周 軍，袁 慧

（皖南醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，安徽蕪湖 241002）

紅細(xì)胞分布寬度(red cell distribution width，RDW)，是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，用紅細(xì)胞體積大小的變異系數(shù)來表示，是正常全血細(xì)胞計數(shù)的一部分[1]。既往RDW多與平均紅細(xì)胞體積結(jié)合，用于不同類型貧血的鑒別診斷。近年來的研究表明，RDW與腫瘤、腦卒中、肝臟疾病等密切相關(guān)[1-3]，也有研究發(fā)現(xiàn)RDW與自身免疫性疾病有關(guān)[4-5]。自身免疫性疾病的具體病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前臨床上也沒有相應(yīng)的特異性鑒定預(yù)測指標(biāo)，因此，研究RDW在自身免疫性疾病中的應(yīng)用價值具有重要意義。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus，SLE)和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是最為常見的自身免疫性疾病，本文就RDW在上述兩種自身免疫性疾病中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 RDW與SLE

SLE是以多種自身抗體導(dǎo)致不同靶器官損害為特點的自身免疫性疾病，異質(zhì)性很強(qiáng)，臨床表現(xiàn)多樣，主要病理改變是免疫復(fù)合物介導(dǎo)的血管炎[6]。Zou等[7]發(fā)現(xiàn)，SLE患者無論是否貧血，RDW值都是升高的，表明RDW可作為SLE的潛在預(yù)測指標(biāo)，但具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。Hu等[8]排除了其它可能導(dǎo)致RDW升高的疾病，如其它自身免疫性疾病、血液病等，分析了SLE病人的RDW，發(fā)現(xiàn)無論是新發(fā)SLE患者還是最近用藥治療的SLE患者，RDW值都是升高的；并且，他們還隨訪了三名新診斷的SLE患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過4個月的糖皮質(zhì)激素治療后，RDW均降低；同時還發(fā)現(xiàn)，RDW與C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）這些炎癥指標(biāo)相關(guān)，因此推論，RDW升高可能由炎癥所導(dǎo)致。一方面，炎癥反應(yīng)可直接使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷；另一方面，炎癥反應(yīng)也可激活補體系統(tǒng)，患者自身抗體或補體可吸附于紅細(xì)胞表面，最終造成紅細(xì)胞破壞增加和體積異質(zhì)性增大，RDW升高[9]。

周廷棟等[10]對RDW和SLE疾病活動性指數(shù)(SLEDAI)評分做了Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示二者存在正相關(guān)關(guān)系，即隨著評分的增加，RDW也相應(yīng)增加。SLEDAI評分能有效反映SLE的疾病活動度，因此，該研究提示了RDW或許是一個能反映該病疾病活動度的潛在指標(biāo)。

抗ds-DNA抗體與SLE疾病活動度的相關(guān)性已經(jīng)得到了廣泛認(rèn)可，且前者在臨床上常用于評定SLE的活動性。楊朝菊等[11]從RDW與ds-DNA相關(guān)性的角度分析，發(fā)現(xiàn)隨著抗ds-DNA抗體陽性滴度的增高，RDW的變異系數(shù)亦增高，提示RDW可能能反映SLE患者病情的變化。彭可君等[12]研究發(fā)現(xiàn)，RDW在評估SLE患者疾病活動度時，其ROC-ACU為0.815，敏感度為65.8%、特異度為85.8%，高于曹永彤等得出的抗ds-DNA抗體診斷SLE時的值（ds-DNA抗體的ROC-ACU為0.758），因此，認(rèn)為RDW對SLE活動性的評定可能優(yōu)于抗ds-DNA抗體。上述研究結(jié)果均提示，RDW可能參與了SLE疾病的全過程，但有待于進(jìn)一步的論證。

1.1 RDW與SLE合并貧血 Vayá等[13]研究發(fā)現(xiàn)，合并貧血的SLE患者，其RDW與血紅蛋白水平相關(guān)，可能比血紅蛋白更早反映SLE患者是否合并貧血；而非貧血SLE患者中，二者不存在相關(guān)性。SLE疾病早期易侵犯造血系統(tǒng)，據(jù)報道，約50%的SLE患者合并不同程度的貧血[14]。大多數(shù)為輕至中度貧血，少數(shù)為重度貧血，其中缺鐵性貧血、自身免疫性溶血性貧血、慢性病性貧血最常見[15]。SLE患者發(fā)生缺鐵性貧血時，紅細(xì)胞內(nèi)鐵不足可致紅細(xì)胞成熟度不一；自身免疫溶血性貧血時，多種自身抗體會損傷紅細(xì)胞，并且吸附在紅細(xì)胞表面的自身抗體會增加紅細(xì)胞的體積；慢性病貧血時，慢性炎癥引發(fā)的單核細(xì)胞吞噬系統(tǒng)會阻礙鐵在腸道的吸收，導(dǎo)致鐵利用障礙，進(jìn)一步影響了正常紅細(xì)胞的生成和成熟，均可使RDW升高[16]。1.2 RDW與SLE合并肺動脈高壓 肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PH）是SLE的罕見并發(fā)癥，它會影響SLE患者的生存率，可作為預(yù)測SLE患者生存的獨立因素[17-18]。Zou等[7]提出，合并PH的SLE患者RDW水平高于無PH患者，且RDW低的SLE患者預(yù)后較好。SLE合并PH主要歸因于免疫介導(dǎo)的肺血管炎，炎癥常貫穿血管壁全層，且多以血管為病變中心，常伴內(nèi)膜增生和血管周圍纖維化，患者體內(nèi)的狼瘡樣抗凝物質(zhì)及多種抗體等免疫因素可致血管內(nèi)免疫復(fù)合物沉積，進(jìn)一步使血管阻力增加[19]。這種肺血管阻力的增加，使血流不暢，可能導(dǎo)致紅細(xì)胞發(fā)生疊連或聚集，進(jìn)一步使紅細(xì)胞體積的異質(zhì)性增加，因此，合并PH的患者RDW值更高，但具體機(jī)制需進(jìn)一步研究[20]。

2 RDW與RA

RA是以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥為主的自身免疫性疾病，可引起關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)畸形，最終出現(xiàn)不同程度的殘疾[21]。李云春等[22]將所研究的RA患者分為高活動組、低活動組后，分別同對照組比較RDW值，發(fā)現(xiàn)RDW值隨著RA疾病活動度的升高逐漸升高。因此，提示RDW可能作為RA病情活動度的評價指標(biāo)。

RA是一種慢性自身免疫性疾病，常伴有貧血，而貧血會增加RDW。Tecer等[23]分析了非貧血RA患者，發(fā)現(xiàn)他們的RDW明顯高于對照組，表明RA患者RDW值的升高不僅局限于合并貧血的患者；同時，Tecer等還發(fā)現(xiàn)，RA患者的RDW與ESR、CRP等炎癥指標(biāo)亦具有相關(guān)性。因此，RA患者RDW升高可能與炎癥有關(guān)。某些炎性因子如TNF-α，可通過抑制血紅蛋白和紅細(xì)胞生成素（EPO）的基因表達(dá)，從而阻礙正常紅細(xì)胞的成熟和分化，更多異常的紅細(xì)胞被釋放至外周血中，導(dǎo)致RDW值升高[24]。

2.1 RDW與RA骨侵蝕 骨質(zhì)侵蝕是RA早期的重要征象。Yunchun等[25]發(fā)現(xiàn)，所研究的RA患者中骨侵蝕發(fā)生率較高，隨著RA疾病的進(jìn)展，骨侵蝕發(fā)生率逐漸增加，并且骨侵蝕組患者較未侵蝕組具有更高的RDW，因此，提示RDW可能伴隨著骨侵蝕升高。骨侵蝕的主要誘因是滑膜炎，促炎細(xì)胞因子和自身抗體均可刺激骨吸收和破骨細(xì)胞的分化，從而導(dǎo)致骨的形成不足[26]。RDW的升高機(jī)制可能與骨侵蝕的這些誘因有關(guān)，但具體的原因尚不清楚。如果后期的研究能證明RDW確實伴隨著骨侵蝕升高，則它將成為RA患者發(fā)生骨侵蝕的另一項有價值的輔助診斷指標(biāo)。

2.2 RDW與RA患者合并心血管疾病 心血管疾病（CV）是RA患者的主要死因之一，在過去的十年中，關(guān)于RDW與RA合并CV的研究逐漸增多。Rodríguez-Carrio等[27]在分析了RDW預(yù)測RA患者發(fā)生CV事件的風(fēng)險比時發(fā)現(xiàn)，即使排除了潛在混雜因素的影響后，RDW仍然是RA患者發(fā)生CV的獨立預(yù)測因子，但具體機(jī)制未做進(jìn)一步闡明。

已有研究表明，自RA發(fā)病開始動脈粥樣硬化就加速形成，并且RA持續(xù)的時間越長，動脈粥樣硬化就越嚴(yán)重，增加了RA患者患CV的風(fēng)險[28]。動脈粥樣硬化與炎癥和內(nèi)皮功能障礙有關(guān)，而內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPC）能產(chǎn)生各種血管生成因子來更換損傷或死亡的內(nèi)皮細(xì)胞，從而完成血管生成和血管修復(fù)[29]。這種血管重塑機(jī)制在RA早期階段不活躍，在病程較長的患者中，EPC長期暴露于多種危險因素使正常的EPC逐漸被消耗，并且骨髓來源的EPC逐漸被不成熟的EPC替代，從而導(dǎo)致內(nèi)皮修復(fù)能力下降，進(jìn)而加速了動脈粥樣硬化的過程[30]。Rodríguez-Carrio等[31]分析RDW與EPC的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，RA患者RDW與EPC呈負(fù)相關(guān)，并且RDW與EPC的耗盡高度相關(guān)，認(rèn)為RDW可作為RA時EPC消耗的獨立預(yù)測因子。如果RDW能真實可靠地反映EPC的消耗情況，則它在預(yù)測RA患者發(fā)生CV方面具有重要的參考價值。

2.3 RDW與RA合并心肌梗死 一項大型數(shù)據(jù)研究表明，高值RDW組的RA患者發(fā)生心肌梗死（MI）的比例明顯高于低值組，并且RDW升高的患者更易發(fā)生MI[32]。Zhou等[33]研究發(fā)現(xiàn)，合并MI的RA患者具有較高水平的炎癥指標(biāo)，如ESR、CRP等，而RDW與這些炎癥指標(biāo)具有相關(guān)性。RA患者可產(chǎn)生多種炎性因子，合并MI時炎性因子進(jìn)一步增加，它們與紅細(xì)胞表面特異性受體結(jié)合，導(dǎo)致紅細(xì)胞體積增加，從而升高RDW。持續(xù)慢性的炎癥會導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素分泌減少，進(jìn)而影響鐵的吸收，紅細(xì)胞生成障礙，加劇冠狀動脈缺血缺氧，從而促使MI的發(fā)生[34]。若RDW能作為RA患者發(fā)生MI的預(yù)測指標(biāo)，則其對RA合并MI患者的早發(fā)現(xiàn)、早治療將具有重要意義。

3 RDW與其它自身免疫性疾病

RDW在自身免疫性疾病中的研究不僅局限于SLE和RA兩種疾病。Kim等[35]首次報道了RDW水平升高與系統(tǒng)性血管炎顯著相關(guān)，提出RDW值可作為皮膚血管炎患者進(jìn)一步發(fā)生系統(tǒng)性血管炎的預(yù)測指標(biāo)之一。Farkas等[36]的研究表明，RDW與系統(tǒng)性硬化的病情有關(guān)，并指出RDW增加可反映系統(tǒng)性硬化患者炎癥反應(yīng)和血管受累程度。此外，Peng等[37]發(fā)現(xiàn)，RDW也可用于反映強(qiáng)直性脊柱炎的疾病活動度，同時還可作為該病藥物治療效果的一種敏感指標(biāo)。但這些研究結(jié)果均需進(jìn)一步的研究論證。

4 展望

綜上所述，目前，RDW與SLE、RA等自身免疫性疾病關(guān)系的研究還處于初步探討階段，具體作用機(jī)制尚不清楚，RDW是疾病的誘因還是疾病的效應(yīng)也無定論，但RDW的臨床應(yīng)用價值絕不僅限于貧血的鑒別診斷。RDW具有易檢測、檢測成本低等優(yōu)點，若能確定RDW水平的變化對于自身免疫性疾病的早期診斷有一定的預(yù)測價值，其作為自身免疫性疾病的篩檢指標(biāo)將具有良好的應(yīng)用前景。