藥永紅， 金紅旭

1.解放軍第三十七醫(yī)院 急診科，四川 雅安 625000；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 急診科，遼寧 沈陽 110016

1 臨床資料

患者女性，30歲，因產(chǎn)后1個月皮膚鞏膜黃染伴背區(qū)隱痛3 d，加重1 h，于2017年12月28日急診入院。入院時患者背區(qū)脹痛，嘔吐清口水3次，黃色胃內(nèi)容物1次，既往無肝炎、胃炎病史，1年前有膽囊切除病史。查體：面色臘黃，腹部飽滿，右上腹可見縱行手術(shù)后瘢痕，腹壁靜脈無曲張，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，莫氏征陰性，叩診肝濁音界正常，生理反射正常，病理體征未引出。行腹部B超示膽總管近段中度擴(kuò)張。血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)10.8×109個/L，中性粒細(xì)胞百分比89.4%，凝血酶原活性68.8%，谷丙轉(zhuǎn)氨酶534 μ/L，總膽血素269.2 μmol/L，隨機(jī)血糖8.3 mmol/L，腎功電解質(zhì)未見明顯異常，尿蛋白≥3.0 g/L，尿膽紅素≥103 μmol/L，酮體400 mmol/L。消化系彩超示：膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石，脂肪肝，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。因患者產(chǎn)后未滿1個月，給予消炎對癥治療，行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)檢查。術(shù)中十二指腸乳頭單孔狀開口，約1.0 cm×1.0 cm×1.0 cm，胰管插管造影見主胰管不擴(kuò)張，管壁光滑，無異常充盈缺損；弓狀刀帶導(dǎo)絲膽管插管成功后注入造影劑，膽總管增粗，直徑約1.3 cm，內(nèi)可見多個0.2～0.5 cm充盈缺損，左右肝管稍增粗，予弓形刀切開約0.6 cm，予球囊擴(kuò)導(dǎo)管行乳頭擴(kuò)張后溢出少量泥沙樣結(jié)石，取石籃掏取黑褐色結(jié)石1枚，棄于腸道，更換取石球囊清理膽道后，置入鼻膽引流導(dǎo)管后結(jié)束操作。術(shù)后1 d，肛門未排氣排便，小便顏色呈醬油色，鼻膽管引流深褐色膽汁250 ml，患者左中上腹脹痛不適，考慮ERCP術(shù)后誘發(fā)胰腺炎，繼續(xù)質(zhì)子泵抑制劑抑酸、生長抑素抑胰酶治療。術(shù)后第2天，24 h引流膽汁406 ml，患者左中上腹脹明顯好轉(zhuǎn)，血淀粉酶升高，考慮為ERCP術(shù)后反應(yīng)。肝功酶學(xué)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，膽汁酸顯著下降，予以拔除鼻膽引流管，待肛門排氣后進(jìn)流食，繼續(xù)抑酸、抑胰酶治療?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)原因自動出院。建議院外繼續(xù)接受抑酸、消炎利膽等治療，隨訪1個月，未出現(xiàn)不適。

2 討論

膽總管結(jié)石是肝膽外科常見疾病。有研究顯示，膽管結(jié)石的發(fā)生與環(huán)境因素、營養(yǎng)狀態(tài)、膽道感染、膽汁淤積、病毒感染、寄生蟲及膽管變異因素有關(guān)[1]?？偨Y(jié)該患者發(fā)病有以下誘因：(1)產(chǎn)后女性激素銳減；(2)未進(jìn)行母乳喂養(yǎng)；(3)飲食多油脂；(4)肥胖體型，用避孕藥；(5)不按時進(jìn)食早餐；(6)受涼等。對已行膽囊切除術(shù)且用過膽道鏡檢查取石的患者，再次梗阻行ERCP檢查并取石是目前較好的治療方法，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等特點[2-5]。但施術(shù)者的手法也在很大程度上影響ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率[6-7]。該患者出院時淀酚酶較高，說明淀酚酶增高是ERCP術(shù)后的正常反應(yīng)。建議清除膽囊結(jié)石的患者在進(jìn)食高油脂性飲食后，應(yīng)預(yù)防性服用消炎利膽藥，因為膽囊的正常收縮能促進(jìn)膽汁排泄，膽囊的收縮能力下降，會導(dǎo)致膽汁排泄障礙，增加結(jié)石病的發(fā)病風(fēng)險[8]。