(陽(yáng)泉市第四人民醫(yī)院，山西 陽(yáng)泉 045000)

腎積水是指由泌尿系統(tǒng)梗阻性病變和非梗阻性病變引起腎盂腎盞擴(kuò)張。胎兒腎積水的發(fā)病率很難確定，據(jù)有關(guān)報(bào)道胎兒腎積水者可達(dá)到1/100，然而在對(duì)這些胎兒的追蹤觀察中發(fā)現(xiàn)其中存在明顯腎臟病理改變的僅為1/500。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，儀器分辨率也逐年提高，人們對(duì)產(chǎn)前超聲檢查越來(lái)越依賴，期望值越來(lái)越高，在產(chǎn)前超聲檢查中，胎兒腎積水的檢出率也明顯增加。由于出生后大多數(shù)新生兒無(wú)明顯癥狀，也不存在排尿習(xí)慣的改變，不能引起醫(yī)生及家長(zhǎng)的足夠重視，進(jìn)而導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)腎積水的最佳治療時(shí)期。本文對(duì)50例胎兒腎積水進(jìn)行隨訪觀察，綜合分析評(píng)價(jià)，旨在為臨床的進(jìn)一步治療提供有力的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2014年1月～2017年6月期間在陽(yáng)泉市第四人民醫(yī)院住院分娩的孕婦中，選取其中超聲診斷為胎兒腎積水的50例(59個(gè)腎)作為研究對(duì)象。全部孕婦均選擇單胎妊娠，年齡21～42 歲，平均 (27±3.5) 歲，孕周20～40周，初產(chǎn)婦35例，經(jīng)產(chǎn)婦15例，所有孕婦常規(guī)檢查均無(wú)明顯異常，夫妻雙方也沒(méi)有家族遺傳性病史。

1.2 檢查方法

孕婦取仰臥位，使用西門子S1000(或X300)彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0MHz。常規(guī)行胎兒超聲檢查，測(cè)量胎兒雙頂徑、頭圍、股骨徑、羊水等，查看臟器的一般形態(tài)與結(jié)構(gòu)，檢查胎兒腎臟時(shí)，探頭沿脊柱下行縱掃，至腰椎處改變探頭方向，顯示胎兒的脊柱兩側(cè)，即得到雙腎的橫斷面聲像圖，觀察腎臟的形態(tài)大小、腎皮質(zhì)厚度等，重點(diǎn)測(cè)量腎盂前后徑，如有擴(kuò)張，則沿輸尿管下行觀察，并查看膀胱充盈情況等。如果檢查過(guò)程中胎兒的膀胱明顯充盈，則在0.5～1 h后復(fù)查，以排除因膀胱充盈明顯而引起的腎積水假象。首次被診斷為胎兒腎積水的孕婦，以后每隔 1～2個(gè)月復(fù)查 1 次，在胎兒出生后，則改為3～6個(gè)月復(fù)查1次，直到12個(gè)月后停止隨訪。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

超聲診斷腎積水要綜合多種因素，包塊腎臟的大小，腎皮質(zhì)的厚度、有無(wú)回聲改變，腎盂腎盞的擴(kuò)張程度，輸尿管有無(wú)擴(kuò)張，以及膀胱的充盈情況等，本文采用孕期在33周以內(nèi)的胎兒，腎盂前后徑≥4 mm，孕期大于33周的胎兒，腎盂前后徑≥7 mm[1]，即可診斷為胎兒腎積水。此標(biāo)準(zhǔn)敏感性高，但特異性低。在調(diào)查中將腎積水胎兒分為四組：Ⅰ組腎盂前后徑≤10mm，只單純性的腎盂擴(kuò)張；Ⅱ組腎盂前后徑>10≤15 mm，腎盂擴(kuò)張，腎盞不擴(kuò)張或輕度擴(kuò)張；Ⅲ組腎盂前后徑>15≤20 mm，腎盂腎盞同時(shí)擴(kuò)張；Ⅳ組腎盂前后徑>20 mm，腎盂腎盞高度擴(kuò)張，腎皮質(zhì)變薄。

2 結(jié)果

本組材料50例59只腎，在隨訪過(guò)程中胎兒腎積水變化：Ⅰ組28例33只腎，有26例于出生前積水消失，2例于出生后積水消失。Ⅱ組14例16只腎，在隨訪過(guò)程中隨胎齡的增加，積水也略有增加，但增加在2 mm以內(nèi)，隨訪至出生后一年積水全部消失。Ⅲ組7例9只腎，其中2例3只腎在出生后超聲隨訪顯示腎積水程度逐漸減輕，于一年后最終消失。1例1只腎在隨訪過(guò)程中腎積水無(wú)緩解，且進(jìn)行性加重，腎皮質(zhì)變薄，于出生后6個(gè)月行手術(shù)治療，證實(shí)為腎盂輸尿管連接處梗阻，其余4例5只腎在超聲隨訪至1年中積水仍然存在，但程度較前減輕。Ⅳ組1例，腎積水加重明顯，腎臟增大，皮質(zhì)菲薄，失去腎臟的正常結(jié)構(gòu)，于出生后3個(gè)月行手術(shù)治療，證實(shí)為輸尿管狹窄。

3 討論

超聲檢查中，一般孕17～18周后胎兒腎臟可在圖像中顯示，隨著孕周的逐漸增大，部分胎兒的腎臟集合系統(tǒng)可有分離，分離值最大可達(dá)6 mm[2]，尤其在膀胱明顯充盈時(shí)。腎積水是胎兒產(chǎn)前檢查中最常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，但并不是所有積水的胎兒都存在泌尿系統(tǒng)的發(fā)育異常。引起胎兒腎積水的原因多種多樣，可有生理性的，也有病理性的。生理性的腎積水大多是由于胎兒生長(zhǎng)過(guò)程中泌尿機(jī)能不完善，或者在宮內(nèi)對(duì)孕期激素反應(yīng)等原因而導(dǎo)致，不需要特殊處理，隨著出生后，新生兒尿量減少，泌尿系統(tǒng)的發(fā)育成熟，腎功能的不斷完善，積水也會(huì)逐步減少至自行消失。病理性的腎積水常見(jiàn)原因有重復(fù)腎引起的梗阻、腎盂輸尿管連接處梗阻、膀胱輸尿管反流、后尿道瓣膜等。由于梗阻原因持續(xù)存在，患兒的腎積水難以緩解，往往進(jìn)行性加重，發(fā)展到后期可引起患側(cè)腎功能進(jìn)行性下降，進(jìn)而造成嚴(yán)重后果。因此，超聲檢查對(duì)胎兒腎積水的診斷及預(yù)后評(píng)估尤為重要[3]。

本文通過(guò)對(duì)胎兒腎積水的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水程度與積水消失的可能性呈反比[4]，即腎積水的程度越重，預(yù)示著積水消失的可能性降低，預(yù)后也差。腎盂前后徑在15 mm以內(nèi)的，大部分為生理性，超過(guò)15mm則病理性腎積水可能性增加。對(duì)于出生后仍存在腎積水的患兒，應(yīng)定期隨訪觀察，并對(duì)腎盂輸尿管進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，檢查腎功能，必要時(shí)可結(jié)合泌尿系造影檢查等方法來(lái)協(xié)助診斷。在隨訪過(guò)程中腎積水無(wú)明顯變化或減輕的患兒，可繼續(xù)觀察，不必急于手術(shù)，如果積水進(jìn)行性加重，或者檢查發(fā)現(xiàn)確實(shí)存在病理性梗阻因素，應(yīng)盡早根據(jù)病因選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，以解除梗阻，防止腎功能的進(jìn)一步惡化。在隨訪觀察中還發(fā)現(xiàn)：腎積水的預(yù)后和出現(xiàn)時(shí)間的早晚以及有無(wú)伴發(fā)畸形也息息相關(guān)。腎盂積水的出現(xiàn)的時(shí)間越早，預(yù)后也越差，胎兒伴有器質(zhì)性病變，需要手術(shù)治療的比例也增加。對(duì)極早期就出現(xiàn)腎積水的胎兒應(yīng)注意排除其它合并畸形，結(jié)合血清學(xué)等檢查，以盡早采用合理的干預(yù)措施。

綜上所述，應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)胎兒腎積水進(jìn)行產(chǎn)前檢查診斷及產(chǎn)后隨訪觀察，可以較好地評(píng)估胎兒的預(yù)后，避免盲目引產(chǎn)，以及由此帶給孕婦及家屬的痛苦，且超聲檢查安全性高，費(fèi)用較低，可重復(fù)性強(qiáng)，可以隨時(shí)為臨床醫(yī)生提供確切的胎兒宮內(nèi)信息，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。