孫 哲，劉紹靈，鄧 進(jìn)

股骨轉(zhuǎn)子下骨折是指骨折線在小轉(zhuǎn)子下5cm范圍內(nèi)的特殊骨折類型[1]。Boyd等于1949年首次對(duì)其進(jìn)行描述，也有學(xué)者認(rèn)為小轉(zhuǎn)子到股骨近端中上1/3處均可定位骨折范圍[2]。股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域有特殊的解剖學(xué)和生物力學(xué)特點(diǎn)：(1)肌肉止點(diǎn)多，骨折后近端發(fā)生屈曲、外展、外旋畸形，骨折遠(yuǎn)端發(fā)生內(nèi)收畸形[3]；(2)由皮質(zhì)骨組成，骨折愈合困難，易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[4]；(3)非手術(shù)治療可導(dǎo)致墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，只要沒有手術(shù)禁忌，股骨轉(zhuǎn)子下骨折均首選手術(shù)治療[1]；(4)應(yīng)力高度集中，實(shí)驗(yàn)證實(shí)髖關(guān)節(jié)承受的壓力在緩慢行走時(shí)為體重的3倍，緩慢行走時(shí)是體重的4.9倍[5]。股骨轉(zhuǎn)子下骨折治療棘手，并發(fā)癥發(fā)生率高，本文就股骨轉(zhuǎn)子下骨折的分型和手術(shù)治療進(jìn)行綜述。

1 股骨轉(zhuǎn)子下骨折的流行病學(xué)特征

轉(zhuǎn)子下骨折約占股骨骨折的7%～34%，并發(fā)癥發(fā)生率為19%～32%[6]。其發(fā)病年齡呈雙峰分布[7]，年輕患者多見于交通傷、高墜傷等高能量損傷，常合并其他部位損傷；老年患者多由低能量損傷所致，骨質(zhì)疏松也是其發(fā)病因素之一[8]。

2 股骨轉(zhuǎn)子下骨折的分型

Fielding和Magliato[9]依據(jù)骨折線與小轉(zhuǎn)子的距離對(duì)股骨轉(zhuǎn)子下骨折進(jìn)行分型，此分型簡(jiǎn)單易用，但沒有涉及粉碎性骨折，不能評(píng)估骨折的穩(wěn)定性。Zickel[10]依據(jù)骨折的X線表現(xiàn)，按照斜形骨折的長(zhǎng)度對(duì)骨折進(jìn)行分型。該分型也未考慮粉碎性骨折的問題，且隨著內(nèi)固定器械的發(fā)展該分型系統(tǒng)無法指導(dǎo)臨床治療。Seinsheimer[11]根據(jù)骨折塊的數(shù)量、位置及骨折線形狀對(duì)骨折進(jìn)行分型，強(qiáng)調(diào)股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整的重要性，認(rèn)為內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損可引起斷端不穩(wěn)并最終導(dǎo)致內(nèi)固定失效，對(duì)骨折預(yù)后具有良好的預(yù)測(cè)作用。AO分型能客觀地體現(xiàn)骨折粉碎程度、穩(wěn)定性并評(píng)估手術(shù)難易程度及預(yù)后，但無法對(duì)骨折線是否累及大、小轉(zhuǎn)子等情況進(jìn)行描述。Russell和Taylor[12]根據(jù)小轉(zhuǎn)子的連續(xù)性和骨折線是否累及梨狀窩提出分型，試圖將骨折分為適合髓內(nèi)固定治療和適合髓外固定治療兩類，由于目前的髓內(nèi)釘可于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)進(jìn)針，故這種分型的實(shí)用性受到了限制[4]。在上述分型系統(tǒng)中，Seinsheimer分型和Russell-Taylor分型在臨床上應(yīng)用較多，二者對(duì)骨折嚴(yán)重程度和治療難易程度有一定預(yù)測(cè)作用，并對(duì)手術(shù)方式的選擇有一定的指導(dǎo)意義[13]。

3 股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療

目前國內(nèi)外對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療均首選手術(shù)治療，但對(duì)于手術(shù)方式的選擇尚存有爭(zhēng)議，盡管髓內(nèi)固定在生物力學(xué)方面比髓外固定有優(yōu)勢(shì)．但目前并無證據(jù)表明髓內(nèi)固定的愈后優(yōu)于髓外固定[14]。根據(jù)是否手術(shù)，可將治療方式分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。

3.1非手術(shù)治療 在20世紀(jì)50年代以前，石膏固定、骨牽引等治療措施是股骨轉(zhuǎn)子下骨折的主要治療方式，但骨折畸形愈合、不愈合等并發(fā)癥發(fā)生率高，且長(zhǎng)期臥床可產(chǎn)生墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。非手術(shù)治療的患者容易出現(xiàn)短縮和內(nèi)翻畸形，引起明顯的患肢跛行和外展活動(dòng)受限。Vlasco和Comfort[15]回顧性研究82例病例，結(jié)果32例非手術(shù)治療患者中50%發(fā)生不良結(jié)果，而手術(shù)組發(fā)生率為21%。因此，非手術(shù)治療僅適用于：(1)傷前長(zhǎng)期臥床，肢體無法活動(dòng)者；(2)嚴(yán)重全身感染者；(3)術(shù)區(qū)皮膚破損者；(4)患其他疾病無法耐受手術(shù)的者。

3.2手術(shù)治療 隨著治療理念的改變、手術(shù)技術(shù)和器械進(jìn)步，絕大多數(shù)股骨轉(zhuǎn)子下骨折可以通過手術(shù)治療取得良好的治療效果。目前，手術(shù)已成為股骨轉(zhuǎn)子下骨折的首選治療方案。根據(jù)內(nèi)固定物的不同可將手術(shù)方式分為髓內(nèi)固定、髓外固定和外固定。

3.2.1髓內(nèi)固定 髓內(nèi)固定為中心固定，相比髓外固定，其力學(xué)優(yōu)勢(shì)主要為更短的力臂、更大的強(qiáng)度和扭轉(zhuǎn)剛度，更好的載荷分散能力，降低了內(nèi)固定物斷裂和近端鎖定釘穿出等風(fēng)險(xiǎn)，髓內(nèi)釘可經(jīng)皮微創(chuàng)置入，對(duì)骨折斷端損傷小，符合生物學(xué)固定(BO)原則，可以降低骨折不愈合率，是目前股骨轉(zhuǎn)子下骨折的主要手術(shù)方式。

(1)Gamma釘：Gamma釘可在骨折復(fù)位后將股骨頭、頸、轉(zhuǎn)子部和股骨近端緊密固定在一起，保持良好的血液供應(yīng)。其優(yōu)點(diǎn)為：(1)骨折斷端固定牢固；(2)允許局部骨折部位嵌插；(3)力臂短；(4)損傷小，感染率低，愈合率高；(5)擴(kuò)髓產(chǎn)生的骨碎屑可促進(jìn)骨折愈合。Gamma釘并發(fā)癥：(1)主釘尾端粗大，增加了股骨頭缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)；(2)在骨質(zhì)疏松、過早負(fù)重及拉力釘位置欠佳等情況下易導(dǎo)致拉力釘切出；(3)Gamma釘外翻角度過大時(shí)易造成髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端股骨干骨折和鎖釘斷裂；(4)抗旋能力差；(5)鎖釘?shù)闹萌?，尤其是遠(yuǎn)端鎖釘?shù)闹萌肟赡軙?huì)對(duì)伸膝裝置造成損傷[16]。

(2) 股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femroal nail，PFN)：PFN是在Gamma釘基礎(chǔ)上發(fā)展而來，治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折時(shí)要求骨折線的最近段到小轉(zhuǎn)子下的距離不小于2cm。PFN的優(yōu)點(diǎn)為：(1)主釘直徑小，減少不必要的擴(kuò)髓；(2)近端為2枚拉力螺釘，防旋能力強(qiáng)；(3)增加遠(yuǎn)端交鎖孔以遠(yuǎn)的長(zhǎng)度，降低髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端骨折風(fēng)險(xiǎn)。Gotze等[17]報(bào)道，使用PFN治療股骨近端骨折效果較好，手術(shù)失敗率較低，無交鎖釘遠(yuǎn)端骨折發(fā)生。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail Anti rotation, PFNA)是PFN的進(jìn)一步改進(jìn)，被認(rèn)為是股骨轉(zhuǎn)子下骨折的最佳內(nèi)固定物，優(yōu)點(diǎn)是：(1)近端為螺旋刀片設(shè)計(jì)，其強(qiáng)度比其他交鎖釘大41%,抗屈服應(yīng)力比其他交鎖方式大13%～21%[3]；(2)螺旋刀片兼具成角穩(wěn)定及抗旋轉(zhuǎn)作用，打入過程對(duì)周圍骨質(zhì)產(chǎn)生填壓作用，特別適用于伴有骨質(zhì)疏松的老年患者[18]；(3)螺旋刀片與主釘之間的鎖定設(shè)計(jì)使防旋作用得到增強(qiáng)。因此，可用于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)的不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折[19]。PFNA缺點(diǎn)主要為：(1)小切口置入，在治療伴有小轉(zhuǎn)子骨折等復(fù)雜骨折時(shí)可能較為困難；(2)當(dāng)股骨前弓過大時(shí)，股骨遠(yuǎn)端骨折風(fēng)險(xiǎn)高；(3)在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松病例中，近端切出及遠(yuǎn)端骨折風(fēng)險(xiǎn)高。

3.2.2髓外固定 髓外固定屬于偏心固定，其抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，相比髓內(nèi)固定，其在治療合并肺損傷的多發(fā)傷時(shí)可明顯降低患者肺部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

(1)動(dòng)力髁鋼板(DCS)：DCS最初用于治療股骨髁骨折，近年來逐步用于股骨近端骨折的治療。其拉力釘置入點(diǎn)比動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)更靠近端，可在近折段中置入兩個(gè)以上螺釘，尤其是可置入股骨矩中[20]。DCS固定外側(cè)皮質(zhì)，具有張力帶作用；拉力釘產(chǎn)生滑動(dòng)，起到動(dòng)力和靜力加壓作用，因此DCS術(shù)后骨折穩(wěn)定性好，利于早期功能鍛煉。DCS的主要缺點(diǎn)是擰入拉力釘需去除大量骨質(zhì)，且為防止骨折塊圍繞拉力釘旋轉(zhuǎn)需要擰入第二枚螺釘進(jìn)行固定。

(2)股骨近端鎖定鋼板：股骨近端鎖定鋼板是根據(jù)BO理念設(shè)計(jì)的一種新型接骨板，其穩(wěn)定性不依賴鋼板與骨質(zhì)摩擦力，減少了對(duì)骨膜的壓迫作用；通過間接復(fù)位技術(shù)減少了軟組織剝離，保護(hù)了骨折斷端血運(yùn)；接骨板的解剖型設(shè)計(jì)使其無需塑形就可達(dá)到股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)良好貼服，保證了內(nèi)固定物的固定強(qiáng)度。隨著微創(chuàng)技術(shù)及BO原則的發(fā)展，股骨近端鎖定鋼板成為目前最為常用的髓外固定系統(tǒng)[21]。股骨近端鎖定鋼板具有良好的角穩(wěn)定性，適于治療內(nèi)側(cè)有粉碎骨折塊的股骨轉(zhuǎn)子下骨折，特別是伴有骨質(zhì)疏松的老年患者。其缺點(diǎn)主要為不能用于股骨近端內(nèi)側(cè)壁不完整骨折的治療；手術(shù)切口大，術(shù)中失血量較多且對(duì)臀中肌及股外側(cè)肌的起止點(diǎn)存在不同程度破壞等，故不利于早期肢體功能的恢復(fù)。

(3)微創(chuàng)固定系統(tǒng)(LISS)：LISS最早用于治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折，其由鎖定鋼板和鎖定螺釘組成，具有良好的角穩(wěn)定性，易于微創(chuàng)操作。與股骨近端鋼板相比其優(yōu)點(diǎn)為：只有鎖定孔而無加壓孔，對(duì)骨膜無壓迫作用，有利于骨折的愈合；經(jīng)皮插入操作，更符合生物學(xué)固定原則；經(jīng)股骨矩而非股骨頸進(jìn)行固定，對(duì)股骨頭血運(yùn)破壞小。O’Toole等[22]通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)，LISS在治療合并骨質(zhì)疏松癥的股骨轉(zhuǎn)子下骨折時(shí)可比角鋼板和髓內(nèi)釘承受更大的破壞作用力，耐受更大的軸向負(fù)荷。LISS的主要缺點(diǎn)為不能用于小轉(zhuǎn)子區(qū)粉碎性骨折的治療,且對(duì)手術(shù)技術(shù)要求高,學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)。

(4)外固定治療：外固定架兼具固定和復(fù)位作用，適于各型轉(zhuǎn)子下骨折的手術(shù)治療，尤其是患嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及不能耐受切開復(fù)位操作的患者。其禁忌證為骨質(zhì)疏松、穿針處皮膚條件差、精神病患者及對(duì)疼痛不能耐受者。李文峰等[23]認(rèn)為單邊外固定支架治療股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折療效滿意。外固定架的缺點(diǎn)主要為：外固定后通常斷端對(duì)位較差，成角等畸形難以完全糾正；固定不牢靠，骨折不愈合發(fā)生率高；不利于下肢關(guān)節(jié)功能鍛煉。目前外固定支架在股骨轉(zhuǎn)子下骨折的臨床治療上已極少應(yīng)用。

4 小結(jié)

股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域有著獨(dú)特的解剖位置和特殊的生物力學(xué)，該部位骨折首選手術(shù)治療。盡管髓內(nèi)與髓外固定方式治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折均有治療成功的病例報(bào)道，但仍應(yīng)以髓內(nèi)固定為主，術(shù)中遵循生物學(xué)固定原則，減少不必要的暴露和剝離，保護(hù)斷端的軟組織附著以降低骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)于有骨缺損的患者均需一期植骨恢復(fù)骨質(zhì)連續(xù)性，減少內(nèi)固定失效、內(nèi)翻畸形的發(fā)生。骨折固定時(shí)，嚴(yán)格遵循手術(shù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，這樣可避免不必要的并發(fā)癥和獲得良好的治療效果。完善的術(shù)前計(jì)劃、規(guī)范的治療方式和有效的術(shù)后隨訪，是獲得良好治療效果的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn):

[1] 陳松,高悠水,張長(zhǎng)青.股骨轉(zhuǎn)子下骨折的手術(shù)治療進(jìn)展[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2015,4(2):147-150.

[2] 孟位明,李彥眉,許紅生,等.股骨轉(zhuǎn)子下骨折植入物髓外及髓內(nèi)固定治療的規(guī)范化[J].中國組織工程研究，2014，18(22):3587-3592.

[3] Ulmar B,Simon S,Eschler A,et al.Subtrochanteric femoral fractures[J].Unfallchirurg，2013，116(12):1097-1112.

[4] 柯青,黃世忠,陳生棠.股骨轉(zhuǎn)子下骨折的手術(shù)治療現(xiàn)狀和進(jìn)展[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，9(14):251-252.

[5] Kim JW,Park KC,Oh JK,et al.Percutaneous cerclage wiring followed by intramedullary nailing for subtrochanteric femoral fractures: a technical note with clinical results[J].Arch Orthop Trauma Surg，2014，134(9):1227-1235.

[6] Mclaurin TM，Lawler EA.Treatment modalities for subtrochanteric fractures in the elderly[J].Tech Orthop，2004,19(3):197-213.

[7] 曹啟斌,舒鈞,浦波.股骨轉(zhuǎn)子下骨折手術(shù)治療及分型進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志，2012,20(10):906-908.

[8] 王杰,馬信龍,馬劍雄，等.生物力學(xué)分析四種內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的差異[J].中華骨科雜志，2013,33(11):1126-1134.

[9] Fielding JW，Magliato HJ.Subtrochanteric fractures[J].Surg Gynecol Obstet，1966，122(3):555-560.

[10] Zickel RE.An intramedullary fixation device for the proximal part of the femur.Nine years’ experience[J].J Bone Joint Surg(Am)，1976,58(6):866-872.

[11] Seinsheimer F.Subtrochanteric fractures of the femur[J].J Bone Joint Surg(Am)，1978,60(3):300-306.

[12] Russell TA，Taylor JC.Subtrochanteric fractures of the femur in skeletal trauma[M].Philadelphia: Saunders，1992：1485-1524.

[13] Loizou CL,Mcnamara I,Ahmed K,et al.Classification of subtrochanteric femoral fractures[J].Injury，2010,41(7):739-745.

[14] Cook A，Alan H，Martyn P.Subtrochanteric fractures of the femur: the results of extramedullary and intramedullary fxation for 244 patients[J].J Bone Joint Surg(Br)，2012，94-B(S):S465.

[15] Velasco RU，Comfort TH.Analysis of treatment problems in subtraochanteric fractures of the femur[J].J Trauma，1978，18(7):513-523.

[16] 李書良,高書圖.股骨轉(zhuǎn)子下骨折的外科治療進(jìn)展[J].湖南中醫(yī)雜志，2015,31(8):191-193.

[17] Gotze B,bormarrie F,Weisc K,et al.Belasthahrkeit yon esteesynehesen beiinstabilen perund subtrochanteren femudrakturen[J].AktuelleTrauma,1998,(28):197-204.

[18] Strauss E,Frank J,Lee J,et a1.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanterichip fractures:a biomechanical evaluation[J].Injury，2006,37(10):984-989．

[19] 俞光榮,于濤,饒志濤,等.股骨近端抗旋髓內(nèi)釘在股骨轉(zhuǎn)子下骨折治療中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010,26(1):49-53.

[20] Warwick DJ,Crichlow TP,Langkamer VG，et al.The dynamic condylar screwin the management of subtrochanteric fractures of the femur[J].Injury，1995，26(4):241-244.

[21] 孟位明,李彥眉,許紅生,等.股骨轉(zhuǎn)子下骨折植入物髓外及髓內(nèi)固定治療的規(guī)范化[J].中國組織工程研究，2014,18(22):3587-3592.

[22] O’Toole RV，Gobezie R，Hwang R，et al.Low complication rate of LISS for femur fractures adjacent to stable hip or knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res，2006，(450):203-210.

[23] 李文峰,候樹勛,章亞東,等.單側(cè)外固定器治療四肢骨折的適應(yīng)癥和并發(fā)癥探討[J].創(chuàng)傷外科雜志，2000,2(4)：212-214.