王曉鵬 郭 進(jìn) 李 淵 史 浩 車 楊 蘇 河 郭天康

(甘肅省人民醫(yī)院普外臨床中心，蘭州 730000)

進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)清掃后殘余轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)是治療效果不佳的主要原因[1,2]。腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用使進(jìn)展期胃癌手術(shù)創(chuàng)傷明顯縮小，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的應(yīng)用使微創(chuàng)進(jìn)入新的時期，但仍不能擺脫淋巴結(jié)清掃問題的困擾。通過術(shù)中精準(zhǔn)操作及有效的術(shù)中淋巴結(jié)示蹤導(dǎo)航，完整切除腫瘤的同時徹底清掃胃周淋巴結(jié)成為治療的關(guān)鍵[3,4]。近年來，淋巴結(jié)示蹤劑納米碳應(yīng)用于臨床[5]。本文回顧性分析2016年6月～2017年6月72例進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌患者臨床資料，其中達(dá)芬奇+納米碳組24例，開腹手術(shù)+納米碳組20例，開腹手術(shù)組(無術(shù)中淋巴結(jié)示蹤)28例，比較3組淋巴結(jié)檢出情況和術(shù)后資料，探討達(dá)芬奇機(jī)器人聯(lián)合淋巴示蹤技術(shù)在進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前胃鏡活檢診斷為遠(yuǎn)端胃癌，影像學(xué)檢查及術(shù)中探查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；未行術(shù)前新輔助化療；腫瘤完整切除；單一胃癌病灶；術(shù)后無持續(xù)鎮(zhèn)痛。術(shù)前告知患者及家屬手術(shù)方式、納米碳注射及達(dá)芬奇技術(shù)的具體情況，由患者及家屬根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)狀況及治療意愿選擇手術(shù)方式，其中達(dá)芬奇+納米碳組24例，開腹手術(shù)+納米碳組20例，開腹手術(shù)組(無術(shù)中淋巴結(jié)示蹤)28例。3組年齡、性別、腫瘤胃壁浸潤程度、分化程度及術(shù)前腫瘤分期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 納米碳示蹤劑的注射方法

達(dá)芬奇+納米碳組和開腹手術(shù)+納米碳組使用納米碳混懸注射液(商品名：卡納琳，重慶萊美藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041829)2 ml(2支)，用4號腰穿穿刺管(外徑0.4 mm)針末端連接1 ml注射器。探查結(jié)束后，達(dá)芬奇+納米碳組穿刺腹壁入腹，于腫瘤周緣約1 cm處選取8個位點，于各位點胃壁漿膜下緩慢注入0.25 ml納米碳，共2 ml，每個位點注射后靜置5 s再抽出針頭，并用紗條按壓針孔處，無紡紗布按壓胃壁穿刺注射位點防止示蹤劑滲漏；開腹手術(shù)+納米碳組直視下經(jīng)切口直接注射，方法同上。

1.3 手術(shù)方法

3組均行遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)。淋巴結(jié)代號、定義，不同部位腫瘤病灶清掃的范圍參考第14版日本《胃癌處理規(guī)約》[6]。按照腫瘤病灶位置的不同，所有淋巴結(jié)清掃均至其第二站。達(dá)芬奇+納米碳組和開腹手術(shù)+納米碳組清掃的范圍視探查及術(shù)中納米碳示蹤情況決定，如第三站淋巴結(jié)腫大或黑染，則行清掃；開腹手術(shù)組清掃的范圍視探查情況決定，發(fā)現(xiàn)第三站淋巴結(jié)腫大亦進(jìn)行清掃。

達(dá)芬奇+納米碳組：使用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)(da Vinci 3.0)。建立氣腹，采用五孔法，臍下5 cm置入10 mm trocar和觀察鏡，左側(cè)腋前線肋弓下2 cm置入8 mm trocar和1號超聲刀機(jī)械臂，左側(cè)鎖骨中線臍水平置入10 mm trocar作為輔助操作孔，右側(cè)腋前線肋弓下2 cm置入8 mm trocar和3號分離鉗機(jī)械臂，右側(cè)鎖骨中線臍水平置入8 mm trocar和2號分離鉗機(jī)械臂。探查結(jié)束后立刻于腫瘤周圍8個位點注射淋巴示蹤劑納米碳。根據(jù)以往我中心納米碳使用經(jīng)驗，注射后2～5 min即可區(qū)域顯影，10～30 min內(nèi)可顯影范圍最大化。故待納米碳注射10 min后開始游離及切除操作，暴露橫結(jié)腸處無血管區(qū)，向左分離至脾曲，暴露解剖胃網(wǎng)膜左動、靜脈后夾閉、切斷，并清掃No.4淋巴結(jié)；沿胃大彎側(cè)自無血管區(qū)向右分離至肝曲，解剖暴露胃網(wǎng)膜右動、靜脈后夾閉、離斷，清掃No.4、6淋巴結(jié)。打開胰腺背膜，解剖清掃肝動脈周圍淋巴結(jié)締組織，清掃No.8淋巴結(jié)；切開肝十二指腸韌帶腹膜，解剖暴露肝動脈和胃右動脈，確認(rèn)后離斷胃右動脈，并清掃No.5淋巴結(jié)；肝十二指腸韌帶“裸化”，清掃No.12淋巴結(jié)；沿肝緣下游離肝胃韌帶，清掃No.3淋巴結(jié)；自下而上翻起胃體，繼續(xù)剝離胰腺背包膜，解剖腹腔干、肝總動脈、脾動脈、胃左動脈，清掃No.7、8、9淋巴結(jié)。夾閉離斷胃左靜脈后離斷；繼續(xù)向賁門游離并清掃No.1淋巴結(jié)。逐步離斷胃動脈第1分支以遠(yuǎn)的血管，游離胃小彎側(cè)。取上腹部正中5 cm切口入腹，直視下分別于幽門下2 cm、腫瘤近端6 cm處切斷遠(yuǎn)端胃組織，將標(biāo)本放入標(biāo)本袋。根據(jù)納米碳淋巴結(jié)示蹤結(jié)果及淋巴結(jié)腫大情況，局部清掃D3站顯影及腫大淋巴結(jié)。消化道重建，距離Treitz韌帶約25 cm處提起空腸，經(jīng)結(jié)腸前，用直線切割吻合器與殘胃后壁做胃-空腸吻合，輸入襻對小彎側(cè)。重新建立氣腹，鏡下腹腔止血，放置引流管，關(guān)腹。

開腹手術(shù)+納米碳組：取上腹部正中切口長約12 cm入腹，納米碳注射方法、分離切除病灶及淋巴結(jié)清掃策略、消化道重建方法均與達(dá)芬奇+納米碳組相同。

開腹手術(shù)組：取上腹部正中切口長約12 cm入腹，分離切除病灶及D2站淋巴結(jié)清掃、消化道重建方法均與達(dá)芬奇+納米碳組相同，局部根據(jù)探查情況清掃D3腫大淋巴結(jié)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 檢獲淋巴結(jié)情況 切除標(biāo)本均送病理，分離計算黑染淋巴結(jié)數(shù)目后，所有淋巴結(jié)行HE染色鏡檢及免疫組化檢驗。

1.4.2 疼痛評分 術(shù)后均不給予靜脈或椎管內(nèi)持續(xù)鎮(zhèn)痛劑泵入止痛。術(shù)后48 h內(nèi)給予哌替啶常規(guī)劑量肌內(nèi)注射止痛治療。術(shù)后48 h采用視覺模擬評分(VAS)對疼痛情況進(jìn)行評估，0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛。

1.4.3 其他手術(shù)指標(biāo) 術(shù)中專人記錄手術(shù)時間，自切開皮膚至皮膚縫合完畢為手術(shù)時間，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)安裝調(diào)試時間不計入手術(shù)時間。根據(jù)引流吸引量及紗布浸血情況判斷出血量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組術(shù)中情況及檢獲淋巴結(jié)的比較

達(dá)芬奇+納米碳組和開腹+納米碳組注射納米碳均顯影，示蹤成功。達(dá)芬奇+納米碳組共檢出淋巴694枚，開腹+納米碳組共檢出491枚，開腹手術(shù)組共檢出淋巴結(jié)565枚。達(dá)芬奇+納米碳組檢出淋巴結(jié)數(shù)明顯高于開腹+納米碳組(P=0.006)及開腹手術(shù)組(P=0.000)，見表2。達(dá)芬奇+納米碳組檢出淋巴結(jié)694枚，黑染率75.9%(527/694)，黑染淋巴結(jié)的腫瘤陽性率為27.1%(143/527)，與開腹+納米碳組(27.0%，103/382)無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.003，P=0.954)。

達(dá)芬奇+納米碳組總手術(shù)時間(包括機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)安裝時間)(252±19)min，手術(shù)時間(233.4±14.1)min，3組手術(shù)時間差異無顯著性(P=0.089)。術(shù)中出血量達(dá)芬奇+納米碳組少于開腹+納米碳組(P=0.005)及開腹手術(shù)組(P=0.026)。達(dá)芬奇+納米碳組門靜脈損傷修補(bǔ)1例，十二指腸損傷修補(bǔ)1例；開腹+納米碳組門靜脈損傷修補(bǔ)2例，肝總動脈損傷修補(bǔ)3例，十二指腸損傷修補(bǔ)1例，脾動脈損傷致脾切除1例；開腹手術(shù)組門靜脈損傷修補(bǔ)1例，脾動脈損傷致脾切除1例。開腹+納米碳組術(shù)中嚴(yán)重副損傷發(fā)生率最高。見表2。

表2 3組淋巴結(jié)情況及術(shù)中指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后情況

3組術(shù)后吻合口或殘端漏、出血、淋巴漏發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。達(dá)芬奇+納米碳組術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間均明顯短于2個開腹組，且術(shù)后疼痛輕(P<0.05)，見表3。

表3 3組術(shù)后指標(biāo)比較

3 討論

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)在進(jìn)展期胃癌根治術(shù)方面的普及和標(biāo)準(zhǔn)化操作技術(shù)的應(yīng)用，進(jìn)展期胃癌的手術(shù)創(chuàng)傷明顯減小，生存率得到一定程度的提高，微創(chuàng)技術(shù)的多元化及進(jìn)一步提高患者生存率成為臨床研究的關(guān)注點。

胃癌準(zhǔn)確的手術(shù)切除及足夠數(shù)量的胃周轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃是決定胃癌患者預(yù)后的重要因素[7]。目前我國進(jìn)展期胃癌根治術(shù)仍遵循D2淋巴結(jié)清掃，但其清掃存在一定的盲目性及殘留轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可能，手術(shù)耗時長，且導(dǎo)致不必要的手術(shù)創(chuàng)傷[8]。因此，有效的術(shù)中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)導(dǎo)航技術(shù)尤為重要。直徑僅為150 nm的納米碳能夠以理想的示蹤速度，趨向性地顯示胃周前哨淋巴結(jié)。納米碳能夠在進(jìn)入胃腫瘤旁漿膜下組織后，迅速回流進(jìn)入周圍淋巴管及淋巴結(jié)，大量納米碳顆粒滯留其中而黑染，易于術(shù)中辨認(rèn)，提高淋巴結(jié)特別是微小淋巴結(jié)的術(shù)中清掃及術(shù)后檢獲量，顯示了納米碳示蹤劑的優(yōu)勢[9]。

本研究結(jié)果顯示，達(dá)芬奇+納米碳組淋巴結(jié)檢出數(shù)量高于開腹手術(shù)+納米碳組和開腹手術(shù)組(P<0.05)，且達(dá)芬奇+納米碳組檢出淋巴結(jié)陽性數(shù)量亦多于開腹手術(shù)+納米碳組和開腹手術(shù)組(P<0.05)。我們認(rèn)為達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的3D顯示效果可以完美顯示微觀細(xì)節(jié)，有利于辨別組織關(guān)系，多自由度操作器械配合在狹小空間內(nèi)操作能夠提供良好的視野暴露，提高淋巴結(jié)清掃數(shù)量并降低組織誤傷。達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)聯(lián)合納米碳淋巴示蹤技術(shù)，在血管裸化及淋巴清掃方面，表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢[10]。開腹手術(shù)+納米碳組淋巴結(jié)檢出數(shù)量和陽性數(shù)量均高于開腹手術(shù)組，提示納米碳具備較強(qiáng)的術(shù)中胃周淋巴結(jié)導(dǎo)航作用[11]。2個納米碳組均行納米碳示蹤成功，顯示術(shù)中納米碳示蹤技術(shù)操作安全可行，與達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)結(jié)合對進(jìn)展期胃癌周圍淋巴結(jié)微創(chuàng)清掃的優(yōu)勢明顯。我們體會，與開腹手術(shù)相比，達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)在胃周第7、8、9、11、14組淋巴結(jié)清掃及胰腺上緣平面血管裸化方面操作優(yōu)勢明顯。此外，我們認(rèn)為達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的操作優(yōu)勢能為術(shù)者提供更多的信心支持，而術(shù)者信心的增強(qiáng)對于術(shù)中積極的淋巴結(jié)清掃是有益的。

達(dá)芬奇手術(shù)切口小，術(shù)中操作靈活，副損傷小，同時配合良好的納米碳導(dǎo)航作用，在有效的淋巴結(jié)清掃范圍下盡可能地減少解剖副損傷，達(dá)芬奇+納米碳組術(shù)中出血量相比2個開腹手術(shù)組明顯減少，術(shù)后疼痛明顯減輕；對原有正常組織破壞少，患者術(shù)后恢復(fù)較快，達(dá)芬奇+納米碳組住院日明顯縮短。3組術(shù)后淋巴漏、吻合口漏及術(shù)后出血等并發(fā)癥方面無明顯差異，說明達(dá)芬奇手術(shù)的安全性。

綜上，達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)聯(lián)合納米碳在進(jìn)展期胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃中，操作安全可行，創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快；在淋巴結(jié)清掃方面，納米碳具有良好的淋巴結(jié)示蹤效果，淋巴結(jié)檢出數(shù)量明顯提高；達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)聯(lián)合納米碳淋巴示蹤技術(shù)適用于胃癌的微創(chuàng)切除及胃周淋巴結(jié)的微創(chuàng)、準(zhǔn)確清掃，具有良好的臨床應(yīng)用價值。

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