陳瑞睿，靳 修，張彩云，張志剛

（蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

呼吸機相關肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是一種嚴重的院內感染，也是機械通氣患者常見的并發(fā)癥，發(fā)病率為6%～52%[1，2]。VAP導致患者機械通氣時間延長、臨床結局惡化，死亡率為14.0%～51.6%[3，4]。利用氣管插管開放氣道，咽部及下呼吸道屏障功能被破壞，口咽部寄植菌、氣囊上滯留物被誤吸；插管內黏附的大量細菌在吸痰時易被帶入下呼吸道引起肺部感染，胃內細菌的逆向定植等均可能是VAP的細菌來源，導致胃肺途徑的感染。此外，插管套囊也會刺激分泌池分泌，使套囊周圍的存積物被吸入[5]。因此，預防和治療ICU內VAP是亟待解決的問題，本研究嘗試通過間歇聲門下吸引技術降低VAP發(fā)病率。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 病例 選擇2013年3月至2015年3月蘭州大學第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科的機械通氣患者作為研究對象。納入標準：經口氣管插管或氣管切開患者，年齡≥18歲，插管時間超過48 h。排除標準：（1）有明確的細菌感染性疾病伴呼吸衰竭和口咽部、食管外傷或食管手術患者。（2）插管后48 h內發(fā)生肺炎或伴發(fā)其他感染性疾病患者；合并肺損傷；入院前已插管或再次插管的患者。（3）腫瘤晚期惡液質患者。（4）機械通氣不足48 h拔管、撤機、死亡或放棄治療者。共納入患者158例，其中，男96例，女62例，年齡最小的18歲，最大的82歲，平均年齡（50.9±18.1）歲。

1.1.2 VAP診斷標準[6]（1）發(fā)生肺炎的時間為機械通氣48 h后或撤機 48 h以內；（2）X線胸片可見持續(xù)24 h肺部浸潤陰影；（3）呼吸道有膿性分泌物；（4）伴有發(fā)熱，體溫＞38.5℃，白細胞計數(shù)≥10.0×109/L，中性粒細胞增多、核左移；（5）肺部聽診可聞及濕羅音；（6）多次痰細菌培養(yǎng)有菌落生長者；（7）機械通氣期間，出現(xiàn)不明原因的PaO2/FiO2下降＞30%者。

1.2 方法

1.2.1 治療及分組 采用隨機數(shù)字表法將158例患者分為實驗組（間歇聲門下吸引組）與對照組（常規(guī)護理組），其中實驗組80例，對照組78例。對照組采用高容量低壓氣管導管，經口置入，先行氣管內吸痰，再吸取鼻腔、口腔處滯留物。實驗組經口置入可吸引氣管導管（上海比悉科教儀器有限公司生產），氣管導管連接一次性痰液收集器，收集器的另一端連接壁掛式負壓吸引裝置；用60～80 mmHg恒定負壓每2 h吸引一次，每6 h測定一次氣囊壓力，使氣囊內壓力保持在25～30 cmH2O，保證氣囊呈充盈狀態(tài)。對氣囊上滯留物進行病原學檢查和藥物敏感試驗。比較兩組機械通氣過程中呼吸機相關肺炎發(fā)生率。

1.2.2 觀察指標 痰培養(yǎng)陽性例數(shù)，VAP例數(shù)，菌株種類，機械通氣時間及病死率。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，所有計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，不符合正態(tài)分布的資料采用非參數(shù)檢驗，以P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組一般情況

兩組患者的年齡、性別以及APACHEⅡ評分比較差異無顯著性（見表 1）。

2.2 兩組痰培養(yǎng)結果比較

實驗組痰培養(yǎng)陽性14例（17.5%），對照組34例（43.6%），對照組高于實驗組，差異有顯著性（P＜0.01）。對照組第6天有一例患者培養(yǎng)出兩種細菌。兩組第1～7天氣道內滯留物的痰培養(yǎng)結果見表2、圖1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

實驗組（n=80）對照組（n=78）χ2/t值P值組別年齡（歲）48.27±10.32 50.11±9.65 1.301 0.279性別（男/女）46/34 40/38 0.478 0.325 APACHEⅡ評分（分）17.45±4.58 18.15±4.89 0.887 0.363

表2 兩組痰培養(yǎng)陽性結果比較（n）

圖1 兩組氣道內細菌陽性率比較

2.3 VAP發(fā)生率

實驗組發(fā)生VAP 9例（11.3%），對照組為 27例（34.6%），對照組VAP發(fā)生率遠高于實驗組，具有顯著性差異（P＜0.01），見表3、圖2。

表3 兩組VAP發(fā)生情況比較（n=158）

圖2 兩組VAP發(fā)生率比較

2.4 痰培養(yǎng)菌株種類分布

分析痰培養(yǎng)結果發(fā)現(xiàn)，患者感染的細菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌。比較兩組感染率發(fā)現(xiàn)，間歇聲門下吸引可以降低肺部感染率（見表3）。

2.5 兩組機械通氣時間、病死率比較

采取間歇聲門下吸引可明顯縮短患者機械通氣時間，盡早脫離呼吸機，并且可降低病死率（見表4）。

3 討論

表4 兩組痰培養(yǎng)結果比較[n（%）]

圖3 兩組痰培養(yǎng)結果比較

表5 兩組機械通氣時間、病死率比較

VAP是ICU最常見的院內獲得性肺炎，文獻報道的發(fā)病率差異較大（9%～70%），病死率高達20%～70%。隨著對VAP發(fā)生機制研究的深入，我們認識到其主要致病原因為口咽部定植菌的誤吸及消化道滯留物返流[7]。機械通氣患者，由于人工氣道的建立，導致上呼吸道功能基本喪失，嚴重降低了氣道自凈能力，且免疫屏障被破壞。最常見的人工氣道是經口氣管插管，它使口咽部人工清潔難度增加，而氣管插管對口咽部的刺激也使局部分泌物增加，同時氣管插管對口咽部的刺激易引起胃內容物返流，導致誤吸。胃管或營養(yǎng)管的留置減弱了賁門括約肌的收縮功能，增加了胃內容物返流幾率，這些消化道返流物及口咽喉部滯留物含有大量細菌，經導管氣囊與氣管壁間的間隙進入下呼吸道，導致VAP。

有文獻報道，VAP患者聲門下滯留物細菌培養(yǎng)結果與下呼吸道病原菌符合率為61.1%，提示下呼吸道滯留物中的致病菌與氣囊上滯留物中的細菌有很大的相關性[8]。可吸引式氣管導管氣囊上方有一引流孔，通過連接負壓裝置將氣囊上的滯留物吸引出來，可縮短滯留物滯留時間，從而減少細菌數(shù)量、縮短細菌滯留時間，避免氣囊壓力低于最小封閉壓、氣囊與氣管壁之間出現(xiàn)相對位移時氣囊上滯留物進入下呼吸道，減少肺部感染的發(fā)生[9]。

本研究顯示，實驗組痰培養(yǎng)陽性率為17.5%，對照組為43.6%，對照組高于實驗組（P＜0.01）；機械通氣一周后實驗組共發(fā)生VAP 9例（11.3%），對照組為27例（34.6%），對照組多于實驗組（P＜0.01）。利用可沖洗式氣管插管持續(xù)對聲門下吸引、沖洗可以有效預防、減少VAP的發(fā)生，與王昌明等的研究結果相符[10]，而定負壓式吸引避免了高負壓對氣囊上方黏膜的損傷，不良反應少，值得臨床推廣。

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