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        食管癌根治術(shù)后并發(fā)胃竇癌外科新術(shù)式探討

        2018-03-20 11:41:00朱小康趙海龍陳夢雅李英平那光瑋
        衛(wèi)生職業(yè)教育 2018年5期
        關(guān)鍵詞:大部胃竇網(wǎng)膜

        李 斌 ,朱小康 ,趙海龍 ,陳夢雅 ,李英平 ,那光瑋

        (1.甘肅省腫瘤醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050;2.甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050)

        臨床上,上消化道多原發(fā)腫瘤并不少見,文獻報道,良性病變或惡性腫瘤行胃大部切除術(shù)后異時食管癌、賁門癌的發(fā)病率為0.86%~0.98%[1,2]。綜合國內(nèi)外對異時性多原發(fā)癌(metachronous carcinoma,MC)臨床診斷的報道獲知,上消化道MC的臨床診斷率有逐年升高趨勢[3],國內(nèi)為0.35%~3.00%[4],提示異時性多原發(fā)癌的診療已成為一個必須面對的問題[5]。

        食管癌根治術(shù)后隨訪期間發(fā)生異時胃竇癌較常見,患者由于之前進行食管鱗癌根治術(shù)時,胃左血管與胃網(wǎng)膜左血管(含胃短、胃底血管)被切斷,胃的血供一般依靠胃網(wǎng)膜右血管、胃右血管提供,甚至僅靠胃網(wǎng)膜右血管提供,這就為之后胃竇癌的外科治療增加了難度。我們采用根治性胃遠端大部切除術(shù)后上消化道重建方式:空腸—近端殘胃吻合術(shù)。術(shù)中通過保留胃網(wǎng)膜右血管,使殘胃、空腸—近端殘胃吻合口獲得充足的血供,避免常規(guī)全胃切除及結(jié)腸代食管術(shù),減少外科操作步驟、減輕創(chuàng)傷程度,在上消化道重建方面找到了一種新的外科操作方法。現(xiàn)報告如下。1資料與方法

        1.1 資料

        采用回顧性研究方法,選擇2006年3月至2017年6月食管鱗癌根治術(shù)后復查期間經(jīng)病理檢查確診的異時胃竇癌患者12例,男性10例,女性2例,年齡52~78歲,其中胸上段食管癌術(shù)后1例,胸中、下段食管癌術(shù)后11例。12例均因食管鱗癌接受根治性食管癌切除、胃代食管、胃—食管吻合術(shù),術(shù)中將胃左血管、胃網(wǎng)膜左血管、胃底血管游離切斷,保留或離斷胃右血管,常規(guī)保留胃網(wǎng)膜右血管。入組病例術(shù)前、術(shù)后病理檢查證實為胃竇腺癌。

        1.2 分組

        根據(jù)食管癌術(shù)后異時胃竇癌外科術(shù)式不同,將進行常規(guī)全胃切除的5例患者設(shè)為切斷胃網(wǎng)膜右血管組(傳統(tǒng)術(shù)式組);將保留胃網(wǎng)膜右血管主干及其第4分支以下血管,進行根治性胃遠端大部切除術(shù),避免全胃切除的7例患者設(shè)為保留胃網(wǎng)膜右血管組(新術(shù)式組)。兩組病例基線資料詳見表1。

        表1 兩組患者基線資料比較

        1.3 新術(shù)式組手術(shù)方式

        經(jīng)上腹正中切口行根治性胃遠端大部切除術(shù),消化道重建方式為空腸—近端殘胃吻合。術(shù)中探查無肝臟或盆腔遠處轉(zhuǎn)移,冰凍病理檢查提示:脈管內(nèi)(主要是指胃網(wǎng)膜右血管主干與胃體間血管)均無腫瘤侵襲或脈管內(nèi)癌栓;重點探查胃竇下與胃網(wǎng)膜右血管主干及其第1~3分支之間間隙,即“胃竇下三角”,如未受腫瘤侵襲或無粘連,可保留胃網(wǎng)膜右血管主干,將其往胃大彎走行的第1~3分支游離切斷,游離、松解胃竇與胃網(wǎng)膜右血管主干,使之骨骼化,清掃手術(shù)區(qū)域內(nèi)的脂肪、淋巴結(jié)組織。保留胃網(wǎng)膜右血管主干及其第4分支以下血管,避免全胃切除,使殘胃、空腸—近端殘胃吻合口獲得充足的血供。本組采用殘胃—空腸Roux-y吻合(結(jié)腸后)2例,采用殘胃—空腸端側(cè)吻合(結(jié)腸前)+Braun氏吻合5例。

        2 結(jié)果

        新術(shù)式組7例患者恢復較好,無胃壁穿孔、吻合口瘺以及嚴重上消化道功能紊亂(胃癱、腹瀉等),無手術(shù)死亡,術(shù)后兩周平均進食量268.3克/日,術(shù)后兩周Karnofsky評分均達80分以上。傳統(tǒng)術(shù)式組吻合口瘺、死亡1例,其余4例患者均出現(xiàn)不同程度的消化功能紊亂表現(xiàn),生活質(zhì)量較差,術(shù)后兩周平均進食量176.6克/日,術(shù)后兩周Karnofsky評分均未達到80分以上(見表2)。

        表2 兩組患者各項數(shù)據(jù)比較

        3 討論

        3.1 單純胃竇癌或食管癌臨床根治性外科操作特點

        胃竇癌根治術(shù)的常規(guī)標準術(shù)式是胃遠端大部切除及系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù),以D2根治術(shù)為最佳外科選擇,其手術(shù)操作一般需游離切斷胃網(wǎng)膜右血管至其根部,胃右血管亦需一并游離切斷,并將血管周圍脂肪、淋巴組織清掃干凈,殘胃血供多依靠胃網(wǎng)膜左血管第1~3分支及胃底、胃短血管或胃左血管上行支[6~9]。食管癌根治性切除術(shù),一般采用胃代食管術(shù)重建上消化道,為預防吻合口瘺,在保證充足血供的前提下,必須保證胃食管吻合口低張力[10~12]。因此,需要常規(guī)游離切斷胃左血管、胃網(wǎng)膜左血管及胃底或胃短血管,必要時甚至需要游離切斷胃右血管,僅保留胃網(wǎng)膜右血管(俗稱“命根子”),以此為胃及胃—食管吻合口提供血供,同時使胃充分松解游離[13,14](見圖1)。也就是說,食管癌根治性切除術(shù)后胃的血供通常只能依靠胃網(wǎng)膜右血管,而標準胃竇癌根治性手術(shù)首先要切斷胃網(wǎng)膜右血管[15]。5例傳統(tǒng)組患者采用全胃切除、空腸或結(jié)腸代胃、代食管重建上消化道,外科創(chuàng)傷較大,吻合口多,操作繁瑣,平均手術(shù)時間283.6分鐘(見表2),組織、器官破壞范圍廣,消化功能影響大,并發(fā)癥較多。當然,這也是不得已的選擇:食管癌根治術(shù)后再行胃竇癌根治術(shù),在胃近端血管已被切斷的情況下,必須切斷胃網(wǎng)膜右血管,這樣一來,便沒有可為胃提供血供的血管,只能選擇全胃切除術(shù)[16]以及空腸或結(jié)腸代胃術(shù)(見圖2)。

        圖1 食管癌根治術(shù)后

        圖2 食管癌根治術(shù)后早期胃竇癌

        3.2 異時性原發(fā)癌對臨床外科的挑戰(zhàn)

        隨著食管癌根治術(shù)后患者生存期的延長、病例的累積和術(shù)后復查的規(guī)范化,通過常規(guī)胃鏡檢查可及時發(fā)現(xiàn)異時性多原發(fā)癌。新術(shù)式組保留胃網(wǎng)膜右血管主干及其第4分支以下血管,行胃遠端大部切除術(shù),使近端殘胃、空腸—近端殘胃吻合口獲得充足的血供,避免全胃切除,解決了上述問題,在食管癌根治術(shù)后早期胃竇癌根治性切除重建消化道方面,找到了一種新的外科操作方式(見圖3~5)?;颊咝g(shù)后恢復較好,無吻合口瘺,無嚴重消化功能紊亂,無手術(shù)死亡,臨床效果較好。適用范圍:(1)早期胃竇癌患者;(2)“胃竇下三角”未受腫瘤侵襲者,能保留胃網(wǎng)膜右血管主干及其第4分支以下血管,且符合胃竇癌D2根治術(shù)要求;(3)近端殘胃血供和回流良好(術(shù)中夾閉胃網(wǎng)膜右血管第1~3分支,近端殘胃顏色與血管搏動正常)。對于保留胃網(wǎng)膜右血管主干及其第4分支以下血管,而胃壁顏色發(fā)黑(殘胃血供差)者,仍需選擇全胃切除。

        圖3 保留胃網(wǎng)膜右血管主干

        圖4 移除手術(shù)標本

        圖5 吻合術(shù)后

        3.3 回顧

        因胃、十二指腸良性病變或腫瘤而行胃大部切除術(shù)后發(fā)生的食管癌、賁門癌稱為胃大部切除術(shù)后食管癌、賁門癌,其發(fā)病率為0.86%~0.98%[2,17]。文獻報道,對于該類疾病通常采用結(jié)腸/空腸移植食管重建術(shù)、食管空腸Roux-y吻合術(shù)[18]、空腸間置代食管術(shù)[19]等,這些術(shù)式也是胃大部切除術(shù)后食管癌、賁門癌主要的消化道重建方式。既往行胃遠端大部切除的病例,因胃網(wǎng)膜右、胃右血管被切斷,殘胃需要胃左或胃網(wǎng)膜左、胃底血管提供血供,故導致殘胃位置下移,此時進行的食管癌根治性手術(shù),一種以聯(lián)合殘全胃切除為主,另一種以保留殘胃、將結(jié)腸置于胃食管間為主;而后者,已經(jīng)臨床驗證,筆者也曾進行過結(jié)腸代食管胸腔內(nèi)吻合[20]的研究。胃近端大部切除術(shù)后發(fā)生食管癌者,由于胃近端血管已被切斷,殘胃依靠胃網(wǎng)膜右血管或胃右血管提供血供,此時,殘胃體積較小,故保留胃網(wǎng)膜右血管。

        3.4 啟示

        上述分析提示我們思考對于單純早期胃竇癌患者行根治術(shù)或因胃、十二指腸良性病變行胃遠端大部切除時,是否應(yīng)保留胃網(wǎng)膜右血管。如保留胃網(wǎng)膜右血管則能更好地為殘胃提供血供,也為未來實施新的治療方式提供一個選擇。該操作成功的先決條件是“胃竇下三角”的存在,因其組織結(jié)構(gòu)疏松,為保留胃網(wǎng)膜右血管創(chuàng)造了解剖條件,而胃右血管卻因緊貼胃竇上緣,為胃右血管的外科保留提供條件。

        3.5 總結(jié)

        食管癌根治術(shù)后發(fā)生胃竇癌一般需要行全胃切除術(shù),這是因為無法保留胃網(wǎng)膜右血管而其他胃血管已被切斷的緣故。但是,當食管癌根治術(shù)后發(fā)生早期胃竇癌時,情況卻有了變化,我們通過保留胃網(wǎng)膜右血管及其第4分支以下血管,為殘胃及空腸—近端殘胃吻合口提供血供,能夠避免全胃切除,一定程度地保護了上消化道的解剖、生理功能,降低了手術(shù)復雜程度,減少了并發(fā)癥,值得臨床推廣。

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