紀(jì)海明

(皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院 急診科,安徽 宿州 234000)

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是中毒損傷疾病中的常見(jiàn)病和危重病之一，患者多數(shù)為急性中毒，且往往由于攝入量較大，即便在送醫(yī)及時(shí)的前提下也有部分患者難以獲得滿意的治療效果[1-2]。常規(guī)洗胃加用復(fù)能劑及阿托品等雖有一定療效，但無(wú)法降低病死率[3-4]。近年來(lái)研究結(jié)果顯示，血液灌流技術(shù)的應(yīng)用可顯著提高機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的治療效果[5]，但傳統(tǒng)藥物解磷定聯(lián)合血液灌流技術(shù)治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的報(bào)道尚少，本研究在對(duì)比傳統(tǒng)方案與聯(lián)合方案療效的基礎(chǔ)上，分析聯(lián)合方案的可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年5月～2017年3月我院急診并住院治療的96例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，其中男42例，女54例，平均年齡(47.34±9.56)歲。服甲胺磷患者28例，服樂(lè)果20例，服敵敵畏16例，服氧化樂(lè)果12例，服1605者10例，服敵百蟲(chóng)10例。將所有入組患者應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(48例)及對(duì)照組(48例)，對(duì)照組采用解磷定+阿托品+對(duì)癥處理，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上聯(lián)合加用血液灌流。實(shí)驗(yàn)組：男22例，女26例，平均年齡(46.35±8.41)歲，其中高血壓者13例，糖尿病者9例，服毒至就醫(yī)時(shí)間平均(4.98±0.54)h；對(duì)照組：男20例，女28例，平均年齡(47.83±9.72)歲，其中高血壓者11例，糖尿病者10例，服毒至就醫(yī)時(shí)間平均(4.52±0.43)h。2組在性別、年齡、高血壓、糖尿病及中毒時(shí)間等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均有明確的口服有機(jī)磷農(nóng)藥病史，且符合《內(nèi)科學(xué)》關(guān)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；年齡>18歲；均經(jīng)口服毒所致；均為口服單一種類農(nóng)藥；服毒至就醫(yī)時(shí)間均<12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：因接觸及其他非口服中毒患者；口服多種農(nóng)藥患者；合并心肝腎等重要臟器嚴(yán)重內(nèi)外科疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者入院后首先均通過(guò)全自動(dòng)洗胃機(jī)進(jìn)行洗胃處理，然后再應(yīng)用導(dǎo)瀉劑進(jìn)行導(dǎo)瀉處理，同時(shí)早期經(jīng)靜脈途徑應(yīng)用足量的阿托品和解磷定等藥物，及時(shí)給予補(bǔ)液、利尿、預(yù)防感染、預(yù)防心肝腎等重要臟器損傷的對(duì)癥處理。如果治療過(guò)程中出現(xiàn)中間綜合征，則應(yīng)立刻對(duì)患者行氣管插管并接連呼吸機(jī)給予輔助通氣。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 入院后在對(duì)照組處理措施基礎(chǔ)上，選擇股靜脈穿刺置管，采用SwS-2000A型血液灌流機(jī)和YIS-150灌流器(廊坊市愛(ài)爾血液凈化器材廠生產(chǎn))進(jìn)行血液灌流治療，灌流速度140～200 mL/min，灌流時(shí)間2～3 h，肝素做抗凝劑，首次肝紊用量0.8～1.2 mg/kg。每30 min追加5～10 mg，灌流過(guò)程中均給予患者心電監(jiān)護(hù)。灌流之前就已經(jīng)達(dá)到阿托品化的，灌流過(guò)程中應(yīng)該適當(dāng)降低阿托品的用量，灌流結(jié)束后應(yīng)用適量魚(yú)精蛋白中和體內(nèi)肝素。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 記錄患者預(yù)后情況，包括治愈率及病死率；記錄2組患者治療過(guò)程中解磷定、阿托品用藥量，昏迷時(shí)間，阿托品化時(shí)間及住院時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生情況；記錄2組患者24、48、72 h后的血漿膽堿酯酶活性變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治愈率、病死率比較 2組患者總體療效比較，實(shí)驗(yàn)組治愈率高于對(duì)照組(91.67%vs.70.83%,P=0.009)，但2組患者間病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.065)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者治愈率、病死率比較[n(%)]

分組死亡治愈實(shí)驗(yàn)組(n=48)1(2．08)44(91．67)對(duì)照組(n=48)7(14．58)34(70．83)χ23．4096．838P0．0650．009

2.2 2組患者治療過(guò)程中用藥量比較 實(shí)驗(yàn)組解磷定及阿托品用藥量均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療過(guò)程中解磷定及阿托品用藥量比較

分組解磷定/g阿托品/mg實(shí)驗(yàn)組(n=48)9．54±4．0544．31±11．36對(duì)照組(n=48)17．49±6．3276．08±15．72t7．33811．349P0．0000．000

2.3 2組患者療效指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組昏迷時(shí)間、阿托品化時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者昏迷、阿托品化及住院時(shí)間比較

分組昏迷時(shí)間/h阿托品化時(shí)間/h住院時(shí)間/d實(shí)驗(yàn)組(n=48)5．46±2．474．49±1．388．57±2．27對(duì)照組(n=48)9．31±3．327．67±1．6213．62±3．33t6．44610．3538．682P0．0000．0000．000

2.4 2組患者膽堿酯酶變化情況比較 住院24、48、72 h后，實(shí)驗(yàn)組患者膽堿酯酶的活性均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者膽堿酯酶活性比較 kIU/L

2.5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組重要臟器損害率(20.83%vs.41.67%，P=0.028)及反跳發(fā)生率(6.25%vs.25.00%，P=0.011)均低于對(duì)照組，中間綜合征在2組患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.065)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

分組重要臟器損害率中間綜合征反跳實(shí)驗(yàn)組(n=48)10(20．83)1(2．08)3(6．25)對(duì)照組(n=48)20(41．67)7(14．58)12(25．00)χ24．8483．4096．400P0．0280．0650．011

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥重度是急診科常見(jiàn)的危急重癥之一，病情兇險(xiǎn)，致死率超過(guò)15%，嚴(yán)重威脅人類的生命健康[6]。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者體內(nèi)乙酰膽堿蓄積，引起毒蕈堿樣、煙堿樣以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，阿托品雖然對(duì)毒蕈堿樣癥狀有顯著效果，但是對(duì)于煙堿樣癥狀無(wú)效，因此臨床治療具有一定的局限性。

研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組治愈率高于對(duì)照組，說(shuō)明血液灌流可有效清除體內(nèi)有機(jī)磷毒物，降低有機(jī)磷毒物負(fù)荷，從而很大程度上減少了毒物的吸收，使治愈率大幅度提升，可使各組織器官的損害程度也隨之大幅度降低，與本研究中實(shí)驗(yàn)組重要臟器損害率低于對(duì)照組的結(jié)果相一致。羅毅等[7]研究結(jié)果顯示，血液灌流能夠顯著提高重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的治愈率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少解磷定用量。李偉東[8]研究提示越大劑量阿托品的應(yīng)用越容易出現(xiàn)中間綜合征和反跳現(xiàn)象，反之兩者則較少出現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組阿托品和解磷定用量低于對(duì)照組，中間綜合征及反跳發(fā)生率也低于對(duì)照組，此結(jié)果與上述理論及研究結(jié)論相一致。

血液灌流療法對(duì)有機(jī)磷毒物的吸附效果較好，雖然并不能使已磷酰化而失能的ChE復(fù)能，但有機(jī)磷毒物中毒的患者經(jīng)灌流后有機(jī)磷毒物水平已經(jīng)明顯降低，較無(wú)血液灌流治療的患者也會(huì)更快、更大程度上地恢復(fù)膽堿酯酶的活性和拮抗毒物作用，與本研究中住院24、48、72 h后，實(shí)驗(yàn)組患者膽堿酯酶的活性高于對(duì)照組一致。另外，有機(jī)磷農(nóng)藥毒物水平降低也減少了有機(jī)磷毒物經(jīng)腸道、內(nèi)臟及肌肉特別是通過(guò)脂肪組織再次入血，出現(xiàn)中毒癥狀的反復(fù)可能，與本研究中實(shí)驗(yàn)組所取得的良好效果相佐證[9]。本研究還發(fā)現(xiàn)，在血液灌流的具體過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)灌流器及管道的壓力變化和顏色變化，如灌流速度在140～200 mL/min時(shí)，30 min就有明顯的毒物吸附作用，2 h就可以吸附達(dá)80%，但隨著灌流時(shí)間的延長(zhǎng)，吸附率增加較少，因此灌流時(shí)間定在2～3 h為佳[10-11]。本研究中聯(lián)合治療的有效性也說(shuō)明對(duì)于急性有機(jī)磷中毒患者，除血液灌流外，徹底洗胃、及時(shí)導(dǎo)瀉及復(fù)能劑和阿托品的合理足量應(yīng)用同樣也是搶救成功的關(guān)鍵。

綜上所述，血液灌流聯(lián)合解磷定治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒可在降低藥物使用量的前提下，有效提高治愈率，降低病死率及并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)可縮短患者恢復(fù)時(shí)間。

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