陳金萍，楊 余，郭 玲，王 斌，柳兆芳

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖 241001；2.寧波市第一醫(yī)院 麻醉科，浙江 寧波 315010)

心臟自主神經(jīng)病變(cardiac autonomic neuropathy,CAN)是糖尿病神經(jīng)病最常見并發(fā)癥之一，CAN的發(fā)生率可達(dá)20%～73%[1]。CAN發(fā)生機(jī)制主要為迷走/交感神經(jīng)均衡性失調(diào)及交感神經(jīng)區(qū)域性分布不均，可表現(xiàn)為靜息性心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速、耐受性差、無痛性心肌缺血和心肌梗死、ECG上表現(xiàn)為QT間期延長(zhǎng)等。嚴(yán)重的CAN易導(dǎo)致惡性心律失常，增加糖尿病患者的病死率。張冉等[2]研究表明糖尿病患者QTc及Tp-e間期均較正常人延長(zhǎng)，并指出QTc及Tp-e間期可作為糖尿病患者發(fā)生惡性心律失常的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。全身麻醉誘導(dǎo)期是心血管風(fēng)險(xiǎn)性較高的一個(gè)時(shí)期，喉鏡及氣管插管可引起交感神經(jīng)過度興奮，大量?jī)翰璺影丰尫?，使QTc及Tp-e間期延長(zhǎng)，增加糖尿病患者惡性心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪定(DEX)是一種新型α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有高選擇性、高特異性，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和中樞性抗交感等作用[3]。右美托咪定對(duì)2型糖尿病患者全麻誘導(dǎo)期QTc及Tp-e間期的影響尚未見報(bào)道。本研究旨在觀察右美托咪定對(duì)2型糖尿病患者全麻誘導(dǎo)期QTc及Tp-e間期的影響，為臨床麻醉用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)弋磯山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。選擇本院2015年4月～2016年10月期間行擇期全麻氣管插管手術(shù)60例患者，均符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且糖尿病病程>1年，ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)，年齡40～70歲，BMI 18～30 kg/m2，術(shù)前空腹血糖濃度≤11.2 mmol/L。排除術(shù)前合并嚴(yán)重的重要臟器功能障礙，電解質(zhì)紊亂、心律失常、困難氣道及服用對(duì)QT間期有影響的藥物的患者(如腎上腺素受體阻滯藥、β受體阻滯藥、抗心律失常藥等)。隨機(jī)分成2組：對(duì)照組(C組，n=30)和右美托咪定組(D組，n=30)。

1.2 實(shí)驗(yàn)過程 患者進(jìn)入手術(shù)室后，開放外周靜脈，以10 mL/(kg·h)輸注平衡液，同時(shí)面罩吸氧。常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、SpO2和麻醉深度。胸前置放三導(dǎo)聯(lián)，標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ?qū)?lián)記錄打印心電圖。保持手術(shù)室安靜。D組在麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈泵注右美托咪定負(fù)荷量0.5 μg/kg，之后以0.4 μg/(kg·h)持續(xù)泵注至插管后3 min，C組用等劑量生理鹽水以同樣的方法泵注。負(fù)荷量泵完后開始行麻醉誘導(dǎo)，2組誘導(dǎo)均予以咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，芬太尼0.5 μg/kg，依托咪酯0.5 mg/kg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈注射，3 min后行氣管插管。所有患者氣管插管均由同一位麻醉醫(yī)師進(jìn)行，一次插管成功，插管時(shí)間應(yīng)少于20 s，完成后行機(jī)械通氣。2組均予以丙泊酚4～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼8～12 μg/(kg·h)維持，全麻誘導(dǎo)期維持Narcotrend值在40～50范圍。記錄2組患者入室靜息10 min(T0)、插管前(T1)、插管后1 min(T2)、2 min(T3)及3 min(T4)時(shí)HR、MAP、QTc及Tp-e間期。

1.3 QT及Tp-e間期的測(cè)定 QT間期定義為QRS波的起始部至T波終點(diǎn)的時(shí)間；Tp-e間期為T波的峰值至T波終點(diǎn)的時(shí)間[4]。使用分規(guī)手工測(cè)量連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期的QT間期、RR間期及Tp-e間期的值，取平均值。由于QT間期受心率的影響較大，為了比較不同心率下的QT間期，對(duì)其進(jìn)行校正。本研究采用Fridericia公式進(jìn)行校正，QTc=(QT/(RR)1/3計(jì)算出QTc間期的值。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組患者年齡、BMI及性別比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。D組中1例患者出現(xiàn)氣管插管困難，氣管插管時(shí)間超過20 s；1例患者全麻誘導(dǎo)期出現(xiàn)心動(dòng)過緩(HR < 50 次/分鐘)，及時(shí)予以阿托品處理。C組中1例患者出現(xiàn)室性早搏，予以利多卡因處理；1例患者出現(xiàn)低血壓(SBP < 90 mmHg)，及時(shí)予以麻黃堿處理，這4例患者已排除本實(shí)驗(yàn)，故實(shí)際納入人數(shù)56例。見表1。

組別年齡/歲BMI/(kg/m2)性別比(男/女)D組62．5±8．822．4±2．812/13C組60．8±9．723．2±2．714/11t/χ20．661．210．32P0．510．230．57

2.2 血流動(dòng)力學(xué)的比較 與T0比較，D組HR在T1、T3、T4時(shí)及MAP在T1～T4時(shí)降低(P<0.05)；C組HR在T1、T2、T4時(shí)及MAP在T1、T3、T4時(shí)降低(P<0.05)。與T1比較，D組HR在T2、T3時(shí)及MAP在插管后均升高(P<0.05)；C組中HR在插管后及MAP在T2及T3時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與C組相比，D組T2時(shí)HR及MAP降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

指標(biāo)組別T0T1T2T3T4FPHR/(次/分)D組80．8±1165．7±12a77．8±16bc72．8±14ab69．3±13a25．4030．000C組76．5±1164．7±13a86．7±14ab74．3±15b69．0±13ab50．9130．000MAP/mmHgD組106．8±1383．3±13a96．5±14abc91．1±13ab87．6±13ab33．7560．000C組108．2±1287．2±14a108．0±24b98．1±18ab90．7±15a16．6450．000

注：與T0時(shí)比較，aP<0.05；與T1時(shí)比較，bP<0.05；與C組比較，cP<0.05。

2.3 QTc及Tp-e間期的變化 與T0相比，D組QTc及Tp-e間期在T1～T4時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組QTc間期在插管后1 min(T2)較基礎(chǔ)值(T0)延長(zhǎng)，Tp-e間期在麻醉誘導(dǎo)后也表現(xiàn)出延長(zhǎng)的趨勢(shì)，在T1、T4時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與C組相比，D組QTc間期在T1、T2、T4時(shí)及Tp-e間期在T1～T4時(shí)均低于C組(P<0.05)。見表3。

圖1 2組HR變化趨勢(shì)

圖2 2組MAP變化趨勢(shì)

指標(biāo)組別T0T1T2T3T4FPQTcD組420±22419±21c426±23c420±23415±19c1．9650．105/msC組424±20432±19442±34a427±21426±193．9460．018Tp?eD組92±1590±13c93±15c92±13c91±15c0．3220．862/msC組97±13103±14102±19102±17103±171．6710．162

注：與T0時(shí)比較，aP<0.05；與C組比較，cP<0.05。

圖3 2組QTc間期變化趨勢(shì)

圖4 2組Tp-e間期變化趨勢(shì)

3 討論

由于長(zhǎng)期高血糖的毒性作用，糖尿病患者發(fā)生多種代謝紊亂、微血管病變(神經(jīng)缺血、缺氧)及氧化應(yīng)激等多種病理變化，最終導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)發(fā)生病變，心臟迷走神經(jīng)受損早于交感神經(jīng)，使交感神經(jīng)相對(duì)占優(yōu)勢(shì)，交感-迷走神經(jīng)失衡；交感神經(jīng)遠(yuǎn)端去神經(jīng)支配而近端局灶性增生，區(qū)域分布異質(zhì)性增加。此外，高血糖可損害竇房結(jié)起搏細(xì)胞。這些病理生理因素相互作用，使糖尿病患者發(fā)生惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。QT間期反映心室肌復(fù)極不均勻和電不穩(wěn)定的程度，鐘杭美[5]通過對(duì)6693例動(dòng)態(tài)心電圖的分析研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)QTc者的猝死危險(xiǎn)度為QTc間期正常者的2～3倍。有研究認(rèn)為QTc間期延長(zhǎng)可作為2型糖尿病心臟自主神經(jīng)病變的預(yù)測(cè)因子[6]。Tp-e間期為心臟復(fù)極過程中心外膜下心肌復(fù)極結(jié)束到中層M細(xì)胞復(fù)極結(jié)束的時(shí)間，其機(jī)制可能為心室肌不同區(qū)域，三層心室肌存在電位差，使三層心室肌跨室壁復(fù)極不均一性，也稱為跨室壁復(fù)極離散度(TDR)。TDR對(duì)惡性心律失常的發(fā)生起重要作用[7]。研究指出，Tp-e間期可用來反映TDR[8]，Tp-e間期延長(zhǎng)意味著更易發(fā)生折返，增加心律失常的風(fēng)險(xiǎn)[9]。Topilski等[10]研究表示，QT間期≥510 ms、T波形態(tài)顯著異常及Tp-e間期增加是預(yù)測(cè)發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速風(fēng)險(xiǎn)性的可靠指標(biāo)。全麻氣管插管可引起交感神經(jīng)過度興奮，兒茶酚胺大量釋放，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，這進(jìn)一步加重了糖尿病患者心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，監(jiān)測(cè)2型糖尿病患者全麻誘導(dǎo)期間QTc及Tp-e間期對(duì)預(yù)測(cè)糖尿病患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常等不良心血管事件具有重要意義。

右美托咪定為一種新型、高特異性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可降低交感神經(jīng)張力，減少兒茶酚胺的釋放，減弱氣管插管反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；有研究表明右美托咪定具有抗心律失常功能[11]。Cho等[12]在66名非糖尿病患者行擇期全麻氣管插管手術(shù)的研究中指出：右美托咪定具有抑制交感神經(jīng)興奮，維持自主神經(jīng)平衡作用，在氣管插管期間可有效抑制QTc延長(zhǎng)。本研究觀察了右美托咪定對(duì)2型糖尿病患者全麻誘導(dǎo)期間QTc及Tp-e間期的影響，結(jié)果顯示，氣管插管后2組HR及BP均較插管前升高，插管后1 min內(nèi)2組血流動(dòng)力學(xué)最大，而D組血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小于C組，表現(xiàn)更穩(wěn)定，說明右美托咪定可有效抑制插管引起的心血管反應(yīng)。D組各時(shí)間點(diǎn)QTc及Tp-e間期無明顯變化，在誘導(dǎo)后T1、T2及T4時(shí)QTc間期及T1～T4時(shí)Tp-e間期均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示右美托咪定可有效抑制全麻誘導(dǎo)期QTc及Tp-e間期延長(zhǎng)。其機(jī)制可能為：右美托咪定有效抑制交感神經(jīng)興奮，均衡糖尿病患者心臟交感/迷走神經(jīng)張力，通過減慢心率、穩(wěn)定血壓，降低心肌氧耗、平衡心肌氧耗氧供，從而減弱糖尿病患者QTc及Tp-e間期延長(zhǎng)，降低惡性心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

右美托咪定的推薦負(fù)荷劑量為0.5～1.0 μg /kg。鄭國慶等[13]研究指出：麻醉誘導(dǎo)前予以右美托咪定0.5 μg /kg即可有效抑制交感神經(jīng)興奮，降低氣管插管時(shí)心血管不良事件的發(fā)生。此外，Lee等[14]在老年高血壓患者的研究也指出，麻醉前予以0.5 μg /kg右美托咪定在插管后1 min、3 min、5 min血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)更穩(wěn)定，插管反應(yīng)得到有效抑制。本研究選用0.5 μg /kg右美托咪定作為負(fù)荷劑量，D組1例發(fā)生低血壓，C組1例發(fā)生心動(dòng)過緩，2組低血壓、心動(dòng)過緩等副反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示0.5 μg /kg的右美托咪定可安全用于2型糖尿病患者。

綜上所述，糖尿病患者全麻誘導(dǎo)期給予右美托咪定(0.5 μg /kg)能夠有效抑制患者氣管插管反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；抑制全麻誘導(dǎo)期的QTc及Tp-e間期延長(zhǎng)，降低嚴(yán)重心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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