陳江洪

（重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶 400060）

膽總管結(jié)石70%～90%可采用微創(chuàng)外科技術(shù)完成，治療成功率79%～97%［1］。特別是近10年來，外科3鏡（腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡）的聯(lián)合應(yīng)用使膽道結(jié)石的治療進(jìn)入了一個微創(chuàng)化的時代。膽總管結(jié)石的處理常見有3種方法，即常規(guī)開腹膽道探查T管引流術(shù)和腹腔鏡膽道探查術(shù)以及十二指腸鏡經(jīng)十二指腸乳頭切開取石術(shù)3種手術(shù)方式可以選擇。我院對開腹和腹腔鏡膽總管手術(shù)進(jìn)行了探索，通過兩種手術(shù)對比分析研究，應(yīng)用以不同方法治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石68例，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共68例，均為我院2010年至2017年11月膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組各34例。開腹組男11例，女23例；年齡28～75歲，平均（43.9±11.6）歲；有黃疸史8例，慢性支氣管炎、肺氣腫3例，冠心病2例，高血壓5例，糖尿病2例，既往上腹部手術(shù)史3例。腹腔鏡組男15例，女19例；年齡23～78歲，平均（44.8±10.6）歲；有右上腹疼痛合并黃疸病史5例，慢性支氣管炎、肺氣腫3例，冠心病合并高血壓2例，糖尿病2例，既往上腹部手術(shù)史1例。兩組性別、年齡、并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有反復(fù)發(fā)作的上腹痛、消化不良癥狀。②術(shù)前均具有典型右上腹疼痛病史，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，經(jīng)彩超、CT或MRI確診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①保膽意識強(qiáng)烈，拒絕膽囊切除；②術(shù)前合并急性膽管炎、急性胰腺炎；③合并嚴(yán)重內(nèi)科疾??；④有嚴(yán)重肝功能障礙；⑤有凝血功能障礙。

2 治療方法

腹腔鏡組：行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。全身麻醉，患者頭高20o～30o、左傾20o體位。常規(guī)四孔法操作，首先臍部用10mm套管針穿刺，置入30o腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下于劍突下約2cm偏右、右鎖骨中線肋緣下2cm、右腋前線下2cm處分別插入10mm、5mm、5mm套管，分別置入電凝鉤、抓鉗，分出膽囊管和膽囊動脈，確認(rèn)膽囊管與膽總管、肝總管三者之間關(guān)系后，在距膽總管0.5cm處用可吸收夾夾閉膽囊管但是不用切斷（以利于手術(shù)中牽拉膽囊），確認(rèn)膽囊動脈后夾閉并切斷，仔細(xì)剝離膽囊床，電凝止血。腹腔鏡下常用的膽總管探查方式全部以膽總管切開。探查膽總管，先穿刺膽總管抽出膽汁確認(rèn)后，用微型剪刀縱行剪開1段膽總管前壁，切口一般為1.0～1.5cm，纖維膽道鏡送入膽總管內(nèi)，探查肝內(nèi)外膽道，用內(nèi)鏡取石網(wǎng)籃取出膽總管內(nèi)結(jié)石及二級肝管內(nèi)結(jié)石，留置T管。鏡下用4/0無損傷可吸收縫線縫合膽總管前壁，常規(guī)進(jìn)行注水試驗檢查膽總管縫合處有無滲漏，切斷膽囊管，膽囊送病理檢查。T管長臂自右肋緣下鎖骨中線穿刺孔引出，腹腔內(nèi)均留置引流管于溫氏孔，腹腔引流管一般在術(shù)后2～7天拔除。術(shù)后1個月余行T管造影，若膽管內(nèi)無殘余結(jié)石拔除T管。如膽管內(nèi)有殘余結(jié)石，術(shù)后經(jīng)T管竇道膽道鏡取石。

開腹組：行傳統(tǒng)開腹手術(shù)。全身麻醉，取右肋緣下斜切口或右上腹經(jīng)腹直肌縱行切口（長10～15cm），探測膽囊、膽管及結(jié)石情況，分離膽囊三角，游離膽囊動脈及膽囊管。結(jié)扎、切斷膽囊動脈和膽囊管并去除膽囊，膽囊床徹底止血。完成膽囊切除術(shù)后于膽總管十二指腸上段細(xì)針穿刺確認(rèn)后，縱行切開膽總管1.0～1.5 cm，用取石鉗取出結(jié)石，若取石鉗取石困難可在纖維膽道鏡下用取石網(wǎng)籃取石，取凈結(jié)石后生理鹽水反復(fù)沖洗膽總管。膽總管安置T管，縫合膽總管切口，溫氏孔放置血漿引流管。術(shù)后30天行T管造影，證實膽管無殘余結(jié)石后拔除T管。如膽總管內(nèi)有殘余結(jié)石，經(jīng)T管竇道膽道鏡取石。

3 觀察指標(biāo)

觀察切口大小、手術(shù)時間、術(shù)后通氣時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間、住院總時間、住院費用。

用SPSS11.2統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

手術(shù)切口比較。觀察組為（3.1±2.5）cm、對照組為（14.2±6.5）cm，觀察組切口小于對照組（P＜0.05）。

術(shù)后并發(fā)癥比較。觀察組術(shù)后并發(fā)膽漏1例、術(shù)后殘余結(jié)石1例、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.8%。對照組術(shù)后并發(fā)切口感染6例、切開裂開1例、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率20.6%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組低于對照組（P＜0.05）。

手術(shù)時間、術(shù)后通氣時間、術(shù)后住院時間、住院總時間、住院費用比較見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)后通氣時間、術(shù)后住院時間、住院總時間、住院費用比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)后通氣時間、術(shù)后住院時間、住院總時間、住院費用比較 （±s）

注：與開腹組比較，△P＜0.05。

住院費用（元）開腹組 34 121.7±54.2 2.68±1.2 8.6±2.36 10.5±4.2 10598±3364腹腔鏡組 34 86.02±42.1△ 1.26±0.45△5.8±1.3△ 8.9±1.2△ 10261±1431組別 例 手術(shù)時間（min）術(shù)后通氣時間（d）術(shù)后住院時間（d）住院總時間（d）

隨訪結(jié)果。觀察組34例獲得隨訪，對照組32例獲得隨訪，2例失訪。兩組均隨訪6～12個月，隨訪期內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)膽漏、膽管狹窄、殘留結(jié)石。

5 討 論

微創(chuàng)外科具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全、患者易接受等優(yōu)點，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床［2］。目前臨床應(yīng)用腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石已被接受。我院在近幾年中在腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)中做了大量的工作，對于過去的開腹手術(shù)進(jìn)行了比較。研究結(jié)果表明，觀察組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)后通氣時間、術(shù)后住院時間、總住院時間均顯著少于對照組，特別是切口的長度給患者帶來的不僅僅是幾個小戳孔的傷口，最大的弧形切口隱藏在肚臍緣處，愈合后幾乎可達(dá)到無瘢痕的效果，從而避免了切口瘢痕所造成的心理創(chuàng)傷［3］。并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于開腹組，因此腔鏡膽總管切開取石術(shù)安全可靠，療效確切。同時，腹腔鏡手術(shù)住院時間短，加決了床位的周轉(zhuǎn)率和使用率，提高了衛(wèi)生資源的利用率。