杜柏榮，蔡瑞君

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

ABC分析法又稱帕累托分析法，是根據(jù)事物的主要特征進行分類、排隊，分清重點和一般的一種分析方法[1]，可用于分析一年或更短時間內(nèi)的藥品消耗量，優(yōu)點是可找出消耗金額最多的藥品，缺點是不能比較藥物治療效果。重癥醫(yī)學(xué)科收治的患者病情復(fù)雜且嚴重、死亡率較高，使用藥物級別高、價格高，因此必須提升用藥合理性，促進患者康復(fù)，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。筆者采用ABC分析法對2015—2016年酒泉市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科藥品使用情況進行統(tǒng)計，分析重癥醫(yī)學(xué)科用藥特點，為重癥患者合理、安全用藥提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）調(diào)取2015年1月至2016年12月重癥醫(yī)學(xué)科藥品消耗相關(guān)數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量及金額等。

1.2 方法

采用Excel軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，利用ABC分析法對藥品進行分類，參照《新編藥物學(xué)》[2]對2015—2016年藥品銷售金額進行排序，通用名相同、劑型相同、規(guī)格不同的藥品合并為一個品種統(tǒng)計，計算每個藥品銷售金額占總金額的比例。根據(jù)累積金額將藥品分類：A類為藥品累積金額百分比占藥品總金額70%～80%的品種，占品種10%～20%；B類為藥品累積金額百分比占藥品總金額81%～90%的品種，占品種10%～20%；C類為藥品累積金額百分比占藥品總金額91%～100%的品種，占品種60%～80%[3]。分析A類藥品的使用情況，將A類藥品按藥理學(xué)分類、金額等進行分析。

2 結(jié)果

我院2015—2016年重癥醫(yī)學(xué)科所用藥品金額和品種統(tǒng)計結(jié)果顯示，2015年所用藥品242種，用藥金額4 852 070.86元；2016年所用藥品248種，用藥金額4 736 752.23元，具體分析如下。

2.1 我院重癥醫(yī)學(xué)科用藥ABC分析

從藥品品種來看，2016年較2015年少了7種；從藥品總金額來看，2016年較2015年減少了2.38%，具體見表1。

表1 2015—2016年重癥醫(yī)學(xué)科藥品消耗ABC分析

分析結(jié)果顯示，A類藥物品種雖少，但占藥品總金額的比例卻較大，這與重癥醫(yī)學(xué)科患者的特點有關(guān)。我院為三級甲等醫(yī)院，重癥醫(yī)學(xué)科患者病情多復(fù)雜、危重，如多發(fā)傷、急性重癥胰腺炎、多臟器衰竭、感染性休克、肺栓塞、中毒等，為保證治療效果所用藥品級別均較高、價格也較高，故A類藥品金額占比較大。ABC分析以藥品金額為依據(jù)進行劃分，所以易受價格因素的影響。A類藥品金額所占比重較大，故部分單價較高但使用數(shù)量少的藥品可能會被列入，與臨床實際用藥情況存在偏差，需從用藥合理性及藥物經(jīng)濟學(xué)角度進一步分析。

2.2 A類藥品的藥物學(xué)分類

我院重癥醫(yī)學(xué)科使用的A類藥品分為以下幾種：抗菌藥物、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及消化系統(tǒng)藥物等（見表2）。

由表2可知，2015—2016年，我院重癥醫(yī)學(xué)科所用A類藥品中抗菌藥物的品種數(shù)及金額均居第一，其次為腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物。重癥患者病情復(fù)雜，多存在外傷、感染、休克、昏迷等情況，呼吸機輔助治療及創(chuàng)傷性操作都會增加院內(nèi)感染幾率，故抗感染成為治療的首要措施，因此預(yù)防及治療性抗菌藥物的使用頻率顯著升高。此外，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及營養(yǎng)支持也是重癥醫(yī)學(xué)科重要的治療手段。表2中的其他類藥物包括烏司他丁、血必凈等，是臨床治療感染性休克及膿毒血癥的常用藥物。

表2 2015—2016年我院重癥醫(yī)學(xué)科A類藥品使用情況

2.3 抗菌藥物使用情況（見表3、4）

表3 2015年我院重癥醫(yī)學(xué)科抗菌藥物使用情況

表4 2016年我院重癥醫(yī)學(xué)科抗菌藥物使用情況

表3、4數(shù)據(jù)顯示，2015—2016年我院重癥醫(yī)學(xué)科所用抗菌藥物均為注射劑，主要為碳青霉烯類、酶抑制劑類等廣譜抗菌藥物，其中進口類藥物所占比重較大。為及時控制感染、提高治療效果，臨床上通常會經(jīng)驗性選用廣譜抗菌藥物，部分患者因病情所需甚至還聯(lián)合使用多種抗菌藥物，故上述藥物成為重癥醫(yī)學(xué)科的一線用藥[3]。重癥醫(yī)學(xué)科部分患者為全麻術(shù)后復(fù)蘇者，涉及圍手術(shù)期預(yù)防用藥，故第一代頭孢菌素（注射用頭孢硫脒、注射用五水頭孢唑林鈉）使用率及使用金額變化不大。拉氧頭孢為抗菌性能與第三代頭孢菌素相近且對厭氧菌有較好活性的廣譜抗生素，能廣泛分布于腹水、胸水、膽汁、腦脊液中，對復(fù)雜感染有較好效果，故使用率較高，但因超廣譜β內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生致耐藥性升高，故使用數(shù)量逐步減少。頭孢他啶因?qū)︺~綠假單胞菌有較高活性，故在臨床中被廣泛使用。重癥醫(yī)學(xué)科部分患者常需加大抗菌藥物使用量，可能出現(xiàn)超說明書用藥情況，這也是抗菌藥物使用率升高的一個原因。

3 討論

ABC分析中，A因素為關(guān)鍵因素，B因素為次關(guān)鍵因素，C因素為次要因素，通過這種分析能較清晰地看出藥物使用情況。我們通過統(tǒng)計重癥醫(yī)學(xué)科用藥情況，分析其用藥合理性，從而加強相關(guān)藥事管理工作。重癥醫(yī)學(xué)科患者使用藥物種類多，且可能存在器官功能不全及內(nèi)環(huán)境紊亂的情況，使得藥物治療安全性的影響因素增加，往往會加重病情，導(dǎo)致不良后果[3]，故需加強重癥醫(yī)學(xué)科用藥管理。我院相關(guān)規(guī)定要求，重癥醫(yī)學(xué)科藥品使用比例（藥占比）不得＞38.50%，且將藥占比高作為判定醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為的指標(biāo)之一，對藥占比較高的科室和醫(yī)生進行專項檢查及通報批評，因此我院重癥醫(yī)學(xué)科用藥整體較規(guī)范。

3.1 經(jīng)濟學(xué)分析

重癥醫(yī)學(xué)科患者病情復(fù)雜、部分藥物在體內(nèi)的分布代謝發(fā)生改變，故利用藥物經(jīng)濟學(xué)理論評價時要考慮實際情況。理論上，除生物利用度差的抗菌藥物外，一般能口服的不肌注，能肌注的不靜脈給藥，這樣不但能降低抗菌藥物不良反應(yīng)和毒副作用，還能減少治療費用（同類抗菌藥物注射劑較口服劑價格高）[4]。為優(yōu)化治療方案，治療多采用廣譜、殺菌的抗菌藥物，如亞胺培南西司他丁、美羅培南、頭孢哌酮鈉舒巴坦、哌拉西林鈉他唑巴坦、萬古霉素等[5]?？咕幬镏委熜Ч苯佑绊懼匕Y醫(yī)學(xué)科患者死亡率，故為取得較好的治療效果，抗菌藥物的使用時間一般較長，這也會導(dǎo)致該藥物在A類藥品中占據(jù)首位。

3.2 細菌耐藥及藥物選擇

抗菌藥物的大量使用、患者自身免疫力低下、多藥耐藥菌的產(chǎn)生和經(jīng)常接受有創(chuàng)性檢查等原因，使重癥醫(yī)學(xué)科成為院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)[6]。鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是我院院內(nèi)感染的常見病原菌，故近年來碳青霉素類藥物及酶抑制劑類藥物的使用增多。近年來，廣譜抗菌藥物的使用頻率增加，細菌被誘導(dǎo)產(chǎn)生各種變異的β-內(nèi)酰胺酶，如超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、金屬β-內(nèi)酰胺酶、頭孢菌素酶（Ampc）等，提升了細菌對第三代及第四代頭孢菌素、頭霉素類抗菌藥物的耐受性，其耐藥基因是由質(zhì)粒介導(dǎo)的[7]。細菌攜帶的耐藥基因可以傳遞給子代菌株，也可傳遞給其他細菌，導(dǎo)致耐藥基因擴散，這也是導(dǎo)致院內(nèi)感染革蘭氏陰性菌耐藥性增強的主要原因。碳青霉素是治療耐藥革蘭氏陰性菌感染的最后一道防線，但碳青霉素酶的出現(xiàn)給臨床帶來了嚴峻的挑戰(zhàn)[8]。我院碳青霉素類耐藥腸桿菌（CRE）及耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌檢出率逐年升高，在沒有替加環(huán)素及多黏菌素制劑的情況下，多選擇碳青霉素類藥物及酶抑制劑類藥物治療，故亞胺培南西司他丁及頭孢哌酮鈉舒巴坦的使用量及金額始終排名前三。拉氧頭孢對ESBLs作用穩(wěn)定，體外試驗表明其對產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌高度敏感[9]，但臨床療效不如碳青霉烯類及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（頭孢哌酮鈉舒巴坦和哌拉西林鈉他唑巴坦），目前主要用于產(chǎn)ESBLs菌株導(dǎo)致的輕度感染或降階梯治療，對重癥感染患者以目標(biāo)性治療為主，經(jīng)驗性選用拉氧頭孢治療的病例較少，使用量逐步減少。我院第一代頭孢菌素的使用量偏高，調(diào)查后發(fā)現(xiàn)存在過度使用情況，提醒我們需加強抗菌藥物管理，規(guī)范用藥，減少經(jīng)驗性用藥，縮短療程，對抗菌藥物治療效果較好的患者建議采用降階梯治療或及時停藥，避免過度使用[10]。

3.3 超說明書用藥

醫(yī)學(xué)是實踐科學(xué)，藥品適應(yīng)證和用法用量的更新總是滯后于醫(yī)學(xué)的發(fā)展，超說明書用藥現(xiàn)象正是醫(yī)學(xué)實踐與說明書更新滯后之間的矛盾。重癥患者因病情復(fù)雜多變，故超說明書適應(yīng)證及劑量用藥情況較為常見，如針對耐藥鮑曼不動桿菌感染，一般感染的常用劑量不超過4 g/d，但對MDRAB、XDRAB、PDRAB感染國外推薦可增加至6 g/d甚至8 g/d（分3～4次給藥）[11，12]。我院無注射用舒巴坦鈉制劑，為了治療耐碳青霉素類鮑曼不動桿菌感染需要加大舒巴坦使用量，導(dǎo)致超說明書用藥。雖然針對鮑曼不動桿菌感染加大舒巴坦能提高治療效果，但仍需要更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來規(guī)范其超說明書用藥的劑量。

綜上所述，運用ABC分析法對我院重癥醫(yī)學(xué)科用藥情況進行分析，發(fā)現(xiàn)具有以下特點：我院重癥醫(yī)學(xué)科用藥結(jié)構(gòu)基本合理，A類藥品使用種類不多但金額最大，需要加強監(jiān)管；A類藥品中占比最大的抗菌藥物的使用存在不合理現(xiàn)象，需及時調(diào)整，保證合理、安全用藥。

[1]文加勇，張萬智，李蔚．應(yīng)用ABC分析法調(diào)查我院2009年藥物使用情況[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（22）：114-115．

[2]陳新謙，金有豫，湯光．新編藥物學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007．

[3]陳雪峰，劉克喜，李小民．ICU感染患者381株病原菌分析[J]．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，26（6）：143-144．

[4]李勇謙，莫郁苓．重癥監(jiān)護室細菌感染與耐藥性分析[J]．海南醫(yī)學(xué)，2010，21（16）：108-109．

[5]李六億，于麗華，鞏軍，等.抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查及管理對策的探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1999，9（4）：193-195.

[6]李藝，吳江萍，董玉梅，等．ICU與非ICU感染患者病原菌分布及耐藥性對比分析[J]．中國感染控制雜志，2008，7（6）：405-408．

[7]周華，李光輝.中國產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細菌感染應(yīng)對策略專家共識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013（24）：1847-1855.

[8]Rahal J J.The role of carbapenems in initial therapy for serious Gramnegative infections[J].Crit Care，2008，12（S4）：5.

[9]楊青，陳云波，顧怡明，等.氧頭孢烯類抗生素對產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶菌株的體外抗菌活性研究[J]．中國抗感染化療雜志，2003（6）：344-346．

[10]孫昀，羅曉明，紀宗淑，等．重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機相關(guān)性肺炎病原學(xué)特征及耐藥性分析[J]．安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，45（5）：682-685．

[11]Fishbain J，Peleg A Y．Treatment of Aeinetobacter infections[J]．Clin Infect Dis，2010（51）：79-84．

[12]Garnacho Montero J，Amaya Vill R．Muhiresistant Acinetobacter Baurnannii infections：epidemiology and management[J]．Curr Opin Infect Dis，2010（23）：332-339．