張鳳坤 馬 駿

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一。目前我國直腸癌腸造口患者總數(shù)已超過100萬,估計每年新增患者約10萬,且有逐年增加趨勢[1]。使用腹壁腸造口對患者來說是一種新的生活方式,其排便方式完全改變。有文獻[2]報道,腸造口患者及家屬缺乏造口護理相關知識,生活質量較差。因此,對永久性腸造口患者進行積極的、有計劃的、完善的健康教育,提高腸造口患者的生活質量,減少并發(fā)癥的發(fā)生,減輕患者的心理壓力,激發(fā)他們重新生活和回歸社會活動的信心,提高患者自我護理的能力一直是我們護理工作者需要努力的一個課題[3]。微信平臺是一種快捷、方便的溝通交流方式,是患者及家屬及時獲取健康指導和咨詢的最佳途徑[4]。因此,我們針對腸造口患者,在常規(guī)健康教育的基礎上加微信進行全程護理,利用手機微信向患者發(fā)送語音短信、視頻、圖片和文字或鏈接文章,鼓勵患者及家屬參與疾病自我護理。本研究采用微信輔助常規(guī)健康教育方式對永久性結腸造口患者進行全程護理,通過臨床對照,探討此種健康教育方式在臨床中的應用效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群抽取2015年10-2016年4月在我院普外科住院的低位直腸癌行Miles手術、永久性乙狀結腸造口的患者100例。100例患者中,男62例,女38例,年齡39～69歲;本科及以上文化程度46例,大專35例,中專及高中19例;醫(yī)療費用支付形式為城鎮(zhèn)醫(yī)保76例,農村合作醫(yī)療16例,自費8例;已婚91例,離異6例,喪偶3例。納入標準:永久性結腸造口患者;病情相對穩(wěn)定;無精神障礙及精神病史;有閱讀書寫能力,與他人溝通無障礙;患者或家屬至少有1人會使用微信;同意參加本項研究。排除標準:①有遠處轉移或全身轉移的直腸癌患者。②不能完成問卷調查者。將普外一科、普外四科收治的永久性結腸造口患者50例設為實驗組,普外二科、普外三科收治的永久性結腸造口患者50例設為對照組。2組性別、年齡、文化程度、醫(yī)療費用支付形式、婚姻狀況等資料比較,差異無統(tǒng)計學意義,具體可比性。此研究得到醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

永久性結腸造口患者的健康教育均由經過醫(yī)院培訓的造口專業(yè)護士完成,所有健康教育者均為本科學歷,護師以上職稱。參加健康教育的醫(yī)護人員在實施本研究前由科研小組進行統(tǒng)一培訓,以保證4個科室健康教育方式的一致性。

1.2.1 對照組

使用常規(guī)的健康教育方式。即利用健康教育宣傳單、造口護理手冊、宣傳板、多媒體授課、造口聯(lián)誼會等形式進行宣教,住院期間每周組織講座1次,患者出院后,每月電話回訪。

1.2.2 實驗組

實驗組在對照組基礎上實施微信輔助進行健康教育。即患者入院時由?？谱o士指導患者加入病區(qū)“陽光之家”微信群,微信群由國際造口治療師、?？谱o士及直腸腫瘤專業(yè)碩士研究生負責管理,?？谱o士與患者或家屬加為微信好友,并告知患者或家屬利用微信進行健康教育的方法。造口?？谱o士在造口治療師的指導下根據(jù)患者不同治療階段運用微信進行全程護理指導,推送相應的健康教育文字、圖片、視頻資料及鏈接文章,教會患者及家屬選擇造口用品及其使用技巧,強化其對造口及其周圍皮膚并發(fā)癥的認識,進而預防并發(fā)癥的發(fā)生。同時,通過微信提供社會心理支持,并對患者配偶進行心理疏導,提高永久性結腸造口患者夫妻的生活質量。出院后,?？谱o士與患者或家屬通過微信實時互動,患者或家屬隨時發(fā)現(xiàn)造口問題或者心理波動均可在微信中與醫(yī)護人員溝通,同時患者或家屬之間也可以通過微信群相互溝通交流造口護理心得或其他的信息,互相鼓勵支持。對于結腸造口存在的問題,患者或家屬可通過微信發(fā)送圖片,造口治療師、?？谱o士或醫(yī)生根據(jù)圖片給予及時正確的指導。?？谱o士每月利用微信進行回訪。

1.3 觀察指標

分別于出院時、出院3個月后對患者進行心理狀態(tài)及自我效能問卷調查。①采用抑郁自評量表(selfrating depression scale,SDS)評價患者抑郁程度[5]。該量表包括20個條目,＜53分為無抑郁,53～62分為輕度抑郁,63～72分為中度抑郁,＞72分為重度抑郁。②采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)評價患者焦慮程度[6]。該量表包括20個條目,＜50分為無焦慮,50～59分為輕度焦慮,60～69分為中度焦慮,≥70分為重度焦慮。③采用造口相關自我效能量表(the stoma self-efficacy scale,SSES)評價患者自我效能。該量表包括28個條目、2個維度(造口照護自我效能和社會功能自我效能)及6個單獨條目(飲食選擇功能、對性生活滿意的信心、能夠從事體力勞動的信心、保持活力的信心等)。問卷的總分為28～140分,根據(jù)得分的高低分為3個等級,≤65分為低效能,66～102分為中度效能,≥103分為高效能。造口相關自我效能問卷的中文版由中山大學護理學院的學者翻譯并評價,具有良好的信度和效度,適合我國的造口患者應用,版權歸該學院所有[7]。④出院3個月后,比較2組患者造口并發(fā)癥發(fā)生情況,包括造口周圍皮炎、皮膚黏膜分離、造口狹窄、造口回縮、造口滲疝發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

全部數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行處理,所有數(shù)據(jù)均采用雙人錄入,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗,等級資料采用秩和檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者抑郁及焦慮情況比較

出院時,2組患者抑郁、焦慮程度比較,差異無統(tǒng)計學意義;出院3個月后,觀察組抑郁及焦慮程度明顯低于對照組。見表1、表2。

表1 2組患者出院時抑郁及焦慮情況比較 (例)

表2 2組患者出院3個月后抑郁及焦慮情況比較 (例)

2.2 2組患者自我效能得分比較

出院時,2組患者自我效能得分比較,差異無統(tǒng)計學意義;出院3個月后,實驗組患者在自我造口照顧效能、自我社交效能、飲食選擇效能、從事重體力勞動信心效能、保持活動信心效能、造口自理信心效能評分及自我效能總分均高于對照組,對性生活信心效能、對性生活滿意信心效能方面與對照組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3、表4。

表3 2組患者出院時自我效能得分比較 ±s,分)

表3 2組患者出院時自我效能得分比較 ±s,分)

條目 對照組 實驗組 t值 P值自我造口照顧效能 41.25±6.5643.35±7.520.1610.752自我社交效能 31.26±4.2431.90±5.240.1340.741飲食選擇效能 7.40±1.348.35±1.310.1750.672對性生活信心效能 2.08±0.872.10±0.980.1230.801對性生活滿意信心效能2.17±0.732.21±0.920.1920.650從事重體力勞動信心效能2.43± 0.592.54± 0.670.1640.713保持活力信心效能 2.87±0.722.98±0.760.1720.752造口自理信心效能 3.52±0.543.89±0.880.4030.500自我效能總分 87.65±13.7589.60±18.850.1720.752

表4 2組患者出院3個月后自我效能得分比較 ±s,分)

表4 2組患者出院3個月后自我效能得分比較 ±s,分)

條目 對照組 實驗組 t值 P值自我造口照顧效能 52.25±7.5266.35±8.124.1340.025自我社交效能 42.26±3.2652.89±3.756.3230.001飲食選擇效能 10.25±1.2216.22±2.024.1320.025對性生活信心效能 4.95±0.875.12±0.760.3440.500對性生活滿意信心效能3.17± 0.733.21± 0.920.1630.632從事重體力勞動信心效能4.43± 0.618.45± 0.885.2210.018保持活力信心效能 4.02±0.436.97±0.544.6330.025造口自理信心效能 4.52±0.64 5.88±0.754.3210.024自我效能總分 92.32±12.44113.68±17.565.1340.019

2.3 2組患者造口并發(fā)癥發(fā)生情況比較

出院3個月后,實驗組發(fā)生造口并發(fā)癥16例,明顯少于對照組的43例(χ2=30.136,P＜0.001)。見表5。

表5 2組患者造口并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (例)

3 討論

對低位直腸癌患者行Miles手術,做永久性結腸造口是目前一種最有效的治療方法。結腸造口是一種永久性的人工肛門,影響了患者的身體外形及自尊,給患者的生活帶來極大的不便,并使其承受軀體、心理等多方面的痛苦,嚴重影響了患者的身心健康和生活質量。由于住院期間的護理缺乏有效的延續(xù)性支持機制,造口患者出院后的健康教育為目前護理工作中相對薄弱的環(huán)節(jié),而延續(xù)性護理概念的推廣為需長期自我護理和疾病控制的患者提供了一個專業(yè)醫(yī)療護理及社會心理支持途徑[8]。造口?？谱o士為出院患者提供后續(xù)的定期復診和咨詢服務,幫助患者應對造口術后身體及心理上的改變,幫助患者提高造口的自我管理能力及家屬的照護能力,促進其術后日常生活能力的恢復,使患者的生活質量和生活信心提高,幫助其重歸社會[9-10]。因此,如何開展健康教育及采用何種方式,是目前臨床護理重點關注的問題。

目前國內傳統(tǒng)的健康教育方式多利用健康教育單、宣傳板、多媒體、講座、造口聯(lián)誼會等形式進行宣教,有研究[11]顯示各種健康教育方式患者的知識保留率是不同的:通過聽講座,患者的知識保留率為20%;看手冊,知識的保留率為30%;看手冊加聽講座,知識的保留率為50%。傳統(tǒng)健康教育模式出院多為定期電話隨訪,有一定的限制性。隨著醫(yī)學模式的轉變,以及互聯(lián)網(wǎng)絡的廣泛普及,網(wǎng)上咨詢、交流越來越被人們所采用[12]。有文獻[13]報道,造口患者出院后護理人員應用短信進行回訪,應用博客進行健康教育,但都有一定的局限性。短信回訪提醒作用明顯,但缺乏圖片及視頻資料等信息量;博客的開設只能適用于有一定文化層次和懂得上網(wǎng)的患者,也有其局限性。

微信是騰訊公司推出的一款即時語音視頻通訊軟件,用戶可以通過手機發(fā)語音、圖片、視頻和文字,微信提供公眾平臺、朋友圈和信息推送等功能,因其便捷、經濟、實用、豐富的溝通形式,為腸造口患者及家屬健康教育帶來了新的途徑。微信內容音、圖、文并茂,便于患者和家屬學習,而且不受時間和空間的限制,具有很好的便捷性,學習靈活性強,解決了傳統(tǒng)面授式健康教育課程參加率低的問題,保障了造口相關護理知識的傳遞[14-15]?；颊咭部梢愿鶕?jù)自身接受情況反復的研讀,出院后也可以通過微信與?？谱o士及醫(yī)生隨時進行溝通交流。微信群的建立實現(xiàn)了健康教育相關知識的資源共享,患者之間可以分享護理心得,提高患者的自護能力,使其能及早預防造口相關并發(fā)癥的發(fā)生?；颊吆图覍偻ㄟ^微信群了解疾病的前沿信息,亦可以相互交流信息與心得,從而可改善患者的心理健康狀況,提高患者術后自我護理的能力和生活質量,提高患者造口后的社會存在價值。微信應用廣泛但用戶群偏于年輕化,其主要社會群體98%用戶在50歲以下[16-17],對于永久性結腸造口的高齡老年患者如何更好接收我們的指導信息,還需要在今后的實踐中慢慢探索發(fā)現(xiàn)。

由于術后腸造口患者及家屬缺乏造口的相關知識,加上后期的化療,易使患者產生強烈的心理、生理反應,出現(xiàn)焦慮、厭惡、恐懼、緊張等情緒[18]。有研究[19]顯示,由于造口造成的心理和排便行為障礙,使患者缺乏自信,出現(xiàn)孤僻、逃避交流行為,出現(xiàn)明顯抑郁或焦慮。因此對于永久性結腸造口的患者采用微信輔助常規(guī)健康教育方式進行心理干預十分必要。本研究結果顯示,出院3個月后觀察組抑郁、焦慮程度明顯輕于對照組,這與腸造口對患者家庭關系、社會關系、生活方式的影響逐漸顯現(xiàn)有關[20]?；颊叱鲈汉?專科護士利用微信隨訪時主動詢問患者及家屬的心理狀態(tài),從專業(yè)的角度給予安慰與心理疏導,使患者和家屬能夠真切的感受到社會的關心與支持[21]。因此,微信輔助下的健康教育方式對腸造口患者及家屬給予針對性的護理措施,能夠使患者保持最佳的心理狀態(tài),加快生理康復,盡快恢復社會生活[22]。

雖然結腸造口術挽救了直腸癌患者的生命,但也給患者帶來了生活方式上的改變和巨大的精神負擔,使術后患者的生活質量明顯受到影響。結腸造口患者術后自我效能的激發(fā)和提升,會提高患者對造口的控制能力和自我照料,使患者積極面對和處理各種造口相關問題,從而有助于提高其生活質量。本研究結果顯示,出院前,2組患者自我效能評分比較,差異無統(tǒng)計學意義;出院3個月后,2組在自我造口照顧效能、自我社交效能、飲食選擇效能、從事重體力勞動信心效能、保持活力信心效能、造口自理信心效能評分及自我效能總分方面存在統(tǒng)計學差異,可見微信輔助常規(guī)健康教育的方式可提高患者術后自我護理能力和生活質量。而2組在對性生活信心效能、對性生活滿意信心效能方面比較,差異無統(tǒng)計學意義?？赡苡捎诨颊呓Y腸造口術后患者在性生活方面自信心受到嚴重影響,需要其他途徑加以干預。

本研究顯示,出院3個月后,實驗組造口并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組,主要并發(fā)癥為造口周圍皮膚炎癥、造口皮膚黏膜分離和造口狹窄,經微信隨訪患者或家屬,向其發(fā)送造口圖片給予針對性指導,告知若居家處理效果不滿意則預約至造口門診處理,取得了滿意效果。對照組出現(xiàn)較多的造口周圍皮炎、皮膚黏膜分離、造口狹窄等并發(fā)癥可能與患者不規(guī)范護理和延誤治療有關[23]。

綜上所述,采用微信輔助常規(guī)健康教育方式對永久性結腸造口患者進行全程護理,可以改善患者的心理健康狀況,降低造口并發(fā)癥發(fā)生率,提高患者術后自我護理的能力和生活質量。

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