宋 華 鄔紹新 張 俏 李藝揚

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院婦產(chǎn)科，長春 130012)

腹腔鏡全子宮切除術因創(chuàng)傷小、恢復快、痛苦輕，術者能多角度“視察”，效果直觀，尤其對肥胖患者更加有利，成為全子宮切除的主要術式[1～3]。全子宮切除后陰道斷端縫合是重要的一個步驟，在沒有輔助器具的幫助下，對陰道斷端的縫合更加費時、費力。為提高腹腔鏡全子宮切除術的安全性，2013年9月～2016年12月我們用改進的吸耳球輔助進行陰道斷端縫合(國家專利號：ZL 2013 2 0481142.5)202例(觀察組)，并與2012年1月～2013年9月采用傳統(tǒng)方法陰道斷端縫合95例(對照組)進行回顧性比較，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2 組患者有明顯經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、周期縮短等月經(jīng)異?；虬楦雇吹劝Y狀，術前均行常規(guī)婦科檢查及彩色B超檢查診斷為子宮肌瘤、子宮腺肌癥、功能失調(diào)性子宮出血。常規(guī)行TCT 檢查排除宮頸惡性病變，有異常子宮出血患者術前常規(guī)行診刮術，必要時行宮腔鏡檢查，排除子宮內(nèi)膜惡性病變和血液系統(tǒng)疾病。2組患者一般資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準：良性子宮病變排除脫垂性大子宮(≥10孕周)，并排除子宮內(nèi)膜、宮頸及附件區(qū)病變，有手術指征。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術前準備及器械 ①改進吸耳球：術前將清潔的吸耳球頂部吸管狀氣嘴剪斷1 cm左右，剪短后的氣嘴口徑﹥5 mm，為方便腹腔鏡器械進出，于底部球形氣囊正中剪成“十字”形，如圖1所示。將改造好的吸耳球進行包裝塑封經(jīng)環(huán)氧乙烷低溫滅菌后備用。②德國Storz公司腹腔鏡，浙江桐廬康基公司單雙極電凝鉗，美國威力ValleyLab公司結扎速血管閉合系統(tǒng)(LigaSure)。

圖1 吸耳球的準備過程 A．完整的吸耳球；B.前端剪掉約1 cm，剪短后的氣嘴口徑﹥5 mm；C.底部剪成“十字”形

1.2.2 手術方法

術前常規(guī)進行血生化檢查、心電圖、胸透、婦科檢查、陰道分泌物、宮頸液基薄層細胞學檢查及彩超等檢查。術前陰道碘伏消毒2～3 d，術前禁食及灌腸，清潔臍部。所有手術均由同一位術者完成。膀胱截石位，頭低臀高位。氣管插管靜脈復合麻醉。常規(guī)消毒后鋪巾，留置尿管，陰道內(nèi)放置舉宮器。

腹部手術：采用trocar第一穿刺法在臍孔處做10 mm長切口，子宮大者(子宮>孕16周) 取臍上位置，充入CO2氣體(氣腹壓力12～15 mm Hg)，再分別于左側下腹部置入5、10 mm trocar，右側下腹部麥氏點置入5 mm trocar。常規(guī)視查盆腹腔，舉宮器擺動子宮，配合手術。用LigaSure血管閉合鉗分別電凝電切左右兩側子宮圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶，打開闊韌帶前后葉和膀胱返折腹膜。以舉宮杯為標志，下推膀胱，分離宮旁疏松結締組織，暴露子宮動脈，LigaSure電凝電切，再次充分下推膀胱，游離陰道壁約1.5 cm，用舉宮杯將陰道壁撐起，暴露視野，單極電鉤切開陰道前壁正中處，順序切開整個陰道壁，可根據(jù)術中情況自左往右或自右往左。創(chuàng)面電凝止血。

陰道手術：取出舉宮杯，將子宮沿骨盆曲線自陰道娩出，若子宮過大可切開逐塊取出。然后進行陰道斷端的縫合，觀察組將準備好的吸耳球放入陰道內(nèi)，放置時需將球形氣囊向上，并放入陰道斷端處，因球形氣囊是一種橡膠材質(zhì)的器械，放入后與陰道斷端緊密吻合，充分暴露陰道斷端。自陰道通過吸耳球放入可吸收縫合線，連續(xù)縫合陰道斷端，縫合后沖洗盆腔，檢查創(chuàng)面無出血后，將縫合線連同10 mm trocar一并取出。同時取出陰道內(nèi)吸耳球，手術結束。對照組直接進行縫合，縫合后沖洗盆腔，檢查創(chuàng)面無出血后，將縫合線連同10 mm trocar一并取出。

1.3 觀察指標

手術時間(trocar進腹到皮膚縫合結束)、術中出血量[吸引量-沖洗量]、術后排氣時間、術后并發(fā)癥、術后住院時間(出院標準：肛門已排氣、生命體征平穩(wěn)、無發(fā)熱、切口愈合良好無滲出、二便正常)等。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

均在腹腔鏡下完成手術，無中轉開腹。與對照組比較，觀察組手術時間明顯縮短，術中出血量明顯減少(P<0.05),2組術后排氣時間、術后住院時間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。觀察組未發(fā)生術后病發(fā)癥，對照組術后并發(fā)癥4例(3例陰道殘端出血，1例陰道殘端炎)，經(jīng)止血、抗炎、局部上藥對癥治療后均治愈。

表2 2組術中、術后情況比較

*Fisher精確檢驗

3 討論

縫合陰道斷端是腹腔鏡下子宮全切術的一個重要步驟，縫合時因視野小、暴露差，費時費力。如果縫合不到位，容易造成縫線滑脫、斷端出血、切口疝等[3，7]。目前，關于腹腔鏡下子宮全切術陰道斷端的處理鮮有報道。

為改善腹腔鏡下子宮全切術陰道斷端的縫合，我們用改進的吸耳球進行陰道斷端輔助縫合，借助吸耳球縫合陰道斷端，可以防止CO2氣體外漏，并且視野暴露清楚，簡化操作程序，使手術變得簡單易操作。腹腔鏡下全子宮切除術時，我們使用單極電凝鉤切開陰道壁，因其在切割的同時能對毛細血管和小血管進行封閉，沿舉宮杯內(nèi)緣切開陰道壁及主、骶韌帶，當切到兩側穹隆時可能會遇到出血，此時可先用雙極電凝鉗夾出血點止血后，再進行切割。完全切除子宮后，關閉氣腹，將切除的子宮沿陰道娩出。助手分開兩側小陰唇，將事先準備好的吸耳球放入陰道內(nèi)，重新開放氣腹，將1-0可吸收線沿改進的吸耳球送入腹腔，我們采用連續(xù)縫合陰道斷端，縫合完畢將陰道內(nèi)的吸耳球取出，縫針由腹壁內(nèi)10 mm trocar取出?？p合陰道斷端時使用改進的吸耳球很有幫助，它可以將陰道穹隆適度撐起，有利于下推膀胱及宮旁組織，同時使輸尿管外移，其支撐作用大大提高縫合的速度和安全性。以往我們將無菌紗布放入一次性醫(yī)用無菌橡膠手套中，填塞到陰道內(nèi)，因無菌手套厚度薄，無支撐作用，縫合時誤將橡膠手套與斷端組織縫合在一起?；颊咝g后3 d出現(xiàn)無原因發(fā)熱，經(jīng)抗生素治療后體溫恢復正常，但術后患者一直出現(xiàn)陰道分泌物增多，水樣，淡粉色，術后1個月于門診復查，行內(nèi)診檢查發(fā)現(xiàn)陰道斷端有一塊約0.3 cm×0.2 cm的白色橡膠，取出陰道內(nèi)殘留的橡膠，對陰道進行消毒，1周后再次復診，患者陰道斷端愈合良好。觀察組無并發(fā)癥發(fā)生，明顯少于對照組(P=0.010)?？梢?，用改進的吸耳球進行陰道斷端縫合具有實際的臨床應用價值。

我們體會如下：①吸耳球價格低廉，橡膠材質(zhì)具有一定的彈性，形態(tài)、大小適中，放入陰道內(nèi)可以很好的撐起陰道斷端，暴露效果好，視野清晰。②縫線的傳遞可以自由通過吸耳球進出盆腔，而不需要通過拔出10 mm trocar，損傷該切口。③吸耳球放入陰道內(nèi)有效阻止腹腔內(nèi)CO2氣體外漏，不影響手術視野，操作更方便，節(jié)省手術時間。④縫合陰道斷端時，因吸耳球底部弧形球面將陰道斷端撐起，縫合效果更確切，從而避免遺漏或縫合過多斷端周圍組織，同時避免損傷膀胱、直腸、周圍組織等。⑤吸耳球比以往的橡膠手套、紗布強度大、厚度更厚，從而避免將其與斷端組織縫合在一起。⑥術中可對陰道斷端進行有效的電凝止血，防止血管回縮出血。

綜上所述，我們認為吸耳球在腹腔鏡子宮全切術中應用較為安全，具有操作簡單、出血少、手術時間短等優(yōu)點，值得推廣使用。

1 尚慧玲，李光儀，韓玉斌，等．腹腔鏡全子宮切除1006例分析．實用婦產(chǎn)科雜志，2006，22(9):579-581．

2 Dubois PE, Putz L, Jamart J, et al. Deep neuromuscular block improves surgical conditions during laparoscopic hysterectomy: A randomised controlled trial.Eur J Anaesthesiol,2014,31(8):430-436.

3 張 魁，周建興，任 睿，等.腹腔鏡輔助下陰式大子宮切除術與開腹大子宮切除術的比較研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(9):802-804．

4 Walsh CA, Walsh SR, Tang TY, et al. Total abdominal hysterectomy versus total laparoscopic hysterectomy for benign disease: a meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2009,144(1):3-7.

5 Jacoby VL, Autry A, Jacobson G, et al. Nationwide use of laparoscopic hysterectomy compared with abdominal and vaginal approaches. Obstet Gynecol,2009,114(5):1041-1048.

6 Siedhoff MT, Yunker AC, Steege JF. Decreased incidence of vaginal cuff dehiscence after laparoscopic closure with bidirectional barbed suture. J Minim Invasive Gynecol,2011,18(2):218-223.

7 Terai Y, Tanaka T, Sasaki H, et al. Total laparoscopic modified radical hysterectomy with lymphadenectomy for endometrial cancer compared with laparotomy. J Obstet Gynaecol Res,2014,40(2):570-575.