陶 俊，王貴和

(銅陵市人民醫(yī)院 胃腸外科，安徽 銅陵 244000)

高級別上皮內(nèi)瘤變是指細(xì)胞學(xué)和組織結(jié)構(gòu)具有惡性特征的黏膜病變,但沒有任何浸潤間質(zhì)的證據(jù),包括重度異性增生和原位癌。由于其包含良性和惡性兩層意思,實際工作中對胃高級別上皮內(nèi)瘤變的處理使臨床醫(yī)生感到困惑,本文就我院對該疾病的認(rèn)識和臨床處理策略報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月～2017年4月我科收治胃疾病中，術(shù)前經(jīng)活檢病理提示為“高級別上皮內(nèi)瘤變”者37例，其中男27例，女10例，年齡45～82歲(中位年齡61歲)。所有患者經(jīng)術(shù)前全腹部CT和胸部CT或胸片檢查排除肝肺轉(zhuǎn)移、腹水轉(zhuǎn)移征象,術(shù)前凝血功能、肝腎功能均正常，4例病人術(shù)前行超聲內(nèi)鏡檢查。主訴癥狀：腹痛腹脹不適20例(54.1%)，進(jìn)食哽噎13例(35.1%)，便血1例(2.7%)，貧血乏力2例(5.4%)，體質(zhì)量減輕1例(2.7%)。胃鏡下大體形態(tài)淺表凹陷性潰瘍4例(10.8%)，扁平隆起性病灶2例(5.4%)，腫塊性5例(13.5%)，局限潰瘍型5例(13.5%)，潰瘍浸潤型17例(45.9%)，彌漫浸潤型4例(10.8%)。病灶部位：胃底賁門17例(45.9%)，胃體7例(18.9%)，胃竇13例(35.1%)。

1.2 治療方法 37例患者術(shù)前均活檢1～3(1.7±0.57)次，活檢1次者13例，活檢2次者22例，活檢3次者2例；賁門或胃體偏賁門側(cè)的病灶因行全胃切除均于術(shù)前反復(fù)活檢證實為癌癥或行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)獲取全瘤體送術(shù)中快速病理得以證實后實行手術(shù)。所有病人均至少實施1次外科手術(shù)或內(nèi)鏡下手術(shù)，術(shù)后病理與術(shù)前病理進(jìn)行比較。胃腫瘤最大徑(4.45±1.06)cm。37例中姑息手術(shù)2例，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)4例(1例為重度異性增生；3例仍為高級別上皮內(nèi)瘤變，其中1例隨訪4個月后復(fù)發(fā)追加手術(shù)、術(shù)后病理為T1N0M0)，根治性手術(shù)30例(全胃切除21例，遠(yuǎn)端胃切除9例)，腹腔鏡下探查1例。詳見表1。

表1 37例患者臨床資料

n比率/%手術(shù)方式 內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)410．8 根治性手術(shù)3081．1 姑息手術(shù)25．4 腹腔鏡探查腹腔廣泛轉(zhuǎn)移12．7病理診斷為癌 術(shù)前活檢1540．5 術(shù)后大體病理3389．2浸潤深度 黏膜層410．8 黏膜下層或深層次2978．4

2 結(jié)果

37例患者術(shù)后病理中只有3例仍為高級別上皮內(nèi)瘤變，1例為異性增生，余33例均為腺癌，與術(shù)前重復(fù)活檢結(jié)果22例提示癌相比，Kappa值為0.403，一致性差；與術(shù)前腹部CT結(jié)合內(nèi)鏡下所見考慮為腺癌32例比較，Kappa值0.851，一致性較好。所有術(shù)前胃鏡大體形態(tài)符合進(jìn)展期胃癌鏡下表現(xiàn)的患者術(shù)后病理均為癌。術(shù)后病理證實為癌變的33例患者中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移26例，7例無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期19例，Ⅲ期9例。

3 討論

2000年版WHO腫瘤新分類中，引入了上皮內(nèi)瘤變。該分類的一個顯著特點在于把異性增生、非浸潤性原位癌和可疑浸潤性癌作為三個亞型列于同一個大型即非浸潤腫瘤之下[1]。這種分類方法將原位癌再次引入形態(tài)學(xué)，與高級別上皮異性增生歸屬同一類型，這樣可以大大降低臨床上由于對原位癌的理解偏差而造成的漏診機(jī)會。國內(nèi)宣卓琦等[2]發(fā)現(xiàn)引入胃高級別上皮內(nèi)瘤變的診斷，可以大大提高早期癌的檢出率。然而我科通過回顧性分析37例首次活檢為胃高級別上皮內(nèi)瘤變的病例發(fā)現(xiàn)，28例為進(jìn)展期胃癌，比率高達(dá)75.6%。胃高級別上皮內(nèi)瘤變的命名是2000年國際癌癥研究機(jī)構(gòu)制定，目的在于提醒臨床醫(yī)師重視癌前病變及早癌的診斷和治療，而實際工作中術(shù)前對胃活檢為高級別上皮內(nèi)瘤變的病灶卻存在過高或過低診斷的可能，原因可能是內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗不足，取材少，取材位置不當(dāng)所致。為此需要注意的是鉗夾第一塊標(biāo)本時定位須準(zhǔn)確，這是病理診斷成功與否的決定性步驟[3]，是取材的第一步，也是最關(guān)健的一步。一旦第一鉗夾取標(biāo)本不成功，將致明顯滲血，易造成小病灶處及周邊黏膜處視野不清，難以看清病灶及病灶邊界[4]。此外，病理醫(yī)師對高級別上皮內(nèi)瘤變把握尺度存在差異，也有可能將癌的診斷統(tǒng)一歸納為高瘤變，或是為了提醒外科醫(yī)師而附加癌變的診斷。本組37例患者中術(shù)后病理為高瘤變的3例，最大直徑為1 cm；1例重度異性增生的最大直徑為1.2 cm；證實為腺癌的33例最大徑為3.4 cm,比較有統(tǒng)計學(xué)意義，提示腫瘤大小與癌變的發(fā)生有相關(guān)性。本組術(shù)后89.2%的腫瘤陽性率充分說明了對術(shù)前活檢為胃高級別上皮內(nèi)瘤變的患者外科干預(yù)的必要性，而1例異性增生和3例高瘤變的術(shù)后病理結(jié)果說明并非所有術(shù)前活檢病理為高瘤變的患者都適合根治性手術(shù)。

在臨床工作中究竟該如何把握胃高級別上皮內(nèi)瘤變的診斷治療原則和策略？目前對胃高級別上皮內(nèi)瘤變的研究比較少，尚無明確的治療標(biāo)準(zhǔn)和原則[5-7]。

3.1 胃高級別上皮內(nèi)瘤變的診斷 近來有研究證實，胃上皮內(nèi)瘤變與早期腺癌存在基因表達(dá)譜的差異[8]，且在有癌的高級別上皮內(nèi)瘤變組織和無癌的高級別上皮內(nèi)瘤變組織中基因表達(dá)模式不同，脂質(zhì)代謝的改變可能是導(dǎo)致胃癌的早期發(fā)病機(jī)制，但如何在基因水平鑒別胃高級別上皮內(nèi)瘤變和早期癌癥尚在研究中[9]。胃黏膜活檢病理檢查仍是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而胃鏡直視下活檢往往有盲目性和局限性。重復(fù)活檢固然可以提高對腺癌的診斷準(zhǔn)確率[10]，但延長了術(shù)前準(zhǔn)備時間且增加病人的痛苦。研究發(fā)現(xiàn)[11]應(yīng)用放大內(nèi)鏡和窄帶成像技術(shù)(maginification endoscopy combined with narrow-band imaging，ME-NBI)可區(qū)分低級別和高級別上皮內(nèi)瘤變，其可能成為一種有效且簡便區(qū)分胃上皮內(nèi)瘤變的方法。國內(nèi)有學(xué)者[12]也認(rèn)為窄帶成像(narrow-band imaging ，NBI)結(jié)合內(nèi)鏡下ESD對胃高級別上皮內(nèi)瘤變的診斷和治療是安全和有效的，并能達(dá)到病變組織完全切除和并發(fā)癥較低的效果。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(confocal laser endomicroscopy,CLE)是一項將內(nèi)鏡與組織病理學(xué)檢查相結(jié)合的現(xiàn)代高科技診斷方法，可以在內(nèi)鏡檢查同時進(jìn)行虛擬組織學(xué)檢查。Wang等[13]研究發(fā)現(xiàn)其診斷準(zhǔn)確性、靈敏度和特異度均高于ME-NBI，可用于胃上皮內(nèi)瘤變有效診斷分類。

3.2 胃高級別上皮內(nèi)瘤變的處理 筆者認(rèn)為，正確認(rèn)識胃高級別上皮內(nèi)瘤變是規(guī)范化治療的前提，實際工作中術(shù)前活檢病理為胃高級別上皮內(nèi)瘤變的診斷往往并不能反映整體病灶的術(shù)后大體病理結(jié)果，對胃鏡術(shù)前活檢病理為高級別上皮內(nèi)瘤變的患者應(yīng)結(jié)合胃鏡下的大體形態(tài)和超聲內(nèi)鏡分期做到區(qū)別處理，胃鏡下大體形態(tài)符合腫塊型、局限潰瘍型(潰瘍>2 cm)、潰瘍浸潤型、彌漫浸潤型4類進(jìn)展期胃癌表現(xiàn)，和(或)超聲內(nèi)鏡顯示病灶累及肌層(T2期)及以上，可直接按進(jìn)展期胃癌處理行D2根治手術(shù)。

術(shù)前超聲內(nèi)鏡顯示為T1期的胃高級別上皮內(nèi)瘤變患者，應(yīng)結(jié)合內(nèi)鏡下病灶大小，大體形態(tài)和腹部CT情況，根據(jù)病灶的部位，結(jié)合醫(yī)院的實際水平開展個體化治療。

開展內(nèi)鏡下ESD的單位對可行內(nèi)鏡下切除的患者，不論病灶部位，均可先試行內(nèi)鏡下切除。術(shù)后病理提示為癌局限于黏膜層或重度異性增生者可定期隨訪，如提示癌累及黏膜下層，由于累及黏膜下層的早期胃癌存在13%～17%的淋巴轉(zhuǎn)移，需根據(jù)腹部CT結(jié)果判定是否追加胃周淋巴結(jié)清掃。不具備條件開展內(nèi)鏡下手術(shù)的，對于胃竇部的病灶，因其不涉及全胃切除或消化道改建，無論其形態(tài)特征，無需術(shù)前反復(fù)活檢，均可直接行遠(yuǎn)端胃切除。胃體部診斷不明的潰瘍和隆起性病灶，不涉及全胃切除時可參考胃竇部處理。對胃體部巨大潰瘍和隆起性病灶內(nèi)鏡下無法行全瘤切除的可行胃壁局部切除送術(shù)中病理，根據(jù)術(shù)中病理結(jié)果決定擴(kuò)大手術(shù)或隨訪。對胃底賁門部病灶結(jié)合超聲內(nèi)鏡檢查術(shù)前考慮T1期患者，但不具備內(nèi)鏡下手術(shù)條件的可考慮行近端胃切除。需要強(qiáng)調(diào)的是一部分術(shù)前活檢為高級別上皮瘤變的患者術(shù)后病理仍是高瘤變或重度異性增生，由于賁門部T1期的早期腫瘤可以行近端胃切除，故對賁門部位重度異性增生這類良性的癌前病變患者實施全胃切除，有擴(kuò)大手術(shù)之嫌。本組有1例患者賁門部術(shù)前活檢病理為高瘤變，行ESD后確診為重度異性增生，所以盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍不可取。實行內(nèi)鏡下治療的前提是術(shù)前超聲內(nèi)鏡明確為高瘤變或早期胃癌(T1期)，并不是所有類型的早期胃癌都適合做內(nèi)鏡下治療。建議行ESD的患者病灶<2 cm，否則切除范圍廣，并發(fā)癥發(fā)生率高。

高級別上皮內(nèi)瘤變需外科干預(yù)已是不爭的事實，但由于胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變胃鏡下的表現(xiàn)不典型且存在術(shù)前活檢病理與術(shù)后大體病理不符的情況，應(yīng)結(jié)合病灶的部位和大小、內(nèi)鏡下的大體形態(tài)、臨床分期，做出個體化、精準(zhǔn)化、規(guī)范化的治療。

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