溫艷芬,蘇增玲,賴家慧

(信宜市人民醫(yī)院 新生兒科,廣東 信宜 525300)

早產(chǎn)兒因發(fā)育時間短，各臟器功能尚不成熟，且自身營養(yǎng)儲備不足，易發(fā)宮外發(fā)育遲緩，臨床需給予靜脈營養(yǎng)支持[1]。多項研究報道早期給予氨基酸靜脈輸注可有效改善早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量[2]。目前，國內(nèi)臨床常用的氨基酸營養(yǎng)支持方案多以初始劑量為1.0 g/(kg·d)，每天增加1 g/kg至最大劑量3.5 g/(kg·d)為準(zhǔn)[3]。但國外研究顯示，早期靜脈輸注2～3 g/(kg·d)大劑量氨基酸對于早產(chǎn)兒的生長發(fā)育促進(jìn)作用更顯著[4]。本研究通過對比分析氨基酸初始大劑量與快速增加方案對于早產(chǎn)兒生長發(fā)育及代謝的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年6月～2016年9月間我院婦產(chǎn)科出生的早產(chǎn)兒74例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①28周≤胎齡≤34周；②1000 g≤出生體質(zhì)量≤2000 g；③出生24 h內(nèi)須給予靜脈營養(yǎng)支持；④住院時間≥2周且出院時達(dá)足量經(jīng)口喂養(yǎng)；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天畸形或伴有先天性代謝疾??；②合并宮內(nèi)窘迫、窒息；③合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙。隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組37例，男21例，女16例，胎齡28～33周，平均(32.7±2.2)周，出生體質(zhì)量1345～1860 g，平均(1631.7±327.3)g，出生體長38～45 cm，平均(42.2±2.1)cm，出生頭圍26～32 cm，平均(30.3±2.4)cm；對照組37例，男19例，女18例，胎齡30～34周，平均(32.6±2.4)周，出生體質(zhì)量1372～1885 g，平均(1647.5±317.6)g，出生體長37～45 cm，平均(42.4±2.6)cm，出生頭圍27～32 cm，平均(30.4±2.0)cm。2組患兒各項資料間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 氨基酸營養(yǎng)支持方案 2組患兒自分娩結(jié)束后即轉(zhuǎn)入暖箱內(nèi)，根據(jù)胎齡調(diào)節(jié)箱內(nèi)溫度，常規(guī)監(jiān)測生命體征；建立外周靜脈通道，并參照《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》[5]給予靜脈營養(yǎng)支持。對于氨基酸營養(yǎng)支持方案，觀察組采用早期初始大劑量方案，患兒于出生后2 h內(nèi)補(bǔ)充氨基酸，初始劑量為2.5 g/(kg·d)，后按照0.5 g/(kg·d)遞增至最大劑量3.5 g/(kg·d)；對照組患兒采用快速增加方案，患兒于出生后2 h內(nèi)補(bǔ)充氨基酸，初始劑量為1.0 g/(kg·d)，后按照1.0 g/(kg·d)遞增至最大劑量3.5 g/(kg·d)。

1.3 觀察指標(biāo) ①患兒出生后1 h內(nèi)、14 d時測量患兒的體質(zhì)量、身長、頭圍，計算體質(zhì)量下降幅度，體質(zhì)量、頭圍、身長增加速度并記錄恢復(fù)出生體質(zhì)量時間。靜脈營養(yǎng)支持同時給予早產(chǎn)兒配方乳喂養(yǎng)，至經(jīng)口喂養(yǎng)量超過100 mL/(kg·d)后停止靜脈營養(yǎng)支持，記錄靜脈營養(yǎng)支持時間。②患兒出生后14 d抽取靜脈血2 mL，檢測前清蛋白(Pre-ALB)、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)、瘦素、胃動素(MOT)、血漿血管活性腸肽(VIP)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、直接膽紅素(DBiL)、總膽汁酸(TBA)、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)。③統(tǒng)計并對比2組的喂養(yǎng)不耐受及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率表示行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒生長發(fā)育指標(biāo)比較 與對照組比較，觀察組患兒體質(zhì)量下降幅度降低，體質(zhì)量、頭圍、身長增加速度增加，恢復(fù)出生體質(zhì)量時間、靜脈營養(yǎng)支持時間縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 2組患兒營養(yǎng)及代謝指標(biāo)比較 觀察組患兒出生后14 d血清Pre-ALB、IGF-1、瘦素、MOT、VIP水平較對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，Cr、BUN、DBiL、TBA、CO2CP水平較對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2、3。

表1 2組患兒生長發(fā)育指標(biāo)比較

組別例數(shù)體質(zhì)量下降幅度/%體質(zhì)量增加速度/[g/(kg·d)]恢復(fù)出生體質(zhì)量時間/d頭圍增加速度/(cm/周)身長增加速度/(cm/周)靜脈營養(yǎng)支持時間/d觀察組376．48±1．7622．74±5．469±20．73±0．211．15±0．2420±7對照組378．85±1．7218．45±3．697±20．62±0．170．93±0．2825±6t5．8583．9604．3012．4763．6293．299P0．0000．0000．0000．0160．0000．002

表2 2組患兒營養(yǎng)指標(biāo)比較

組別例數(shù)Pre?ALB/(mg/L)IGF?1/(ng/mL)瘦素/(ng/mL)MOT/(pg/mL)VIP/(pg/mL)觀察組37146．85±18．2032．42±1．414．83±0．36359．76±68．17228．40±35．96對照組37133．78±19．6430．21±1．544．20±0．23284．07±63．84198．75±36．83t2．9696．4388．9704．9303．504P0．0040．0000．0000．0000．001

表3 2組患兒代謝指標(biāo)比較

組別例數(shù)Cr/(μmol/L)BUN/(mmol/L)DBiL/(mmol/L)TBA/(μmol/L)CO2CP(mmol/L)觀察組3751．45±8．543．72±1．3415．79±8．4325．36±15．6023．72±3．63對照組3749．52±8．253．65±1．2115．95±7．3526．39±13．7723．49±3．46t0．9890．2360．0870．3010．279P0．3260．8140．9310．7640．781

2.3 2組患兒喂養(yǎng)不耐受及并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組喂養(yǎng)不耐受率較對照組降低(2.7%vs.21.6%)(χ2=4.554，P=0.033)。2組患兒的并發(fā)癥類型見表4，2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.237，P=0.626)。

表4 2組患兒喂養(yǎng)不耐受及并發(fā)癥發(fā)生率比較[n%]

組別例數(shù)喂養(yǎng)不耐受并發(fā)癥PNACNRDS貧血院內(nèi)感染顱內(nèi)出血觀察組371(2．7)3(8．1)2(5．4)3(8．1)5(13．5)1(2．7)對照組378(21．6)3(8．1)3(8．1)1(2．7)4(10．8)2(5．4)χ24．5540．237P0．0330．626

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)理論及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率不斷升高，但早產(chǎn)兒發(fā)育障礙仍是困擾兒科醫(yī)生的難題[6]。營養(yǎng)是保障新生兒健康生長發(fā)育的基礎(chǔ)。一般地，妊娠最后幾周被認(rèn)為是胎兒肝糖原儲備的關(guān)鍵時期，但早產(chǎn)兒因胎齡不足，缺乏肝糖原儲備；同時，早產(chǎn)兒多臟器發(fā)育不成熟，使得經(jīng)口喂養(yǎng)難以實(shí)現(xiàn)；因此，均需不同程度的靜脈營養(yǎng)支持以保障早產(chǎn)兒的生長發(fā)育[7-8]。

經(jīng)過臨床實(shí)踐的探索，靜脈營養(yǎng)的組分、配方、使用劑量不斷優(yōu)化，但對于氨基酸而言，因擔(dān)心早產(chǎn)兒代謝功能和耐受程度較差，多采用保守方案，導(dǎo)致臨床易發(fā)生宮外發(fā)育障礙[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，早期大劑量氨基酸營養(yǎng)支持患兒體質(zhì)量、頭圍、身長的增加速度均增快，且恢復(fù)出生體質(zhì)量時間、靜脈營養(yǎng)支持時間縮短，表明其能更好地促進(jìn)早產(chǎn)兒生長發(fā)育，與劉穎等[10]研究結(jié)果相一致。Ibrahim等[11]以氨基酸2.7 g/(kg·d)為起始劑量行腸外營養(yǎng)支持方案，顯著改善早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀況，促進(jìn)早產(chǎn)兒氨基酸達(dá)到健康胎兒參考值水平。

生化指標(biāo)檢測發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒出生后14 d血清Pre-ALB、IGF-1、瘦素、MOT、VIP水平較對照組升高。Pre-ALB是肝臟細(xì)胞合成的一類蛋白，當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)-能量營養(yǎng)不良時其水平會顯著降低，可作為營養(yǎng)狀況的有效指標(biāo)[12]。Pre-ALB水平升高表明早期大劑量氨基酸營養(yǎng)支持可促進(jìn)早產(chǎn)兒蛋白質(zhì)合成，避免負(fù)氮平衡。IGF-1是內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)的一員，在胎兒和出生后早期生長發(fā)育中發(fā)揮作用，足量的能量和蛋白質(zhì)可刺激其分泌，促進(jìn)組織和器官的生長發(fā)育[13]。瘦素、MOT、VIP是表征胃腸功能成熟的指標(biāo)[14]，其水平的升高表明初始大劑量氨基酸營養(yǎng)支持有利于恢復(fù)早產(chǎn)兒胃腸道功能，這也解釋了觀察組患兒喂養(yǎng)不耐受率降低的原因。氨基酸超負(fù)荷引起的酸中毒、高氨血癥、血清尿素氮水平升高等安全性因素是導(dǎo)致臨床多采用保守方案的主要原因[15]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施早期初始大劑量氨基酸營養(yǎng)支持方案，患兒血清Cr、BUN、DBiL、TBA、CO2CP水平并未升高，表明其對代謝功能的影響較小。此外，觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率與對照組患兒間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，也表明采用早期初始大劑量氨基酸營養(yǎng)支持方案安全性良好。

綜上所述，早期給予大劑量氨基酸營養(yǎng)支持有利于早產(chǎn)兒的生長發(fā)育，促進(jìn)胃腸道功能成熟，減少喂養(yǎng)不耐受率，且對機(jī)體代謝影響小，安全性良好。

[1] 鄔方彥,周鳴,趙瑋婷,等.高危早產(chǎn)兒宮外生長遲緩的危險因素分析[J].中國新生兒科雜志,2015,30(1):43-47.

[2] 楊慧,吳瑩,劉俐.不同劑量氨基酸在早產(chǎn)兒靜脈營養(yǎng)中價值的研究[J].中國婦幼健康研究,2017,28(2):111-113.

[3] 陳超,魏克倫,姚裕家,等.早產(chǎn)兒管理指南[J].中華兒科雜志,2006,44(3):188-191.

[4] American Academy of Pediatrics Steering Committee on Quality Improvement and Management.Classifying recommendations for clinical practice guidelines[J].Pediatrics,2004,114(3):874-877.

[5] 蔡威,湯慶婭,陶曄璇,等.中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南[J].中華小兒外科雜志,2013,34(10):711-714.

[6] 張勇,王朝暉.早產(chǎn)兒體格發(fā)育遲緩及相關(guān)因素分析[J].中國兒童保健雜志,2016,24(7):746-748.

[7] 馬愛勤.孕期營養(yǎng)干預(yù)對妊娠結(jié)局及新生兒狀況的影響[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2017,45(7):16-20.

[8] 黑明燕. 早產(chǎn)兒營養(yǎng)的最優(yōu)化[J]. 中國當(dāng)代兒科雜志, 2017, 19(1):19-21.

[9] 劉志娟,柳國勝,陳詠鴿,等.早期不同劑量氨基酸在早產(chǎn)兒靜脈營養(yǎng)中的應(yīng)用價值研究[J].中國當(dāng)代兒科雜志,2015,17(1):53-57.

[10] 劉穎,張珍,樊娟,等.早期大劑量氨基酸對小早產(chǎn)兒生長發(fā)育和代謝的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,15(35):4163-4166.

[11] IBRAHIM HM,JEROUDI MA,BAIER RJ,etal.Aggressive early total parental nutrition in low-birth-weight infants[J].J Perinatol,2004,24(8):482-486．

[12] 楊春燕,許平,楊玉軍,等.不同血清白蛋白水平對評估早產(chǎn)兒病情及預(yù)后的價值[J].山東醫(yī)藥,2014(41):67-69.

[13] 武文艷,王俊怡,徐小靜.早產(chǎn)兒、小于胎齡兒體質(zhì)量追趕生長及其與IGF-1的相關(guān)性[J].山東醫(yī)藥,2015(1):69-71.

[14] 楊慧,吳瑩,劉俐.不同劑量氨基酸在早產(chǎn)兒靜脈營養(yǎng)中價值的研究[J].中國婦幼健康研究,2017,28(2):111-113.

[15] 殷大歡,劉俐,樊書娟,等.早產(chǎn)兒早期靜脈營養(yǎng)中氨基酸起始劑量的臨床研究[J].中國婦幼健康研究,2016,27(1):49-51,61.