M O，HOPPERTON K E，ORR S K，et al.N-3 polyunsaturated fatty acids in animal models with neuroinflammation：an update［J］.Eur J Pharmacol，2016，785：187-206.DOI：10.1016/j.ejphar.2015.05.045.

［9］PU H，JIANG X，WEI Z，et al.Repetitive and prolonged omega-3 fatty acid treatment after traumatic brain injury enhances long-term tissue restoration and cognitive recovery［J］.Cell Transplant，2017，26（4）：555-569.DOI：10.3727/096368916X693842.