曹 汐 綜述 楊渝平 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100191)

肱骨外上髁炎(lateral epicondylitis)也稱(chēng)網(wǎng)球肘(tennis elbow)，是一種常見(jiàn)的伸肌肌腱起止點(diǎn)相關(guān)疾病，也是導(dǎo)致肘部外側(cè)疼痛的重要原因之一[1,2]。據(jù)da Costa等[3]統(tǒng)計(jì)，網(wǎng)球肘在人群中的患病率高達(dá)1.2%～12.2%。網(wǎng)球肘與特定的運(yùn)動(dòng)如網(wǎng)球、乒乓球等有一定聯(lián)系，也與重復(fù)性、精密性、強(qiáng)度高的工作或活動(dòng)有關(guān)[4]。主流學(xué)說(shuō)認(rèn)為網(wǎng)球肘的病理基礎(chǔ)是肱骨外上髁伸肌肌腱的退行性病變，而其中以橈側(cè)腕短伸肌(extensor carpi radialis brevis,ECRB)肌腱的損傷為著[5]。肱骨外上髁局限性壓痛及Mills征陽(yáng)性是其特征表現(xiàn)，疼痛可放射至上肢，且常伴隨手部與腕部活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的正常生活[6]。

網(wǎng)球肘的治療可分為保守治療與手術(shù)治療。保守治療是首選治療方法，如體外沖擊波療法、非甾體類(lèi)抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAID)應(yīng)用、激素封閉及生物學(xué)療法等[7,8]。保守治療無(wú)創(chuàng)傷或者創(chuàng)傷小，成功率高，但其中5%～10%的患者對(duì)保守治療反應(yīng)差[9]。一般認(rèn)為，經(jīng)過(guò)保守治療超過(guò)6個(gè)月仍不能有效緩解疼痛是進(jìn)行手術(shù)干預(yù)的適應(yīng)證，這一類(lèi)網(wǎng)球肘被稱(chēng)為頑固性網(wǎng)球肘或慢性網(wǎng)球肘[10]。

手術(shù)治療可分為經(jīng)皮手術(shù)、開(kāi)放手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。隨著近30年來(lái)肘關(guān)節(jié)鏡發(fā)展的突飛猛進(jìn)[11]，自1995年Grifka等[12]報(bào)道網(wǎng)球肘關(guān)節(jié)鏡治療方法以來(lái)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以其微創(chuàng)、安全、可直視的優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越為醫(yī)生和患者所青睞，在頑固性網(wǎng)球肘的治療方面漸成趨勢(shì)[13～16]。

本文綜述關(guān)節(jié)鏡治療網(wǎng)球肘的不同方法，以及國(guó)內(nèi)外共32篇相關(guān)臨床研究涉及的評(píng)價(jià)指標(biāo)和術(shù)后療效，為推廣關(guān)節(jié)鏡在頑固性網(wǎng)球肘治療中的應(yīng)用并探討更加有效的關(guān)節(jié)鏡治療方式提供基礎(chǔ)。

以tennis elbow、lateral epicondylitis、lateral elbow tendinopathy、proximal wrist extensor tendinopathy、enthesopathy of the extensor carpi radialis brevis、arthroscopic、arthroscopy等關(guān)鍵詞在PubMed、SpringerLink、Sciencedirect三個(gè)英文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，以網(wǎng)球肘、肱骨外上髁炎、關(guān)節(jié)鏡等關(guān)鍵詞在知網(wǎng)、萬(wàn)方和維普三個(gè)中文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，選取2000年1月～2017年7月的臨床研究，共檢出相關(guān)文獻(xiàn)149篇(英文117篇，中文32篇)。文獻(xiàn)搜索流程見(jiàn)圖1。閱讀題目和摘要后排除以下文章(排除英文90篇，中文21篇)：①主題不相關(guān)；②綜述及其他非臨床研究；③重復(fù)文獻(xiàn)；④不含療效評(píng)估。仔細(xì)閱讀余下文獻(xiàn)全文后排除以下文章(英文1篇，中文5篇)：①研究例數(shù)≤10例；②隨訪時(shí)間≤6個(gè)月；③使用同組研究數(shù)據(jù)但研究方向不同；④研究不涉及關(guān)節(jié)鏡療效。最終納入臨床研究文獻(xiàn)32篇(英文26篇，中文6篇)。

1 關(guān)節(jié)鏡治療方法

1.1 分類(lèi)：關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)與關(guān)節(jié)外手術(shù)

網(wǎng)球肘的關(guān)節(jié)鏡下治療大致可分為關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)和關(guān)節(jié)外手術(shù)，其中以關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)為主。

關(guān)節(jié)鏡下的關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)以關(guān)節(jié)囊內(nèi)的天然腔隙為工作腔隙，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，從關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露關(guān)節(jié)囊外側(cè)的伸肌總腱(common extensor origin，CEO)，在橈側(cè)腕短伸肌起止點(diǎn)附近進(jìn)行松解或清理操作[13,15]。

因關(guān)節(jié)腔外無(wú)天然工作腔隙，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在關(guān)節(jié)外應(yīng)用受到很大限制，在治療網(wǎng)球肘方面國(guó)內(nèi)外都鮮有報(bào)道[17～20]。Rubenthaler[20]、閆輝[21]、Cohen[22]等對(duì)該方面進(jìn)行了探索，人工創(chuàng)造皮下間隙，在關(guān)節(jié)囊外完成對(duì)肌腱的松解和清理；如需同時(shí)處理關(guān)節(jié)囊內(nèi)部的病變，也可以在關(guān)節(jié)囊上打孔使器械進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)進(jìn)行處理。

圖1 文獻(xiàn)搜索流程圖

關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)利用天然腔隙能方便地對(duì)關(guān)節(jié)囊內(nèi)病變進(jìn)行評(píng)估，且無(wú)需分離破壞伸肌總腱，但關(guān)節(jié)囊必然需要進(jìn)行部分切除。而關(guān)節(jié)外手術(shù)能直接觀察橈側(cè)腕短伸肌肌腱，降低了醫(yī)生掌握該技術(shù)的難度。但如果想處理關(guān)節(jié)囊內(nèi)部的病變，難免需要損傷部分伸肌總腱；但與此同時(shí)，對(duì)關(guān)節(jié)囊的損傷小，因關(guān)節(jié)囊破壞產(chǎn)生滲出液的機(jī)會(huì)減少，由此可減輕水腫并降低骨筋膜室綜合征風(fēng)險(xiǎn)[23]。

1.2 關(guān)節(jié)鏡術(shù)式

與開(kāi)放手術(shù)治療網(wǎng)球肘基本原理類(lèi)似，清理和松解也是關(guān)節(jié)鏡下治療的最常用方法。隨著對(duì)網(wǎng)球肘發(fā)病機(jī)制和病理改變認(rèn)識(shí)的深入，人們的思路也逐漸開(kāi)闊，創(chuàng)造出一些新的鏡下治療方法。

1.2.1 清理和松解 清理(debridment)是使用刨刀刮除或射頻電刀消融去除相關(guān)肌腱及關(guān)節(jié)囊內(nèi)部病變組織。關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)常規(guī)去除周?chē)P(guān)節(jié)囊內(nèi)及橈側(cè)腕短伸肌肌腱周?chē)∽兘M織[13]，單純鏡下清理術(shù)可獲得75%～79%的術(shù)后主觀優(yōu)良率[13,14,24]。而關(guān)節(jié)外手術(shù)則會(huì)在橈骨小頭前方清理伸肌總腱纖維以防止損傷肱尺關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶，隨后進(jìn)入關(guān)節(jié)囊檢查并清除關(guān)節(jié)內(nèi)病變[23]，可獲得約75%的術(shù)后優(yōu)良率[20]。

松解(release)是使用刨刀或鉤型射頻刀垂直切斷橈側(cè)腕短伸肌肌腱及其深方關(guān)節(jié)囊和部分指總伸肌(extensor digitorum communis，EDC)腱，此過(guò)程要注意防止損傷環(huán)狀韌帶，以免造成繼發(fā)性關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[15,25]。關(guān)節(jié)鏡下單純行松解術(shù)可獲得80%～93.3%的術(shù)后滿意率[16,25～27]。

事實(shí)上，清理和松解作為關(guān)節(jié)鏡下治療網(wǎng)球肘的最常用方法，常在術(shù)中聯(lián)合使用以獲得更好的療效[9,28,29]。Solheim等[13]2016年發(fā)表的研究顯示，鏡下單純行清理術(shù)組的病假時(shí)間顯著短于行松解和清理術(shù)組(均數(shù)分別為5周和7周，P=0.007)，其余評(píng)價(jià)指標(biāo)均無(wú)差異。

1.2.2 去皮質(zhì)和鉆孔術(shù) 在肌腱松解或病變清理的基礎(chǔ)上，有些醫(yī)生還會(huì)在骨膜和肌腱上行鉆孔術(shù)(drilling)，或使用刨刀進(jìn)行肱骨外上髁去皮質(zhì)術(shù)(decortication)。劉大為等[30]認(rèn)為鉆孔能促進(jìn)血液循環(huán)，刺激細(xì)胞活性，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收。閆輝等[21]則認(rèn)為鉆孔能幫助患者盡快恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，獲得更高的術(shù)后滿意率，但也可能與術(shù)后康復(fù)過(guò)程延長(zhǎng)有關(guān)。而Khashaba[31]則認(rèn)為鉆孔非但不能改善預(yù)后，而且會(huì)導(dǎo)致術(shù)后疼痛時(shí)間延長(zhǎng)、出血增多、活動(dòng)不良；另外，為實(shí)現(xiàn)鉆孔操作，需要去除更多組織，增加了機(jī)體的損傷。與鉆孔術(shù)類(lèi)似，去皮質(zhì)術(shù)也曾被認(rèn)為有助于損傷愈合，但Kim等[32]的對(duì)比研究顯示去皮質(zhì)術(shù)并不能改善預(yù)后，反而會(huì)增加術(shù)后疼痛，延長(zhǎng)恢復(fù)工作所需時(shí)間，是一項(xiàng)無(wú)益的操作。

1.2.3 其他術(shù)式 Babaqi等[33]在對(duì)31例頑固性網(wǎng)球肘進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡治療時(shí)觀察到肱橈關(guān)節(jié)囊周?chē)沫h(huán)帶狀復(fù)合體會(huì)碰撞或嵌入肱橈關(guān)節(jié)，將環(huán)帶狀復(fù)合體切除后其中的29例在回訪時(shí)自我報(bào)告為“完全好轉(zhuǎn)”或“大幅好轉(zhuǎn)”。Oki等[34]則注意到在部分病例中滑膜皺襞會(huì)嵌入肱橈關(guān)節(jié)，推測(cè)肱橈滑膜皺襞可能是導(dǎo)致疼痛的原因之一，應(yīng)對(duì)其予以清理，檢查肱橈關(guān)節(jié)后壁并清理滑膜皺襞直至橈骨小頭完全顯露。Wada等[28]也進(jìn)行了類(lèi)似的關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜皺襞清理術(shù)。Rajeev等[35]的研究也表明，關(guān)節(jié)鏡下切除滑膜皺襞配合理療能明顯改善包括VAS評(píng)分在內(nèi)的多項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。

桂鑒超[19]、閆輝[21]等在關(guān)節(jié)鏡術(shù)中還對(duì)伸肌腱進(jìn)行觀察，對(duì)伸肌腱大部分裂傷者予以裂口縫合，其中閆輝是在關(guān)節(jié)鏡下操作，而桂鑒超是小切口開(kāi)放手術(shù)。劉玉雷等[36]也對(duì)指總伸肌及橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌中的可見(jiàn)裂口進(jìn)行縫合。但值得注意的是，閆輝等[21]的研究表明縫合對(duì)術(shù)后療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，仍需更高質(zhì)量的對(duì)照研究以明確縫合操作在治療過(guò)程中的必要性。

另一些研究提示，關(guān)節(jié)微小不穩(wěn)定可源自外側(cè)肌腱的退行性病變，而激素注射、過(guò)度使用關(guān)節(jié)等會(huì)誘發(fā)退行性病變[37～39]，從而將關(guān)節(jié)微小不穩(wěn)定改變與肱骨外上髁炎的疾病進(jìn)展聯(lián)系起來(lái)。據(jù)此，Kniesel等[39]提出對(duì)頑固性網(wǎng)球肘進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下橈側(cè)腕短伸肌清理后進(jìn)行肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)估的重要性。在其展開(kāi)的40例頑固性網(wǎng)球肘關(guān)節(jié)內(nèi)的關(guān)節(jié)鏡治療中，對(duì)鏡下表現(xiàn)為輕度關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)下的外側(cè)伸肌總腱清理和局部固定，表現(xiàn)為重度關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者繼之以開(kāi)放手術(shù)下的清理和以肱三頭肌移植物為材料的尺骨外側(cè)副韌帶附加固定術(shù)，該研究獲得了75%的患者總體滿意率，而90%患者自覺(jué)癥狀改善。Arrigoni等[40]對(duì)有癥狀的微小不穩(wěn)定者行R-LCL(外側(cè)環(huán)狀韌帶橈骨小頭側(cè))折疊縫合術(shù)，主觀滿意率96.3%。

2017年，Arrigoni等[41]的研究第一次分析了35例網(wǎng)球肘患者的關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)，認(rèn)為網(wǎng)球肘患者除伸肌腱病變外，大多數(shù)(87.5%)合并至少一種其他病變。其中滑膜炎最常見(jiàn)(77.1%)，外側(cè)韌帶不穩(wěn)定及肱骨小頭外側(cè)軟骨病變分別占48.6%和40.0%。該項(xiàng)研究印證了過(guò)去人們對(duì)網(wǎng)球肘非經(jīng)典發(fā)病機(jī)制的猜測(cè)，也將啟發(fā)和鼓勵(lì)人們對(duì)新型術(shù)式的繼續(xù)探索。

1.3 術(shù)后康復(fù)

關(guān)節(jié)鏡術(shù)后常規(guī)護(hù)理主要包括固定及活動(dòng)限制。固定有繃帶固定、吊帶固定、夾板固定、支具固定等多種形式，常見(jiàn)固定時(shí)間分別為繃帶固定2天[24,27]，吊帶固定2～4天[13,28,42]，夾板固定3天左右[25,26,33]，支具固定5天[16]。多數(shù)研究認(rèn)為術(shù)后疼痛緩解后即開(kāi)展肘關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)鍛煉[16,34]，并鼓勵(lì)盡早開(kāi)展主動(dòng)活動(dòng)[9,13,34]。有些研究鼓勵(lì)患者疼痛癥狀緩解后即返回正?；顒?dòng)[22,23,28,42]；有些研究則認(rèn)為術(shù)后需經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的靜養(yǎng)方可恢復(fù)正常活動(dòng)，而靜養(yǎng)的時(shí)間從2周到10周不等[13,16,24]。不同學(xué)者對(duì)患者術(shù)后重返重體力或重復(fù)性活動(dòng)的時(shí)機(jī)把握也各有不同，但大多集中在術(shù)后第4～8周[13,27,28,34,42,43]。也有研究對(duì)關(guān)節(jié)鏡術(shù)后活動(dòng)不加限制[14,44～46]。極個(gè)別研究在術(shù)后采取短期放置引流[24]、冰敷[43]、理療[44]、應(yīng)用抗生素及鎮(zhèn)痛劑[24]等措施，以期更佳預(yù)后。

1.4 國(guó)內(nèi)外關(guān)節(jié)鏡下治療術(shù)式的對(duì)比

不論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，病變清理術(shù)和肌腱松解術(shù)均為最常用的術(shù)式，也常于臨床實(shí)踐中聯(lián)合運(yùn)用(表1)。以增加血液循環(huán)促進(jìn)組織修復(fù)為目的的操作中，國(guó)外使用肱骨外上髁去皮質(zhì)術(shù)，國(guó)內(nèi)則使用外上髁鉆孔術(shù)。且國(guó)內(nèi)近一半的病例中考慮到若觀察到肌腱裂傷應(yīng)行縫合術(shù)，國(guó)外則無(wú)此項(xiàng)注意事項(xiàng)。且國(guó)外對(duì)新型術(shù)式的探索更為積極，5%以上的病例涉及到肱橈關(guān)節(jié)皺襞切除術(shù)及固定術(shù)。

表1 關(guān)節(jié)鏡下病變處理內(nèi)容的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)比

值得注意的是，以臨床研究為單位進(jìn)行分析，國(guó)內(nèi)外醫(yī)師在術(shù)式選擇上具有差異性(表2)。國(guó)外對(duì)鏡下松解術(shù)(結(jié)合或不結(jié)合清理術(shù))的報(bào)道較多，而鏡下清理術(shù)(結(jié)合或不結(jié)合松解術(shù))在國(guó)內(nèi)似乎更為推崇。此外，近3年的臨床研究與此前研究所選用的術(shù)式具有差異性(表3)。近3年的臨床研究更傾向于單純使用松解術(shù)或清理術(shù)而非使用松解聯(lián)合清理術(shù)，但并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性(Fisher檢驗(yàn)，P=0.06)，該傾向與Solheim等[13]關(guān)于“清理聯(lián)合松解術(shù)療效并不優(yōu)于單純清理術(shù)”的結(jié)論是一致的。

表2 關(guān)節(jié)鏡術(shù)式的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)比

χ2=9.492，P=0.023

注：由于Solheim等[13]的研究同時(shí)涉及“單純清理術(shù)”和“松解+清理術(shù)”，在納入分析時(shí)難以分類(lèi)，故舍去，該項(xiàng)分析文獻(xiàn)總數(shù)為31篇

表3 關(guān)節(jié)鏡術(shù)式的不同時(shí)間段臨床研究的對(duì)比

χ2=8.074，P=0.045

注：由于Solheim等[13]的研究同時(shí)涉及“單純清理術(shù)”和“松解+清理術(shù)”，在納入分析時(shí)難以分類(lèi)，故舍去，該項(xiàng)分析文獻(xiàn)總數(shù)為31篇

2 治療效果

2.1 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

近年來(lái)，網(wǎng)球肘關(guān)節(jié)鏡治療相關(guān)研究層出不窮(圖2)。這一方面印證了微創(chuàng)治療逐漸受到推崇，另一方面也說(shuō)明網(wǎng)球肘的關(guān)節(jié)鏡治療效果一直是關(guān)注的焦點(diǎn)。以Wright證據(jù)水平[47]為基準(zhǔn)，回顧近10年來(lái)的相關(guān)臨床研究，Level Ⅰ、Ⅱ的研究極少，而Level Ⅲ、Ⅳ的研究較多。以本文所納入的共32項(xiàng)研究為總體進(jìn)行分析(表4)顯示，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)、滿意率、QuickDASH評(píng)分(Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Scores)、優(yōu)秀率或優(yōu)良率、Mayo評(píng)分系統(tǒng)[包括Mayo肘功能評(píng)分(Mayo Elbow Performance Scores，MEPS)和Mayo肘功能指數(shù)(Mayo Elbow Performance Index，MEPI)]、握力等指標(biāo)最常用于術(shù)后療效的評(píng)估。不論國(guó)外還是國(guó)內(nèi)研究，VAS評(píng)分(62% vs. 83%，P=0.637)均是最常使用的評(píng)價(jià)指標(biāo)。32篇臨床研究中超過(guò)1/3的研究采用了QuickDASH評(píng)分系統(tǒng)、滿意率、優(yōu)良率及Mayo評(píng)分系統(tǒng)。不常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)其他包括上肢功能評(píng)分(Upper Extremity Functional Scale，UEFS)；美國(guó)肩肘關(guān)節(jié)外科肘評(píng)分(American Shoulder and Elbow Surgeons-Elbow Scores，ASES-E Scores)；美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)(American Medical Association，AMA)標(biāo)準(zhǔn)；Nirschl分期系統(tǒng)(Nirschl Staging System)；牛津肘關(guān)節(jié)評(píng)分(Oxford Elbow Score，OES)；關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)；簡(jiǎn)明評(píng)估數(shù)字量表(Single Assessment Numeric Evaluation，SANE)；改良肘關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)(Modified Elbow Scoring System)等(American Medical Association，AMA)標(biāo)準(zhǔn)、上肢功能評(píng)分(Upper Extremity Functional Scale，UEFS)、WL-26量表等。也有學(xué)者將術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間、是否需要合并保守治療、并發(fā)癥率等作為評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成功與否的標(biāo)準(zhǔn)[15]。

圖2 本綜述所納入研究(共32篇)按年份分布圖(2017年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)截止至7月)

表4 32項(xiàng)研究中各評(píng)價(jià)指標(biāo)所占比例

評(píng)價(jià)指標(biāo)國(guó)外(n=26)國(guó)內(nèi)(n=6)合計(jì)(n=32)P值?VAS16(62%)5(83%)21(66%)0．637患者滿意率10(38%)3(50%)13(41%)0．666QuickDASH13(50%)0(0%)13(41%)0．059優(yōu)秀率/優(yōu)良率/有效率11(42%)2(33%)13(41%)1．000MEPS、MEPI7(27%)4(67%)11(34%)0．148握力6(23%)1(17%)7(22%)1．000PRTEE3(12%)0(0%)3(9%)1．000JOA2(8%)0(0%)2(6%)1．000其他10(38%)2(33%)12(38%)1．000

*Fisher精確檢驗(yàn)

VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale)；QuickDASH：簡(jiǎn)化上肢功能評(píng)分表(Disabilities of the Arm,Shoulder and Hand Scores)；MEPS：Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Mayo Elbow Performance Scores)；MEPI：Mayo肘關(guān)節(jié)功能指數(shù)(Mayo Elbow Performance Index)；PRTEE：Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation；JOA：日本骨科學(xué)會(huì)肘功能評(píng)分(Japanese Orthopaedic Association Elbow Score)

2.2 關(guān)節(jié)鏡治療效果

以患者滿意率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共13篇使用患者滿意率作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(表5)，術(shù)后患者滿意率75%～93.5%，其按病例數(shù)的加權(quán)平均值為85.7%。涉及肌腱松解術(shù)的9篇臨床研究中術(shù)后患者滿意率按病例數(shù)的加權(quán)平均值為87.4%，涉及清理術(shù)的5篇臨床研究為83.7%，涉及外上髁去皮質(zhì)或鉆孔的共6篇臨床研究為84.8%。

表5 使用患者滿意率作為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的13篇臨床研究

ECRB：橈側(cè)腕短伸肌；CEO：伸肌總腱

由此可見(jiàn)，網(wǎng)球肘的關(guān)節(jié)鏡下治療是一種安全、有效的手段。不論行清理術(shù)、松解術(shù)或聯(lián)合術(shù)，均可有效緩解癥狀并大幅改善肘功能，其并發(fā)癥發(fā)生率低(5.3%)而患者滿意率高(85.7%)；此外，從Baker等[29,50]的研究可得知，關(guān)節(jié)鏡治療頑固性網(wǎng)球肘不僅有顯著的短期療效，而且可長(zhǎng)期獲益。

2.3 關(guān)節(jié)鏡治療的并發(fā)癥

隨著技術(shù)的進(jìn)步和知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的積累，網(wǎng)球肘的關(guān)節(jié)鏡治療也越來(lái)越安全。盡管如此，術(shù)后并發(fā)癥仍需引起我們足夠的重視(表6)。肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，重要血管神經(jīng)與常規(guī)入路和關(guān)節(jié)囊的距離很近，關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶、神經(jīng)及血管結(jié)構(gòu)彼此相鄰，容易在術(shù)中傷及。肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，永久性神經(jīng)損傷和深部感染是災(zāi)難性的術(shù)后并發(fā)癥[51]，但發(fā)生率較低，在本文所選取的32篇臨床研究中均未出現(xiàn)。除此以外，暫時(shí)性神經(jīng)損傷[如前臂或前臂外側(cè)感覺(jué)異常(1/15[16]，1/36[26])，反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良(1/20[9])，橈神經(jīng)麻痹(1/31[33])等]，縫合部感染(1/20[20]、1/31[33]、2/47[52])，巨大血腫(1/20[20])等較為常見(jiàn)。其中暫時(shí)性神經(jīng)損傷通常可自行緩解[26]，而再次手術(shù)及封閉治療等是針對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差、疼痛遷延不愈時(shí)的常用挽救手段[15]。另外，Pomerantz[51]認(rèn)為盡管網(wǎng)球肘關(guān)節(jié)鏡治療術(shù)后并發(fā)癥報(bào)道較少，但有發(fā)生率被低估的可能，并且指出許多研究對(duì)并發(fā)癥的報(bào)道并未給出明確診斷，缺乏統(tǒng)一性。

表6 關(guān)節(jié)鏡治療的并發(fā)癥

3 小結(jié)

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下網(wǎng)球肘治療的方法很多，諸多研究已經(jīng)證實(shí)松解、清理、去皮質(zhì)、鉆孔、環(huán)狀致密帶切除等操作的有效性，但仍然需要更多的研究來(lái)證實(shí)這些操作的必要性。另一方面，正因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡具有直視微小結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，滑膜皺襞病變、環(huán)狀致密帶形成等與肱骨外上髁疼痛相關(guān)的病理變化才得以被發(fā)現(xiàn)和處理，實(shí)現(xiàn)了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的自我完善與發(fā)展，也有助于人們對(duì)肱骨外上髁炎發(fā)病機(jī)制和病理的認(rèn)識(shí)[33]。

國(guó)內(nèi)外研究均表明關(guān)節(jié)鏡治療頑固性網(wǎng)球肘術(shù)后滿意率高且療效可靠。關(guān)節(jié)鏡治療的優(yōu)勢(shì)在于能直視關(guān)節(jié)內(nèi)病變，方便進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)病情評(píng)估，不必?fù)p傷伸肌腱膜，且恢復(fù)時(shí)間短，并發(fā)癥率低[16,53]。此外，Solheim等[42]認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)所需術(shù)后治療少，且術(shù)后恢復(fù)工作生活的時(shí)間短。但同時(shí)應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作復(fù)雜，對(duì)設(shè)備要求高，年輕醫(yī)生的學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，且花費(fèi)顯著高于傳統(tǒng)手術(shù)和經(jīng)皮手術(shù)[53,54]。網(wǎng)球肘關(guān)節(jié)鏡治療在國(guó)外已非常普遍，但國(guó)內(nèi)針對(duì)網(wǎng)球肘的關(guān)節(jié)鏡治療才剛剛起步，關(guān)節(jié)鏡治療以其微創(chuàng)、安全、療效可靠的特點(diǎn)，值得在國(guó)內(nèi)進(jìn)行推廣。

總之，關(guān)節(jié)鏡治療頑固性網(wǎng)球肘的療效毋庸置疑，值得在臨床推廣應(yīng)用，但仍需更多的、更高證據(jù)等級(jí)的臨床研究來(lái)驗(yàn)證鏡下操作方法的有效性與必要性。

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