李 斌 ，朱小康 ，趙海龍 ，陳夢雅 ，李英平 ，那光瑋

（1.甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

臨床上，上消化道多原發(fā)腫瘤并不少見，文獻報道，良性病變或惡性腫瘤行胃大部切除術(shù)后異時食管癌、賁門癌的發(fā)病率為0.86%～0.98%[1，2]。綜合國內(nèi)外對異時性多原發(fā)癌（metachronous carcinoma，MC）臨床診斷的報道獲知，上消化道MC的臨床診斷率有逐年升高趨勢[3]，國內(nèi)為0.35%～3.00%[4]，提示異時性多原發(fā)癌的診療已成為一個必須面對的問題[5]。

食管癌根治術(shù)后隨訪期間發(fā)生異時胃竇癌較常見，患者由于之前進行食管鱗癌根治術(shù)時，胃左血管與胃網(wǎng)膜左血管（含胃短、胃底血管）被切斷，胃的血供一般依靠胃網(wǎng)膜右血管、胃右血管提供，甚至僅靠胃網(wǎng)膜右血管提供，這就為之后胃竇癌的外科治療增加了難度。我們采用根治性胃遠端大部切除術(shù)后上消化道重建方式：空腸—近端殘胃吻合術(shù)。術(shù)中通過保留胃網(wǎng)膜右血管，使殘胃、空腸—近端殘胃吻合口獲得充足的血供，避免常規(guī)全胃切除及結(jié)腸代食管術(shù)，減少外科操作步驟、減輕創(chuàng)傷程度，在上消化道重建方面找到了一種新的外科操作方法。現(xiàn)報告如下。1資料與方法

1.1 資料

采用回顧性研究方法，選擇2006年3月至2017年6月食管鱗癌根治術(shù)后復查期間經(jīng)病理檢查確診的異時胃竇癌患者12例，男性10例，女性2例，年齡52～78歲，其中胸上段食管癌術(shù)后1例，胸中、下段食管癌術(shù)后11例。12例均因食管鱗癌接受根治性食管癌切除、胃代食管、胃—食管吻合術(shù)，術(shù)中將胃左血管、胃網(wǎng)膜左血管、胃底血管游離切斷，保留或離斷胃右血管，常規(guī)保留胃網(wǎng)膜右血管。入組病例術(shù)前、術(shù)后病理檢查證實為胃竇腺癌。

1.2 分組

根據(jù)食管癌術(shù)后異時胃竇癌外科術(shù)式不同，將進行常規(guī)全胃切除的5例患者設(shè)為切斷胃網(wǎng)膜右血管組（傳統(tǒng)術(shù)式組）；將保留胃網(wǎng)膜右血管主干及其第4分支以下血管，進行根治性胃遠端大部切除術(shù)，避免全胃切除的7例患者設(shè)為保留胃網(wǎng)膜右血管組（新術(shù)式組）。兩組病例基線資料詳見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.3 新術(shù)式組手術(shù)方式

經(jīng)上腹正中切口行根治性胃遠端大部切除術(shù)，消化道重建方式為空腸—近端殘胃吻合。術(shù)中探查無肝臟或盆腔遠處轉(zhuǎn)移，冰凍病理檢查提示：脈管內(nèi)（主要是指胃網(wǎng)膜右血管主干與胃體間血管）均無腫瘤侵襲或脈管內(nèi)癌栓；重點探查胃竇下與胃網(wǎng)膜右血管主干及其第1～3分支之間間隙，即“胃竇下三角”，如未受腫瘤侵襲或無粘連，可保留胃網(wǎng)膜右血管主干，將其往胃大彎走行的第1～3分支游離切斷，游離、松解胃竇與胃網(wǎng)膜右血管主干，使之骨骼化，清掃手術(shù)區(qū)域內(nèi)的脂肪、淋巴結(jié)組織。保留胃網(wǎng)膜右血管主干及其第4分支以下血管，避免全胃切除，使殘胃、空腸—近端殘胃吻合口獲得充足的血供。本組采用殘胃—空腸Roux-y吻合（結(jié)腸后）2例，采用殘胃—空腸端側(cè)吻合（結(jié)腸前）+Braun氏吻合5例。

2 結(jié)果

新術(shù)式組7例患者恢復較好，無胃壁穿孔、吻合口瘺以及嚴重上消化道功能紊亂（胃癱、腹瀉等），無手術(shù)死亡，術(shù)后兩周平均進食量268.3克/日，術(shù)后兩周Karnofsky評分均達80分以上。傳統(tǒng)術(shù)式組吻合口瘺、死亡1例，其余4例患者均出現(xiàn)不同程度的消化功能紊亂表現(xiàn)，生活質(zhì)量較差，術(shù)后兩周平均進食量176.6克/日，術(shù)后兩周Karnofsky評分均未達到80分以上（見表2）。

表2 兩組患者各項數(shù)據(jù)比較

3 討論

3.1 單純胃竇癌或食管癌臨床根治性外科操作特點

胃竇癌根治術(shù)的常規(guī)標準術(shù)式是胃遠端大部切除及系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，以D2根治術(shù)為最佳外科選擇，其手術(shù)操作一般需游離切斷胃網(wǎng)膜右血管至其根部，胃右血管亦需一并游離切斷，并將血管周圍脂肪、淋巴組織清掃干凈，殘胃血供多依靠胃網(wǎng)膜左血管第1～3分支及胃底、胃短血管或胃左血管上行支[6～9]。食管癌根治性切除術(shù)，一般采用胃代食管術(shù)重建上消化道，為預防吻合口瘺，在保證充足血供的前提下，必須保證胃食管吻合口低張力[10～12]。因此，需要常規(guī)游離切斷胃左血管、胃網(wǎng)膜左血管及胃底或胃短血管，必要時甚至需要游離切斷胃右血管，僅保留胃網(wǎng)膜右血管（俗稱“命根子”），以此為胃及胃—食管吻合口提供血供，同時使胃充分松解游離[13，14]（見圖1）。也就是說，食管癌根治性切除術(shù)后胃的血供通常只能依靠胃網(wǎng)膜右血管，而標準胃竇癌根治性手術(shù)首先要切斷胃網(wǎng)膜右血管[15]。5例傳統(tǒng)組患者采用全胃切除、空腸或結(jié)腸代胃、代食管重建上消化道，外科創(chuàng)傷較大，吻合口多，操作繁瑣，平均手術(shù)時間283.6分鐘（見表2），組織、器官破壞范圍廣，消化功能影響大，并發(fā)癥較多。當然，這也是不得已的選擇：食管癌根治術(shù)后再行胃竇癌根治術(shù)，在胃近端血管已被切斷的情況下，必須切斷胃網(wǎng)膜右血管，這樣一來，便沒有可為胃提供血供的血管，只能選擇全胃切除術(shù)[16]以及空腸或結(jié)腸代胃術(shù)（見圖2）。

圖1 食管癌根治術(shù)后

圖2 食管癌根治術(shù)后早期胃竇癌

3.2 異時性原發(fā)癌對臨床外科的挑戰(zhàn)

隨著食管癌根治術(shù)后患者生存期的延長、病例的累積和術(shù)后復查的規(guī)范化，通過常規(guī)胃鏡檢查可及時發(fā)現(xiàn)異時性多原發(fā)癌。新術(shù)式組保留胃網(wǎng)膜右血管主干及其第4分支以下血管，行胃遠端大部切除術(shù)，使近端殘胃、空腸—近端殘胃吻合口獲得充足的血供，避免全胃切除，解決了上述問題，在食管癌根治術(shù)后早期胃竇癌根治性切除重建消化道方面，找到了一種新的外科操作方式（見圖3～5）?；颊咝g(shù)后恢復較好，無吻合口瘺，無嚴重消化功能紊亂，無手術(shù)死亡，臨床效果較好。適用范圍：（1）早期胃竇癌患者；（2）“胃竇下三角”未受腫瘤侵襲者，能保留胃網(wǎng)膜右血管主干及其第4分支以下血管，且符合胃竇癌D2根治術(shù)要求；（3）近端殘胃血供和回流良好（術(shù)中夾閉胃網(wǎng)膜右血管第1～3分支，近端殘胃顏色與血管搏動正常）。對于保留胃網(wǎng)膜右血管主干及其第4分支以下血管，而胃壁顏色發(fā)黑（殘胃血供差）者，仍需選擇全胃切除。

圖3 保留胃網(wǎng)膜右血管主干

圖4 移除手術(shù)標本

圖5 吻合術(shù)后

3.3 回顧

因胃、十二指腸良性病變或腫瘤而行胃大部切除術(shù)后發(fā)生的食管癌、賁門癌稱為胃大部切除術(shù)后食管癌、賁門癌，其發(fā)病率為0.86%～0.98%[2，17]。文獻報道，對于該類疾病通常采用結(jié)腸/空腸移植食管重建術(shù)、食管空腸Roux-y吻合術(shù)[18]、空腸間置代食管術(shù)[19]等，這些術(shù)式也是胃大部切除術(shù)后食管癌、賁門癌主要的消化道重建方式。既往行胃遠端大部切除的病例，因胃網(wǎng)膜右、胃右血管被切斷，殘胃需要胃左或胃網(wǎng)膜左、胃底血管提供血供，故導致殘胃位置下移，此時進行的食管癌根治性手術(shù)，一種以聯(lián)合殘全胃切除為主，另一種以保留殘胃、將結(jié)腸置于胃食管間為主；而后者，已經(jīng)臨床驗證，筆者也曾進行過結(jié)腸代食管胸腔內(nèi)吻合[20]的研究。胃近端大部切除術(shù)后發(fā)生食管癌者，由于胃近端血管已被切斷，殘胃依靠胃網(wǎng)膜右血管或胃右血管提供血供，此時，殘胃體積較小，故保留胃網(wǎng)膜右血管。

3.4 啟示

上述分析提示我們思考對于單純早期胃竇癌患者行根治術(shù)或因胃、十二指腸良性病變行胃遠端大部切除時，是否應(yīng)保留胃網(wǎng)膜右血管。如保留胃網(wǎng)膜右血管則能更好地為殘胃提供血供，也為未來實施新的治療方式提供一個選擇。該操作成功的先決條件是“胃竇下三角”的存在，因其組織結(jié)構(gòu)疏松，為保留胃網(wǎng)膜右血管創(chuàng)造了解剖條件，而胃右血管卻因緊貼胃竇上緣，為胃右血管的外科保留提供條件。

3.5 總結(jié)

食管癌根治術(shù)后發(fā)生胃竇癌一般需要行全胃切除術(shù)，這是因為無法保留胃網(wǎng)膜右血管而其他胃血管已被切斷的緣故。但是，當食管癌根治術(shù)后發(fā)生早期胃竇癌時，情況卻有了變化，我們通過保留胃網(wǎng)膜右血管及其第4分支以下血管，為殘胃及空腸—近端殘胃吻合口提供血供，能夠避免全胃切除，一定程度地保護了上消化道的解剖、生理功能，降低了手術(shù)復雜程度，減少了并發(fā)癥，值得臨床推廣。

[1]Nagasawa S，Onda M，Sasajima K，et al．Multiple primary malignant neoplasms in patients with esophageal cancer[J]．Dis Esophagus，2000，13（3）：226－230.

[2]楊林，張大為，張汝剛.胃大部切除術(shù)后食管癌的外科治療（一種新方法的嘗試）[J]．中華腫瘤雜志，1992，14（5）：371.

[3]Hori K，Okada H，Kawahara Y，et al．Lugol-voiding lesions are an important risk factor for a second primary squamous cell carcinoma in patients with esosphageal cancer or head and neck cancer[J]．Am J Gastroenterol，2011，106（5）：858－866.

[4]Hayat M J，Howlader N，Reichman M E，et al．Cancer statistics，trends，and multiple primary cancer analyses from the Surveillance，Epidemiology，and End Results（SEER）Program[J]．Oncologist，2007，12（1）：20－37．

[5]朱一苗，潘文勝.異時性多原發(fā)上消化道腫瘤[J]．實用腫瘤雜志，2014，29（5）：457-460.

[6]上西紀夫，后藤滿一，杉山政則，等.食管胃外科常規(guī)手術(shù)操作要領(lǐng)與技巧[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[7]Yoshikawa T.Is bursectomy necessary for patients with gastric cancer invading the serosa？[J].Hepatogastroenterol，2004（51）：1524-1526.

[8]Yamamura Y.Distribution of free cancer cells in the abdominal cavity suggests limitations of bursectomy as an essential component of radical surgery for gastric carcinoma[J].Gastric Cancer，2007（10）：24-28.

[9]笹子三津留，垣添忠生.胃癌根治術(shù)圖譜[M].韓方海，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[10]Wu Y K，Loucks H H.Surgical treatment of carcinoma of the esophagus[J].Chin Med J，1941（60）：1-33.

[11]邵令方，王其璋.新編食管外科學[M].石家莊：河北科學技術(shù)出版社，2002.

[12]邵令方，高宗人，許金良，等.食管癌和賁門癌的外科治療15 707例總結(jié)[A].中國首屆國際食管癌學術(shù)會議暨第七屆全國食管癌學術(shù)會議論文集[C].2005.

[13]邵令方，高宗人，衛(wèi)功銓.食管癌和賁門癌外科治療進展[J].中華胸心血管外科雜志，1994（10）：41.

[14]王學勤，韓興鵬.食管癌的外科治療[J].世界華人消化雜志，2000（9）：1023-1024.

[15]Loukas M.The clinical anatomy of the posterior gastric artery revisited[J].Surg Radiol Anat，2007（29）：361-365.

[16]劉震華，張國政.胃外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1989.

[17]吳心愿，張祥福，殷風峙，等.胃大部切除術(shù)后食管癌的外科治療[J].中華胃腸外科雜志，2001（4）：150-152.

[18]吳維繼.胃大部切除術(shù)后發(fā)生賁門癌和食管癌15例外科治療[J].中華胸心血管外科雜志，1985（1）：116.

[19]林永德，朱繼宇，蔡吉祥，等.胃大部切除術(shù)后食管癌7例外科治療[J].實用癌癥雜志，1996，11（3）：203.

[20]李斌，李英平，謝清軍，等.兩切口食管癌切除結(jié)腸代食管胸內(nèi)吻合術(shù)[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2007，25（20）：131-132.