陳金水 張少炎 張罕松 王鐵虎 陳衛(wèi)東 楊 松 蔡曉棠

(解放軍第477醫(yī)院普外科，襄陽 441003)

隨著腹腔鏡技術(shù)的進步，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)是目前微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要方法，治療時膽道鏡操作及取石可能耗時較長，且易出現(xiàn)取石失敗、結(jié)石殘留等情況，如何提高膽道鏡下取石效率，降低膽總管殘留結(jié)石發(fā)生率成為LCBDE的成功的關(guān)鍵。受斑馬導絲用于ERCP術(shù)中逆行膽總管插管的啟發(fā)，2014年8月開始我們將斑馬導絲用于LC聯(lián)合LCBDE術(shù)中引導腹腔鏡下膽道鏡操作中，本文將2012年1月～2014年7月術(shù)中未使用斑馬導絲64例作為對照組，2014年8月～2016年6月術(shù)中膽道鏡操作時使用斑馬導絲46例作為觀察組，探討斑馬導絲與膽道鏡在LC聯(lián)合LCBDE處理膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的應用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究110例，男41例，女69例。年齡13～87歲，(57.9±14.4)歲。均有上腹部或右上腹疼痛，其中腹脹10例，惡心、嘔吐13例，發(fā)熱24例。血清膽紅素升高36例，血清淀粉酶升高47例。均經(jīng)腹部超聲、CT或MRI檢查明確診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。36例合并梗阻性黃疸，34例合并急性膽管炎，47例合并急性膽源性胰腺炎。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準：膽囊結(jié)石合并繼發(fā)膽總管結(jié)石或原發(fā)性膽總管結(jié)石；膽總管直徑≥1.0 cm；膽總管結(jié)石<5枚，膽總管結(jié)石直徑<1.5 cm；無膽道手術(shù)史，肝內(nèi)外膽管無明顯狹窄。排除標準：合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；肝硬化嚴重，肝功能Child-Pugh C級，凝血機制障礙；門靜脈海綿樣變，膽總管壁靜脈曲張明顯；心肺功能差，不能耐受氣腹。

表1 2組一般資料比較

*偏態(tài)分布，中位數(shù)和四分位數(shù)[M(QL，QU)]表示

1.2 方法

1.2.1 器械與設備 德國Wolf腹腔鏡全套，日本PENTAX纖維膽道鏡(FCN-15X)，膽道取石鉗，取石網(wǎng)籃，腔鏡持針器，4-0可吸收帶針縫線，斑馬導絲(南京微創(chuàng)醫(yī)學科技有限公司)。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉。取平臥位，右側(cè)腰背部墊高15°～20°。采用四孔法，建立人工氣腹，壓力11～13 mm Hg。臍環(huán)上緣置10 mm trocar，置入30°腹腔鏡，劍突下置10 mm trocar為主操作孔，右鎖骨中線、腋前線肋緣下分別置5 mm trocar為輔助孔。常規(guī)分離膽囊三角，處理膽囊動脈，距離膽總管0.5cm處膽囊管上1枚Hem-o-lok夾或可吸收生物夾，防止小結(jié)石落入膽總管，常規(guī)切除膽囊，將膽囊管向右上方牽引，暴露并確認膽總管，于膽囊管匯入處對側(cè)膽總管前壁以1號絲線縫合牽引線經(jīng)劍突下切口引出至體外牽引。以尖刀片、剪刀或電鉤小心縱行切開膽總管前壁1.0～2.0 cm(圖1a)，無損傷抓鉗取出可見的膽總管結(jié)石(圖1b)，細導尿管沖洗膽總管泥沙結(jié)石(圖1c)。經(jīng)劍突下trocar置入膽道鏡進入膽總管切口(圖1d)，膽道鏡操作孔加三通轉(zhuǎn)換接頭，一頭接生理鹽水，另一頭插入斑馬導絲進入膽總管，導絲支撐、引導膽道鏡前進，可探查至膽總管末段(圖1e)，配合膽道鏡操作可探查肝內(nèi)膽管(圖1f)，導絲配合膽道鏡可觀察膽總管全段及左、右肝管及擴張肝內(nèi)膽管，明確結(jié)石數(shù)量、部位、質(zhì)地等情況，綜合采取鉗夾法、水沖法、器械直接取石、膽道鏡網(wǎng)籃取石等常規(guī)方法取膽總管內(nèi)結(jié)石。取石完畢，選擇合適粗細的T管(F18～24)，將T管短壁縱行剪開成半管，并修剪至合適長度。腔鏡下將T管短壁置入膽總管切口上下方支撐并引流(圖1g)，4-0可吸收帶針縫線腔鏡下縫合管壁膽總管切口近、遠側(cè)以免漏膽汁及T管脫出(圖1h)，Winslow孔留置1根乳膠引流管與T管長臂分別經(jīng)肋緣下切口引出(圖1i)。

胰腺的處理：合并急性胰腺炎者均為輕型急性胰腺炎，胰腺水腫輕，胰周滲液不多，無明顯出血、壞死者，可不處理胰腺，僅切除膽囊，切開膽總管，留置T管引流減壓。胰腺水腫明顯伴胰周滲出較多者，切開胰腺被膜減壓，生理鹽水沖洗小網(wǎng)膜腔及腹腔，胰周放置引流管。

圖1 a.電鉤縱行切開膽總管前壁；b.無損傷鉗取出膽總管內(nèi)結(jié)石；c.紅色導尿管接注射器沖洗膽總管取石;d.經(jīng)劍突下trocar置入膽道鏡探查膽總管；e.斑馬導絲順利通過膽總管末端進入十二指腸；f.斑馬導絲引導膽道鏡探查左右肝內(nèi)膽管及肝內(nèi)膽管；g.膽總管切口置入T管支撐并引流；h.可吸收縫線縫合關(guān)閉膽總管切口；i.腹腔引流管和T管分別引出體外

1.3 觀察指標

手術(shù)時間(從開始切皮到切口縫合完畢)、術(shù)中出血量(估計出血量)、術(shù)后進食時間、術(shù)后住院時間(出院標準：進食正常，無發(fā)熱、腹痛、黃疸，不需要住院治療的并發(fā)癥，拔除腹腔引流管，切口愈合良好，帶T管出院，術(shù)后6周來醫(yī)院門診造影后拔除T管)、并發(fā)癥(包括切口感染、腹腔內(nèi)出血、膽漏、膽道出血、膽總管殘余結(jié)石、休克等)、住院費用。

1.4 統(tǒng)計學處理

1.5 隨訪

2組患者出院后3個月內(nèi)每月隨訪1次，6～12個月每3個月隨訪一次，1年后每年隨訪1次，隨訪36個月后無病情進展則結(jié)束隨訪。

2 結(jié)果

2組手術(shù)均獲成功，無圍手術(shù)期死亡。術(shù)中無斑馬導絲造成膽道出血、肝損傷、十二指腸穿孔等情況。2組術(shù)中出血量、術(shù)后進食時間、住院費用無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組(P<0.05)。觀察組中轉(zhuǎn)開腹率10.9%(5/46)，明顯低于對照組31.2%(20/64)；觀察組術(shù)后住院時間明顯短于對照組(P=0.019)，見表2。2組術(shù)后均未發(fā)生腹腔內(nèi)出血、膽道出血，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率10.9%(5/46)，與對照組15.6%(10/64)無統(tǒng)計學差異(P=0.473)；觀察組術(shù)后發(fā)生切口感染1例、膽漏2例、結(jié)石殘留1例、感染性休克1例，對照組術(shù)后發(fā)生切口感染4例、膽漏2例、結(jié)石殘留2例、休克2例,15例均經(jīng)保守治療痊愈。見表3。

術(shù)后隨防3個月～3年，中位時間12個月，其中>24個月33例，2組3例膽道殘留結(jié)石,術(shù)后2個月經(jīng)ERCP+EST+膽總管取石順利取出結(jié)石，腹部超聲檢查未發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石復發(fā)、逆行性膽道感染、膽管狹窄等。

表2 2組患者手術(shù)情況及住院費用比較

*偏態(tài)分布，中位數(shù)和四分位數(shù)[M(QL，QU)]表示

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

目前，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石、急性膽源性胰腺炎的微創(chuàng)治療方法主要有2種：①LC聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡Oddis括約肌切開取石術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)；②LC聯(lián)合LCBDE。在實際工作中，不同醫(yī)療機構(gòu)對術(shù)式選擇偏好不同[1，2]。EST對設備及技術(shù)要求高，耗材成本高，且存在大出血、ERCP術(shù)后胰腺炎、十二指腸穿孔等重大并發(fā)癥可能，臨床上難以廣泛開展[3]，而且EST存在破壞乳頭括約肌功能、膽道返流、反復感染、膽汁性狀改變及再生結(jié)石等可能[4]。LC聯(lián)合LCBDE是目前微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石、急性膽源性胰腺炎的重要方法之一[5，6]。LC聯(lián)合LCBDE和T管引流術(shù)可以通過一次手術(shù)完成多個部位，切除病變膽囊，直接去除病因，取凈膽總管內(nèi)結(jié)石，引流高壓膽汁及胰周滲液等，縮短胰腺炎病程，避免分期多次操作對機體的損傷，且具有不損傷十二指腸乳頭括約肌的優(yōu)點[7,8]。膽道鏡具有可彎曲的特點，能夠直接清晰地探查膽總管全程，不易漏診，膽道鏡直視下取石可保證徹底取石。

LC聯(lián)合LCBDE手術(shù)重點與難點在于腹腔鏡下膽總管取石和膽總管縫合。腹腔鏡下膽總管取石常規(guī)方法有水沖法取石、器械直接取石、膽道鏡網(wǎng)籃取石[9～11]；有條件的單位，可采用膽道鏡聯(lián)合激光碎石[12]、液電碎石法[13]、氣壓彈道碎石[14]等特殊方法取石，也有報道用合輸尿管硬鏡取石[15]。

我們將斑馬導絲應用于腹腔鏡下膽道鏡操作操作并取石，協(xié)助完成LC聯(lián)合LCBDE。以往對于膽總管下端嵌頓結(jié)石，膽道鏡下取石困難，我們多中轉(zhuǎn)開腹以常規(guī)膽道取石器械取石，增加手術(shù)創(chuàng)傷，延長手術(shù)時間。我們充分利用斑馬導絲的親水頭柔軟、導絲桿質(zhì)地硬的特點，對膽總管末端嵌頓的小結(jié)石在膽道鏡直視下，利用斑馬導絲進退、導絲末段親水頭盤旋、反復摩擦結(jié)石使嵌頓結(jié)石松動，結(jié)合水流沖洗，順利取出膽總管末端小結(jié)石。斑馬導絲可經(jīng)十二指腸乳頭進入腸腔，引導膽道鏡達膽總管末端證實無結(jié)石殘留。觀察組使用斑馬導絲手術(shù)時間(132.9±34.4) min，較對照組(153.4±50.4) min明顯縮短(t=2.379，P=0.019)。觀察組中轉(zhuǎn)開腹率10.9%，明顯低于對照組31.2%(χ2=6.330，P=0.012)；觀察組術(shù)后住院時間明顯短于對照組(Z=-4.604，P=0.000)，與中轉(zhuǎn)開腹率下降有關(guān)，減小手術(shù)創(chuàng)傷，更能體現(xiàn)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。

本研究中使用的斑馬導絲由南京微創(chuàng)醫(yī)學科技有限公司提供，由導絲桿、彈簧親水軟頭及包塑層等組成。導絲桿的芯絲采用鎳鈦合金制造，導絲表面覆黃黑或白黑相間的聚四氟乙烯涂層，軟頭材料為聚氨酯；按尺寸不同分若干種規(guī)格，常用規(guī)格為直徑0.035 cm，長450 cm。斑馬導絲是ERCP術(shù)中使用的最基本設備之一[16]，常與三腔括約肌切開刀配合行十二指腸乳頭插管、膽管及胰管逆行插管、肝內(nèi)膽管超選插管等。因斑馬導絲直徑較細，可順利通過膽道鏡操作孔，導絲前端為柔軟親水頭，安全進入膽總管末段、左右肝管及肝內(nèi)膽管而不會造成組織損傷，并可安全通過十二指腸乳頭進入腸腔。本研究中，未出現(xiàn)斑馬導絲造成膽道出血、肝損傷、十二指腸穿孔等誤傷情況。

我們體會斑馬導絲與膽道鏡配合使用有以下優(yōu)點：①斑馬導絲前端為彈簧軟頭，不損傷膽總管壁，經(jīng)膽道鏡工作通道進入，較膽道鏡插入更遠，可以靈活進入二三級膽管內(nèi)，也可經(jīng)過十二指腸乳頭進入十二指腸腔，有助于判斷膽總管末端是否通暢；②斑馬導絲直徑細，經(jīng)過三通轉(zhuǎn)換接頭進入膽道鏡工作通道，不影響正常沖水，可保證膽管處于充盈狀態(tài)，手術(shù)視野清晰，確保取石干凈；③腹腔鏡下操作膽道鏡為間接使力，較開腹手術(shù)難度大，斑馬導絲可給膽道鏡提供內(nèi)芯支撐力量，便于膽道鏡末端沿導絲推向更遠端，操作順暢，視野穩(wěn)定，觀察清楚；④斑馬導絲包塑層潤滑性好，導絲在膽道鏡內(nèi)進退自如，可利用導絲進退、導絲末段親水頭盤旋、反復摩擦結(jié)石使嵌頓結(jié)石松動，對于松軟的結(jié)石可使其破碎成細小碎片或絮狀，結(jié)合水流沖洗可順利取凈結(jié)石。

綜上，我們認為膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石安全有效，斑馬導絲配合膽道鏡使用可提高腹腔鏡下膽道鏡操作效率，縮短手術(shù)時間，減少中轉(zhuǎn)開腹率，值得臨床推廣應用。

1 朱傳榮,嵇 武.多鏡聯(lián)合治療膽道結(jié)石的應用進展.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(11):1045-1052.

2 許松欣,丁巖冰.腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的診治進展.中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(4):376-379.

3 Tanaka M. Bile duct clearance, endoscopic or laparoscopic? J Hepatobiliary Pancreat Surg,2002,9(6):729-732.

4 陳訓如,田伏洲,黃大熔,主編.微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學.北京:軍事醫(yī)學科學出版社,2000.317-319.

5 蔡曉棠,陳金水,張少炎,等.急診腹腔鏡手術(shù)治療急性膽源性胰腺炎.中國微創(chuàng)外科雜志,2006, 6(10):747-749.

6 顏祿斌,崔鴻斌,何秋明,等.膽總管結(jié)石的診療進展.中國普通外科雜志,2013,22(8):1074-1077.

7 陳金水,蔡曉棠,張少炎,等.急診雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療急性膽源性胰腺炎的臨床體會(附35例報告).腹腔鏡外科雜志,2009,14(12):903-905.

8 韓 磊,張 巍,郭 楊,等.膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽總管結(jié)石的療效及預后.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2015,15(19):3694-3697.

9 譚成堂.腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石臨床分析.中國實用醫(yī)藥,2015,10(24):111-112.

10 陳志敏,上官惠敏,張樂超.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果.腹腔鏡外科雜志,2015,20(7):539-541.

11 馬 晗,李 平,江 濤,等.腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)36例報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(11):984-986.

12 劉 軍,金 嵐,韓 威,等.經(jīng)膽囊管超細膽道鏡聯(lián)合雙頻激光碎石治療膽道結(jié)石.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(5):393-395.

13 畢保洪,李 華,李 偉,等.膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療難取性肝內(nèi)外膽管結(jié)石.中國微創(chuàng)外科雜志，2015,15(3):242-244.

14 莫 琰,周學魯,胡 灝,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在治療膽總管結(jié)石術(shù)中的應用(附33例報告).中國醫(yī)療前沿,2013,8(11):41-42.

15 劉西平,魯?shù)卤?胡林忠,等.輸尿管硬鏡在腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)中的應用體會(附12例報告).長江大學學報自然科學版,2011,8(8):164-165.

16 中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡分會ERCP學組.ERCP診治指南(2010版).上海:上?？茖W技術(shù)出版社,2010.2.