吳 凱，李引剛

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽 712083；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨創(chuàng)傷一科，陜西 咸陽 712000）

導(dǎo)師李引剛主任醫(yī)師認(rèn)為膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎臨床證型無非分為實(shí)證和虛證。實(shí)證多因寒濕侵襲，阻滯筋絡(luò)而成，寒濕侵襲膝關(guān)節(jié)，水濕停聚，筋脈不通，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛。臨床表現(xiàn)除腫脹、疼痛之外，寒濕侵襲者還表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)局部怕冷甚至冰滲感，治常采用散寒除濕、行氣利水通絡(luò)之法。脾腎陽虛者多表現(xiàn)為局部無發(fā)熱、發(fā)涼，患者無明顯寒熱傾向，故治療常以補(bǔ)益脾腎、行氣散瘀、利水消腫。足胻消腫湯系焦樹德教授經(jīng)驗(yàn)方［1］，本方據(jù)《證治準(zhǔn)繩》雞鳴散加減而成。方中以檳榔辛溫降氣，破滯行水為主藥；輔以茯苓、紫蘇散寒行氣，辟穢祛濕；佐以生薏苡仁、木瓜理脾行濕，舒筋活絡(luò)，蒼術(shù)、黃柏、防已益腎祛水，吳茱萸溫肝腎、燥濕濁，桔梗宣肺氣而利水；牛膝引藥下行直達(dá)病所為使藥。全方共奏降氣行水、祛濕消腫、舒筋活絡(luò)，散寒溫經(jīng)之功效。李引剛將原方稍作變動(dòng)用以治療膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎效果較好，介紹如下。

例1：黎某，女，67歲，2016年5月31日初診。雙膝反復(fù)腫脹、疼痛、沉困、屈伸困難3個(gè)月，因腸胃功能不佳不能耐受西藥的不良反應(yīng)故來就診。癥見雙膝關(guān)節(jié)腫脹，左膝尤甚，不能下蹲，浮髕試驗(yàn)（+），局部皮膚顏色正常，溫度無明顯寒熱傾向，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)。查血常規(guī)、血沉、尿常規(guī)無明顯異常。左膝X片示輕度骨質(zhì)增生。診斷為膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎。排除其他疾病所引起的膝關(guān)節(jié)滑膜炎。遂予以足胻消腫湯加減。藥用炒檳榔18g，木香6g，木瓜10g，紫蘇葉10g，紫蘇梗10g，桔梗8g，丹參20g，桂枝12g，羌活10g，獨(dú)活10g，薏苡仁30g，澤瀉10g，茯苓10g，豬苓10g，白術(shù)15g，乳香6g，沒藥6g。6劑，每日1劑，水煎分2次溫服，同時(shí)服用補(bǔ)腎壯骨中成藥金天格膠囊。2017年6月7日二診，訴上方服用后小便次數(shù)增多，自覺雙腿較前輕松，疼痛較前減輕，雙膝活動(dòng)度稍有好轉(zhuǎn)，仍有腫脹，舌脈同前。上方去吳茱萸，續(xù)服6劑。2017年7月5日三診，訴服藥后雙腿疼痛、沉困感完全消失，仍有腫脹，不能完全下蹲。遂在上方去乳香、沒藥，加炙麻黃6g。續(xù)服6劑。2017年7月12日四診，腫脹基本消退，雙膝活動(dòng)自如，為鞏固療效，續(xù)服上方6劑，3個(gè)月后隨訪未再發(fā)作。

按：患者雙膝關(guān)節(jié)腫脹、沉困、活動(dòng)受限，觸診局部皮膚溫度正常，無明顯寒熱傾向，李老師認(rèn)為此種癥狀雖病位在膝，然其病因在脾腎，中醫(yī)辨證為寒熱錯(cuò)雜證，臨床表現(xiàn)多為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，屈伸受限，浮髕試驗(yàn)（+），全身體溫多正常，局部無明顯發(fā)熱或發(fā)涼，舌淡苔白，脈細(xì)或緩。實(shí)驗(yàn)室檢查多無明顯異常。李老師認(rèn)為對(duì)臨床中此種寒熱不顯型膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎用藥應(yīng)以平和為主，散寒祛濕，重在利水，少佐補(bǔ)益脾腎。故在原方基礎(chǔ)上加羌活、獨(dú)活以散寒除濕，桂枝溫通經(jīng)脈，使吳茱萸之熱性通遍全身，丹參活血通經(jīng)，白術(shù)健脾利濕，再重用利水藥以消除腫脹，同時(shí)中醫(yī)治療腫脹以發(fā)汗、宣肺、利小便為主，方中除重利水之品外還選用桔梗以宣肺，以達(dá)到肺氣通而腫脹除的效果。

例2：趙某，女，51歲，2016年8月5日就診。左膝腫脹、疼痛半年，加重10天，長期服用止痛藥緩解癥狀，停藥后復(fù)發(fā)，為尋求中醫(yī)治療，故來就醫(yī)。李引剛主任醫(yī)師查看患者，當(dāng)?shù)?月天氣正熱，然患者身著嚴(yán)實(shí)，剛?cè)肟照{(diào)室內(nèi)有全身輕微顫抖。詳問病情，訴平素畏風(fēng)怕冷，即使夏天左膝仍覺發(fā)涼需帶護(hù)膝保護(hù)。查體見左膝腫脹，局部顏色較暗，皮溫發(fā)涼，浮髕試驗(yàn)（+），內(nèi)外側(cè)間隙壓痛，屈曲90o，伸直20o，屈伸活動(dòng)受限，舌淡紫苔薄白。左膝X線檢查示左膝輕度骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙正常。實(shí)驗(yàn)室檢查示血沉正常，血常規(guī)示白細(xì)胞10.55×109、中性粒細(xì)胞比率79%，凝血無異常，左下肢動(dòng)靜脈B超未提示異常。診斷為膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎。遂給予足胻消腫湯加減。藥用黑附片10g（先煎），獨(dú)活12g，羌活12g，炒檳榔18g，木香6g，木瓜10g，紫蘇葉10g，紫蘇梗10g，鹽吳茱萸3g，生麻黃10g，黃芪20g，桂枝12g，薏苡仁30g，茯苓10g，豬苓10g，乳香6g，沒藥6g。6劑，每日1劑，水煎分2次溫服。2016年8月12日二診，服藥后稍有出汗，自覺左膝冰滲感消失，但仍覺發(fā)涼，脹痛有所減輕，整體感覺較前松快，舌脈同前。上方生麻黃減至6g，黃芪加至30g，續(xù)服6劑。2016年8月19日三診，服藥后左膝怕冷感基本消失，疼痛已不明顯，仍有腫脹，左膝能伸直10o，屈曲100o。上方去黑順片、乳香、沒藥，桂枝減至9g，加川牛膝12g。續(xù)服6劑。2016年8月26日四診，衣著已換成短袖，左膝已不再使用護(hù)膝，訴服用上方后腫脹基本消退，左膝活動(dòng)自如，為鞏固療效，續(xù)服上方6劑，2個(gè)月后隨訪未再發(fā)作。

按：患者平素嗜食冷飲，貪戀?zèng)鰵?，致寒濕之邪趁虛而入聚集于而左膝不得出，故左膝發(fā)涼，有冰滲感，寒主收引，因而左膝冷痛，濕邪凝滯，故出現(xiàn)左膝腫脹，寒濕凝聚于左膝經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，故關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限。李老師認(rèn)為此種癥狀中醫(yī)辨證當(dāng)為寒濕滯絡(luò)。治當(dāng)散寒除濕、利水消腫。故在足胻消腫湯行氣利水消腫基礎(chǔ)之上加黑順片以驅(qū)除寒氣，另加麻黃10g，一則助黑順片散寒之功，二為與黃芪配伍，共奏利水消腫之效，可謂一藥多用。

李老師在治療膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎中經(jīng)驗(yàn)頗多，認(rèn)為臨證應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：一為膝關(guān)節(jié)乃眾多經(jīng)氣聚集之處，一旦邪氣侵襲，易于結(jié)聚此處而形成關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，故治療時(shí)應(yīng)注重行氣通絡(luò)，因而方中多用行氣止痛之藥，同時(shí)配以桂枝以通經(jīng)脈；二為治療腫脹當(dāng)以利水為主，同時(shí)注重肺主宣發(fā)之功能，故在加用利水之藥同時(shí)加桔梗以宣發(fā)肺氣達(dá)消腫之效；三緩解疼痛乳香、沒藥不可少，治療關(guān)節(jié)腫脹、疼痛時(shí)乳香、沒藥尤其重要，可助行氣、消腫、止痛之功，但乳香、沒藥對(duì)胃腸刺激較大，故用量宜在6～8g。

2例雖辨證不同，但都采用足胻消腫湯為基礎(chǔ)方，再經(jīng)辨證加減用藥，大多取得滿意療效，故足胻消腫湯治療膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎確有效果。