王 磊,龐洪波,費世早

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000)

頸部動脈粥樣硬化是缺血性腦卒中發(fā)生的主要原因，膽紅素作為人體血紅素主要代謝產(chǎn)物，具有強(qiáng)大的抗氧化作用，可阻止低密度脂蛋白被氧化修飾，延緩動脈粥樣硬化發(fā)生[1]。本研究通過頭頸CT血管造影(computed tomographic angiography，CTA)檢查評估頸部動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)及狹窄程度，探討血清膽紅素與頸部動脈粥樣硬化的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 從蕪湖市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科卒中注冊系統(tǒng)中連續(xù)選取2015年1月～2016年12月入院，且行頭頸CTA檢查的缺血性腦卒中患者320例，其中腦梗死患者294例，短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)患者26例。男性204例，女性116例，平均年齡(65.76±11.25)歲。根據(jù)有無頸部動脈粥樣硬化斑塊，分為頸部動脈粥樣硬化斑塊組260例和無斑塊組60例；斑塊組根據(jù)斑塊密度分為鈣化斑塊組84例，混合斑塊組142例，非鈣化斑塊組34例；斑塊組根據(jù)有無頸部動脈狹窄進(jìn)一步分為輕度狹窄組73例，中重度狹窄組89例，無狹窄組98例。所有患者均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除各種凝血機(jī)制異常、血液系統(tǒng)疾病、高黏血癥、大動脈炎、自身免疫系統(tǒng)疾病所致腦梗死患者；以及嚴(yán)重肝腎功能不全[2](總膽紅素>35.9 μmol/L；LALT、GGT>80 IU/L)、腫瘤、嚴(yán)重感染及營養(yǎng)不良患者。所有患者均簽屬知情同意書。

1.2 儀器和方法 使用西門子64層螺旋CT，對患者頭頸部動脈進(jìn)行檢查。本研究中頸部動脈包括頸動脈、椎動脈顱外段、鎖骨下動脈、頭臂動脈；頸部動脈狹窄的判斷采用通用的直徑法[3]，頸部動脈狹窄程度分級：①無狹窄；②輕度狹窄(<50%)；③中度狹窄(50%～75%)；④重度狹窄(>75%)；根據(jù)斑塊密度將斑塊分為鈣化性斑塊(CT值>120 HU)、非鈣化性斑塊(CT值<50 HU)和混合性斑塊(CT值50～119 HU)[4]。膽紅素、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂、尿酸采用全自動生化分析儀對清晨空腹靜脈血進(jìn)行檢驗。詳細(xì)記錄患者是否存在缺血性卒中危險因素如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙及飲酒史。

2 結(jié)果

斑塊組患者年齡大于無斑塊組，高血壓病、糖尿病、吸煙、飲酒發(fā)生率均高于無斑塊組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；高血脂發(fā)生率、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。斑塊組空腹血糖、糖化血紅蛋白水平高于無斑塊組(P<0.01)，2組尿酸、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)；斑塊組血清總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素水平均低于無斑塊組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表3)。鈣化斑塊組、混合斑塊組血清總膽紅素、直接膽紅素水平高于非鈣化斑塊組(P<0.05)，3組間接膽紅素水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表4)；中重度狹窄組血清總膽紅素、直接膽紅素水平低于無狹窄組(P<0.05)，間接膽紅素水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義；輕度狹窄組僅總膽紅素水平低于無狹窄組(P<0.05)，直接膽紅素、間接膽紅素水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表5)。

表1 斑塊組與無斑塊組一般資料比較

組別n年齡/歲男性n(%)高血壓病n(%)糖尿病n(%)高血脂n(%)吸煙史n(%)飲酒史n(%)斑塊組26067．44±10．32161(61．92)185(71．15)112(43．08)70(26．92)125(48．08)89(14．83)無斑塊組6058．50±12．2843(71．67)29(48．33)12(20．00)13(21．67)17(28．33)9(15．00)t/χ25．832．0011．4610．940．707．708．49P0．000．160．000．000．400．010．00

表2 斑塊組與無斑塊組常規(guī)生化指標(biāo)比較

組別n空腹血糖/(mmol/L)糖化血紅蛋白/%總膽固醇/(mmol/L)高密度脂蛋白/(mmol/L)低密度脂蛋白/(mmol/L)甘油三酯/(mmol/L)尿酸/(μmol/L)斑塊組2606．24±2．646．81±1．684．66±1．091．12±0．292．81±0．951．60±0．87334．92±98．90無斑塊組605．22±1．446．06±0．964．69±0．751．18±0．262．75±0．661．65±1．50327．05±73．48t4．094．640．171．630．560．300．70P0．000．000．860．110．580．770．49

表3 斑塊組與無斑塊組血清膽紅素水平比較 μmol/L

表4 各組血清膽紅素水平比較 μmol/L

注：與非鈣化斑塊組相比△P<0.05，△△P<0.01。

表5 各組血清膽紅素水平比較 μmol/L

注：與無狹窄組總膽紅素水平相比△P<0.05。

3 討論

1954年Bernhard等首先發(fā)現(xiàn)低濃度的膽紅素具有內(nèi)源性抗氧化特性。Schwertner等[5]首先觀察到空腹血清膽紅素水平與缺血性心臟病的發(fā)生呈顯著負(fù)相關(guān)；Novotny等[6]納入11項研究的Meta分析結(jié)果顯示男性血清膽紅素水平與動脈粥樣硬化嚴(yán)重程度呈顯著負(fù)相關(guān)。Kim等[7]研究結(jié)果顯示血清總膽紅素水平與腦動脈粥樣硬化呈負(fù)相關(guān)；Nano等[8]研究發(fā)現(xiàn)血清總膽紅素水平與2型糖尿病、代謝綜合征發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。Lewandowski[9]、Liao[10]觀察到系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病患者，罹患心血管病風(fēng)險增加，同時伴有血清膽紅素水平明顯下降。國內(nèi)劉洋等[11]研究發(fā)現(xiàn)血清直接膽紅素水平與頸動脈斑塊的炎性程度存在獨立的負(fù)性相關(guān)；馬彥等[12]研究證實血清低膽紅素水平可能與缺血性腦卒中患者頸動脈斑塊形成有關(guān)；劉秀榮等[13]研究認(rèn)為高水平血清總膽紅素對頸動脈粥樣硬化斑塊形成具有一定的保護(hù)作用。以往的研究多采用頸部血管超聲來確定頸部動脈粥樣硬化斑塊是否存在，易造成結(jié)果偏差；本研究采用頭頸CTA檢查判定斑塊的存在，增加了實驗結(jié)果的可靠性。本研究結(jié)果顯示，斑塊組高血壓病、糖尿病、吸煙、飲酒發(fā)生率高于無斑塊組，提示上述危險因素仍是頸部動脈粥樣硬化斑塊形成的主要危險因素；斑塊組空腹血糖、糖化血紅蛋白水平均高于無斑塊組，再次證實糖尿病是頸部動脈粥樣硬化斑塊形成的危險因素；斑塊組高血脂發(fā)生率及血清高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、總膽固醇水平與無斑塊組未見明顯差異，考慮與本研究樣本量偏小及部分患者既往合并冠心病、腦梗死病史，長期口服調(diào)脂類藥物有關(guān)；斑塊組血清膽紅素水平低于無斑塊組，提示高血清膽紅素對頸部動脈粥樣硬化斑塊形成具有保護(hù)性作用；非鈣化斑塊屬于不穩(wěn)定斑塊，斑塊內(nèi)炎性反應(yīng)程度是造成其不穩(wěn)定性的重要原因之一；本研究結(jié)果提示隨著血清膽紅素水平升高，斑塊穩(wěn)定性越高，與劉洋等[11]研究結(jié)果相符；中重度狹窄組血清總膽紅素、直接膽紅素水平低于無狹窄組，提示血清膽紅素水平低容易導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊，且與病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；血清膽紅素的動脈粥樣硬化保護(hù)機(jī)制包括[14]：①清除體內(nèi)過多的氧化代謝產(chǎn)物；②抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖；③抑制膽固醇氧化；④減弱單核細(xì)胞趨化活性，有效抑制白細(xì)胞黏附在血管壁，產(chǎn)生抗炎因子。此外，血清膽紅素可通過抑制血小板聚集，起到抗血小板形成作用[15]；通過激活PPARa核受體，進(jìn)而影響人體代謝功能[16]。未來如何通過藥物提高血清膽紅素水平從而延緩動脈粥樣硬化發(fā)生將成為臨床研究熱點；血紅素加氧酶是血紅素分解代謝過程中的限速酶，他汀類藥物具有延緩動脈粥樣硬化的作用，其機(jī)制可能與增強(qiáng)血紅素加氧酶的活性，提高血清膽紅素水平有關(guān)[17]。本研究局限性在于未包括普通健康人群，在今后的研究中將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行長期隨訪；同時對血清膽紅素動脈粥樣硬化保護(hù)作用機(jī)制詳細(xì)探討，使膽紅素早日成為臨床治療新的靶點。

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