詹靜曄, 陸 娟, 劉鵬程

(蘇州大學附屬第二醫(yī)院 ICU創(chuàng)傷單元, 江蘇 蘇州, 215004)

患者營養(yǎng)狀況的好壞直接關(guān)系治療、康復(fù)及預(yù)后[1], 給予危重患者適當?shù)臓I養(yǎng)支持能縮短機械通氣時間，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后[2-3]。但臨床上營養(yǎng)支持難以達到理想狀態(tài)，熱量攝入狀態(tài)對預(yù)后的影響存在許多爭議[4-5]。以往臨床上多采取Harris-Benedict公式(HBE)的計算值評估患者所需能量，而ICU患者由于水腫等原因?qū)е麦w質(zhì)量變化較大，間接導(dǎo)致該數(shù)值測量存在偏差，缺乏個體化和連續(xù)性[6]。本科從2015年6月份開始引進能量代謝車對ICU人工氣道患者進行能量測定，從而指導(dǎo)臨床營養(yǎng)實際需要量，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2017年2月監(jiān)測的221例，其中男131例，女90例; 平均年齡(63.52±8.03)歲; 氣管插管: 120人次，氣管切開: 101人次; 其中機械通氣患者: 145人次，脫機患者: 76人次; 體質(zhì)量(67.82±9.23) kg; BMI指數(shù)(23.21±2.09) kg/m2; APACHEⅡ評分(16.23±5.21)分，其中使用呼吸機患者FIO2均在60%以下。

1.2 儀器和原理

儀器: 采用美國Medgraphics生產(chǎn)的營養(yǎng)代謝車。原理: 通過儀器上的流量傳感器測量患者在單位時間內(nèi)消耗的氧氣量和產(chǎn)生的二氧化碳量，根據(jù)計算機轉(zhuǎn)換軟件就可精確地間接地計算出這段時間內(nèi)能量的消耗量以及呼吸商等。

1.3 監(jiān)測方法

1.3.1 患者及儀器準備: ① 對于清醒患者，向其解釋測定方法，保持情緒穩(wěn)定。② 對于意識障礙躁動患者，測試前30 min即進行相關(guān)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛躁動評分，鎮(zhèn)靜評分 (RASS)≥1分，鎮(zhèn)痛評分(BPS)≥5分患者遵醫(yī)囑使用相關(guān)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，待RASS評分≤0分, BPS評分為3分時方可進行測試。③ 測試前30 min洗凈氣道及口腔內(nèi)的分泌物，避免在測試過程中吸痰。④ 呼吸機患者測試前30 min關(guān)閉濕化罐，持續(xù)脫機患者測試前30 min避免進行氣道濕化，以避免水分進行監(jiān)測管路中導(dǎo)致數(shù)據(jù)偏差，并且在測試過程中需連接呼吸機后方可進行測試。

1.3.2 方法: 開機后，儀器進行30 min預(yù)熱; 定標: 進行氣體及流量定標; 輸入患者相關(guān)信息后將監(jiān)測管路與患者氣道通路連接; 一般測定時間為15 min, 如果在監(jiān)測過程中患者躁動導(dǎo)致數(shù)據(jù)偏離基線較大時需要遵醫(yī)囑使用相關(guān)藥物后延長監(jiān)測時間，務(wù)必保證平穩(wěn)監(jiān)測至少15 min; 結(jié)束監(jiān)測后打印報告。

1.4 基礎(chǔ)能量消耗(HBBEE)測定

根據(jù)Harris-Benedict公式計算健康人能量消耗的常用公式乘以應(yīng)激系數(shù)1.2[5], Harris-Benedict公式如下: BEE (男性) = (66.473 0 + 13.751 6 W + 5.003 3 H - 6.755 0A)×4.184 0; BEE (女性) = (65.095 5 + 9.563 4 W + 1.849 6 H - 4.675 6 A)×4.184 0, 公式中W表示體質(zhì)量(kg); H表示身高(cm); A表示年齡(歲)。

2 結(jié) 果

能量代謝車與HB公式計算ICU人工氣道患者能量代謝結(jié)果顯示, HB公式計算患者能量: (2 126.03±411.05) cal, 能量代謝車測定患者實際需要能量: (1 831.07±301.12) cal, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 護 理

3.1 操作前評估

操作前30 min進行相關(guān)評估。

3.1.1 評估患者神志及配合度: 神志清醒患者向其解釋操作過程、目的及操作所需時間，取得患者配合，保持情緒穩(wěn)定; 意識障礙患者需評估鎮(zhèn)靜-譫妄評估，務(wù)必使患者RASS評分≤0分, BPS評分為3分時方可進行測試，當患者RASS評分≥1分, BPS評分≥5分需遵照醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物并重新進行評分，當評分到達要求后方可進行測試。

3.1.2 評估患者生命體征: 生命體征平穩(wěn)，血流動力學穩(wěn)定患者方可進行測試。

3.1.3 評估患者機械通氣參數(shù)及人工氣道、痰液情況: 人工氣道需留置3 d以上并且呼吸機參數(shù)中FIO2≤60%, 在操作前30 min吸干凈氣道及口腔分泌物并確保氣囊壓力在25～30 cmH2O, 避免在操作過程中進行吸痰操作。

3.1.4 環(huán)境: 保持周圍環(huán)境安靜，周圍光線柔和，必要時可關(guān)閉室內(nèi)燈光。

3.1.5 時間段選擇: 避免選擇在有創(chuàng)操作之后，操作前30 min避免進行相關(guān)增加患者疼痛的操作; 避免選擇在家屬探視時間段內(nèi)，因為家屬探視前后容易引起患者情緒波動而增加能量消耗造成測得值得誤差，因此在家屬探視前后30 min內(nèi)避免進行相關(guān)操作; 避免選擇在患者自行進食后30 min內(nèi)進行相關(guān)操作，每次進行操作時間宜選擇在相似時間段內(nèi)。

3.1.6 儀器準備: 操作前30 min關(guān)閉呼吸機濕化罐，脫機患者關(guān)閉停止相應(yīng)濕化裝置; 能量代謝車進行預(yù)熱; 相關(guān)氣體及流量定標，確保機器處于正常運轉(zhuǎn)過程中。

3.2 操作中護理

3.2.1 患者: 在監(jiān)測過程中，密切監(jiān)測患者的各項基本生命體征及配合程度，遇到病情變化及時處理，并且可適當延長監(jiān)測時間。

3.2.2 呼吸機: 在監(jiān)測過程中，觀察呼吸機運轉(zhuǎn)情況，各項指標是否正常，如遇到呼吸機報警時，需要及時查找原因并排除。

3.2.3 儀器: 在監(jiān)測過程中，密切觀察儀器運轉(zhuǎn)情況，以及儀器上顯示的各項數(shù)據(jù)情況，遇到數(shù)據(jù)偏離基線較大時，需要及時查找原因，原因解除后延長監(jiān)測時間至少平穩(wěn)監(jiān)測15 min以上。

3.2.4 患者生命體征改變無法繼續(xù)進行監(jiān)測，呼吸機等出現(xiàn)報警無法解除時，需暫停進行監(jiān)測。

3.3 操作后護理

3.3.1 患者: 妥善安置患者，連接呼吸機管路，打開呼吸機濕化罐，觀察生命體征等指標平穩(wěn)后方可離開。

3.3.2 儀器: 監(jiān)測完畢后，打印結(jié)果，關(guān)機后做好相應(yīng)監(jiān)測裝置的終末處理，避免發(fā)生交叉感染，檢測正常后處于備用狀態(tài)。

4 討 論

將HB公式計算得出的基礎(chǔ)代謝率與能量代謝車測得基礎(chǔ)代謝率進行比較，發(fā)現(xiàn)公式計算出的基礎(chǔ)代謝率要高于能量代謝測定基礎(chǔ)代謝率13.8%, 可見依據(jù)體質(zhì)量來估算能量需要量欠準，而目前臨床上常采用HB公式乘以應(yīng)激系數(shù)估算值的方法評估基礎(chǔ)代謝率，但應(yīng)激系數(shù)是一個主觀判斷，能否真正反映能量代謝仍有很多爭議[7-8]。相同體質(zhì)量情況下，不同疾病狀態(tài)下患者的靜息代謝率有較大差異; 因此需要通過能量代謝車來測算患者靜息代謝率。在患者安靜狀態(tài)下與煩躁、寒戰(zhàn)、大汗及四肢活動情況下測得數(shù)值差異較大，為確保數(shù)值的準確性，應(yīng)保證患者在測試過程中保持安靜或鎮(zhèn)靜狀態(tài)。研究[9-10]表明，使用鎮(zhèn)靜或者肌松藥能使能量消耗下降30%左右，因此在進行能量代謝測定時應(yīng)選擇合適的時機，盡量減少鎮(zhèn)靜肌松藥物的使用。

5 小 結(jié)

本研究表明，根據(jù)HB公式計算得出的基礎(chǔ)代謝率要高于能量代謝車測出的實際代謝率13.8%, 如果依照HB公式法計算出的基礎(chǔ)代謝率來給患者進行能量供給，可能會造成營養(yǎng)過剩，過高的能量供給可使脂肪在機體沉積，引起肝功能的改變，造成脂肪肝; 葡萄糖供給過多可造成二氧化碳生成過多，加重通氣負擔; 供給蛋白質(zhì)過多會引起尿素氮升高，加重腎臟負擔[11-12], 并且過高的能量會增加經(jīng)濟負擔。在營養(yǎng)支持過程中，適當?shù)臒崃亢偷鞍踪|(zhì)支持才能改善患者預(yù)后，攝入熱量過少，可能會造成死亡風險增加，而如何有效地預(yù)防營養(yǎng)過剩或熱量不足，必須加強能量消耗的監(jiān)測，靜息能量代謝測量是確定人體能量消耗的金標準[13-15]。應(yīng)用能量代謝車指導(dǎo)營養(yǎng)治療使能量的供給更符合實際需求，并發(fā)癥發(fā)生風險顯著降低，產(chǎn)生良好的衛(wèi)生經(jīng)濟學效益[16-17]。

[1] 李楊, 王新穎. 間接能量代謝測定儀的臨床應(yīng)用[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2013, 19(2): 118-121.

[2] Kim H, Kwon S C. Changes in nutritional status in ICU patients receiving enteral tubefeeding: A prospective descriptive study[J]. Intensive and Critical CareNursing, 2011, 27: 194-201.

[3] Weijs P J, Stapel S N, Groot S D, et al. Optimal protein and energynutrition decreases mortalityin mechanically ventilated, criticallyill patients: A prospective observational cohort study[J]. JPEN, 2012, 36(1): 60-68.

[4] 洪忠新. 再論危重患者的營養(yǎng)支持及營養(yǎng)評價[J]. 內(nèi)科急危重癥雜志, 2012, 18(1): 17-18.

[5] Arabi Y M, Haddad S H, Tamim H M, et al. Near-target caloric in-take in critically ill medical-surgical patients is associated withadverse outcomes[J]. JPEN, 2010, 34(3): 280-288.

[6] 胡芳, 田偉軍, 梁曉宇, 等. 代謝車監(jiān)測靜息能量消耗對腹部外科患者營養(yǎng)支持的營養(yǎng)[J]. 天津醫(yī)科大學學報, 2005, 3(11): 399-400, 416.

[7] 秦啟紅. 鈕舟葉, 劉軍, 等. 代謝車在重度燒傷患者能量代謝測定中的應(yīng)用[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2016, 6(23): 332-335.

[8] Bruder N, Lassegue D, Graziani N, et a1. Energy expenditure and withdrawal ofsedmion in severe head-injured patients[J]. Crit Care Med, 1994, 22(7): 1114-1119.

[9] Plank L D, Hill G L. Energy balance in critical illness[J]. Pmc Nutr Soc, 2003, 62(2): 545-552.

[10] 劉朝暉, 蘇磊, 廖銀光, 等. 危重患者營養(yǎng)支持與靜息代謝目標值分析[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2014, 4(21): 198-200.

[11] Takken T, Stephens S, Balemans A, et a1. Validation ofthe actiheart activitymonitor for measurement of activity energy expenditure in children and adolescents with chronic disease[J]. Eur J Clin Nutr, 2010, 64: 1494-1500.

[12] 胡蓮, 龐雙艷, 海夢. 集束化護理干預(yù)在重癥監(jiān)護室人工氣道患者中的應(yīng)用[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(2): 138-139.

[13] 翟懷香, 徐萍. 不同氣道濕化方法對人工氣道脫機患者的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2018, 22(4): 123-124.

[14] 張莉, 秦小玲. 集束化護理對ICU人工氣道患者的護理效果影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2017, 21(12): 138-139.

[15] 韓倩. 重癥顱腦手術(shù)患者人工氣道的系統(tǒng)管理[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2018, 22(6): 57-59.

[16] 鮑敏慧. 優(yōu)質(zhì)護理在ICU人工氣道患者中的應(yīng)用[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(22): 114-116.

[17] 劉曉紅, 孫秋香. 個性化管理在人工氣道氣囊機械通氣患者中的應(yīng)用[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2017, 21(16): 138-139.