韓欣攸，李曉林

(上海交通大學附屬上海市第六人民醫(yī)院骨科，上海 200233)

肱骨近端骨折(proximal humerus fracture，PHF)是指位于肱骨頭關(guān)節(jié)面至外科頸以遠1～2 cm的骨折，約占所有骨折的5%，僅次于髖部和橈骨遠端[1-2]，是第三常見的四肢骨折，其發(fā)病率隨年齡增加而增長[3]，超過70%發(fā)生在60歲及以上的老年人，且與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)[4]。肱骨近端骨折的治療方式受年齡、骨折類型、功能狀態(tài)等多種因素影響[1]，其手術(shù)治療方式主要包括經(jīng)皮穿針、髓內(nèi)釘、鋼板螺釘、關(guān)節(jié)置換等[4]。復雜肱骨近端骨折肱骨頭缺血壞死概率極高，老年患者切開復位內(nèi)固定(open reduction and internal fixation，ORIF)翻修率可高達19%[5]，更適用關(guān)節(jié)置換術(shù)。

關(guān)節(jié)置換中最早運用的是半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)(hemiarthroplasty，HA)，但其預后差異很大，肱骨大結(jié)節(jié)不愈合、肩袖受損會嚴重影響術(shù)后功能的恢復[2]，這引導我們探尋更好的治療選擇，因此，反置式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)(reverse total shoulder arthroplasty，RTSA)開始成功的運用[6]。

RTSA最先用于肩袖關(guān)節(jié)病、肩關(guān)節(jié)炎，后來逐漸用于肩關(guān)節(jié)置換失敗后翻修、PHF后遺癥的治療，現(xiàn)在也越來越多的用于三角肌、腋神經(jīng)功能良好的復雜老年肱骨近端骨折[1]。RTSA能明顯緩解疼痛、提高生活滿意度，功能預后也逐漸改善，主動活動范圍(range of motion，ROM)增加，逐漸成為老年患者復雜肱骨近端骨折的一個重要的治療手段[1-2]，是肱骨近端骨折合并嚴重肩袖損傷、嚴重骨質(zhì)疏松的一個較好的解決方案[7-8]。

1 RTSA治療PHF的適應(yīng)證與禁忌證

反置式肩關(guān)節(jié)置換治療肱骨近端骨折主要適用于老年患者[6]，包括急性復雜骨折的初次手術(shù)治療[1]以及骨折內(nèi)固定手術(shù)[7]或半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的翻修[9-10]。其中，急性復雜骨折主要包括：年齡>70歲；嚴重骨質(zhì)疏松性三、四部分骨折；結(jié)節(jié)粉碎；合并復雜肩袖損傷的患者[1，6]。RTSA治療PHF的適應(yīng)證仍在逐步放寬，包括難以配合康復訓練的患者、盂肱關(guān)節(jié)雙極損傷的患者，但目前沒有明顯的證據(jù)表明其優(yōu)勢[6]。反置式肩關(guān)節(jié)置換治療肱骨近端骨折的絕對禁忌證為腋神經(jīng)損傷及三角肌功能不良[6]。

2 RTSA的治療效果及優(yōu)點

2.1 RTSA用于急性PHF的治療 雖然早期研究報道老年患者應(yīng)用RTSA治療急性PHF，肱骨結(jié)節(jié)不愈合或固定失敗的發(fā)生率高達50%[11]，但隨著手術(shù)技術(shù)、內(nèi)置物的改進，失敗率大大降低。近年的研究發(fā)現(xiàn)，對于復雜老年肱骨近端骨折，相比于HA和ORIF，即使采用RTSA治療的患者年齡更大、骨折類型更復雜，仍有著較好的疼痛控制和穩(wěn)定的功能改善[1]。2014年Anakwenze等研究發(fā)現(xiàn)[1]RTSA術(shù)后疼痛改善明顯，患者滿意度顯著提高，術(shù)后平均ROM可達前屈122°、外展97°、外旋18°、屈曲外旋32°。2016年Longo等的研究[12]也得到類似的結(jié)論。

RTSA治療肱骨近端骨折不依賴結(jié)節(jié)的解剖愈合，改變了肱骨近端和肩胛盂的關(guān)節(jié)面，避免了自然狀態(tài)下肩胛盂磨損帶來的持續(xù)疼痛，此外，患者也不需要長期的物理治療來重獲肩關(guān)節(jié)的活動范圍，容易獲得更好的功能預后。因此，對于復雜老年肱骨近端骨折，RTSA被認為是一種有效的方法，盡管目前沒有I級證據(jù)證明RTSA是最佳的治療方式[3]。

2.2 RTSA與HA的比較 HA治療復雜老年肱骨近端骨折可以緩解肩關(guān)節(jié)疼痛[3]，但功能恢復個體差異大。不合適的假體高度及后傾、肱骨結(jié)節(jié)復位不良均會導致肩袖力量不均衡而妨礙肱骨結(jié)節(jié)的愈合[1]，從而影響術(shù)后功能恢復。高齡、飲酒、抽煙、女性、骨質(zhì)疏松、不服從術(shù)后制動、不參與術(shù)后康復訓練都是其預后差的原因[3]。對于這些難以控制的創(chuàng)傷，RTSA即使結(jié)節(jié)不愈合仍能獲得較好的功能。

Mata等的研究[3]共分析了377位RTSA的患者、504位HA的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RTSA的患者前屈更好并有更高的功能評分。Ferrel等的研究結(jié)果相似：對于復雜老年肱骨近端骨折，相比于HA，RTSA能獲得較好的前屈，且失敗率較低，結(jié)節(jié)吸收等并發(fā)癥明顯低于HA[11]。

2.3 RTSA用于肱骨近端骨折術(shù)后翻修的治療 Grubhofer等研究[7]了54例復雜肱骨近端骨折，均為ORIF翻修采用RTSA，手術(shù)前后功能評分、疼痛評分差異均有統(tǒng)計學意義，且患者滿意度高，術(shù)后活動范圍改善明顯，前屈由59°提升至104°、外展由54°提升至103°。Merolla等研究[9]了157例HA失敗后翻修采用RTSA，術(shù)后平均隨訪49個月，患者術(shù)后疼痛、ROM(外展、內(nèi)旋、外旋)明顯改善，2年假體存活率95.5%，最終得出結(jié)論，HA失敗的患者翻修采用RTSA能較好緩解疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能且再次翻修率低[9]。

肱骨近端骨折肩關(guān)節(jié)假體置換后不穩(wěn)定或松動的補救措施選擇很少，重新使用解剖型假體手術(shù)有較高比例存在持續(xù)性的不穩(wěn)定，使用RTSA翻修能獲得明顯的疼痛緩解、功能改善[10]。

3 并發(fā)癥及改進措施

RTSA并發(fā)癥比例約15%，如用于翻修手術(shù)則可達40%[14]，主要包括肩胛切跡(scapularnotching，SN)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肩峰撞擊、異位骨化、感染、血腫、神經(jīng)損傷、術(shù)中及術(shù)后骨折、假體松動等[1，14]。術(shù)中注意組件選擇、安放位置、避免假體撞擊、軟組織合理處置，將大大減少并發(fā)癥的發(fā)生[14]。

3.1 SN的發(fā)生與預防 RTSA最常見的并發(fā)癥是SN[1，14-15]，其在不同研究中發(fā)生比例區(qū)別較大，很多研究也提出一些改進來預防。Nyffeler等[16]2004年發(fā)表的關(guān)于DeltaⅢ假體的研究發(fā)現(xiàn)，SN發(fā)生比例超過50%，其發(fā)生原因是肱骨側(cè)假體在內(nèi)收時撞擊肩胛頸下緣，引起磨損并誘發(fā)骨質(zhì)溶解，假體偏低放置、截去更多肩胛盂下部的骨塊能減少SN的發(fā)生。Anakwenze等[1]2014年的研究也得到類似的結(jié)論，SN是最常見的并發(fā)癥，隨訪時間越長出現(xiàn)就越多，假體基底偏下放置能降低SN的發(fā)生，但其報道的發(fā)生率僅為32%。

令人注意的是，F(xiàn)avard等的研究[17]得出了SN雖然逐漸進展但與臨床療效并無相關(guān)性的結(jié)論，但Kadum等[18]提出，SN與關(guān)節(jié)盂假體的松動相關(guān)。還有一項發(fā)表于2017年的研究[15]也很引人注意，文中采用一種新型的旋轉(zhuǎn)中心外移的Arrow假體(FhOrthopaedics，F(xiàn)rance)，用于連續(xù)27例老年肱骨近端骨折行RTSA的患者，平均隨訪45個月后僅發(fā)生2例異位骨化，1例大結(jié)節(jié)移位，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)植物松動，也未發(fā)現(xiàn)SN發(fā)生。

無論SN是否與肩胛盂側(cè)假體松動相關(guān)，如能克服這個最常見的并發(fā)癥，相信醫(yī)師們也能更放心的使用RTSA技術(shù)。假體偏低放置、新型假體的研發(fā)是否真能將SN克服或者降到極低的水平，也值得我們進一步的長期隨訪研究。

3.2 RTSA術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動范圍 早期的RTSA研究中，術(shù)后外展、前屈功能改善明顯但內(nèi)外旋功能欠佳，主要原因在于肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移，降低了三角肌前、后部肌纖維對肩袖旋轉(zhuǎn)功能不足的彌補[8]。Gallinet等的研究[19]得到了類似的結(jié)論，在治療復雜肱骨近端骨折時，RTSA與HA相比術(shù)后前屈、外展功能更好，但旋轉(zhuǎn)功能較差，他們認為可能與假體肩胛骨撞擊有關(guān)。還有研究發(fā)現(xiàn)，雖然RTSA術(shù)后大結(jié)節(jié)的修復與否不影響其外展功能的恢復、疼痛的緩解，但是顯著影響其他ROM，包括中立位外旋、90°屈曲外旋[1]。

最近的RTSA的一些新進展也與ROM相關(guān)。Werner等研究[20]發(fā)現(xiàn)較小的頸干角且肩胛盂外置對ROM有有效的提高。Müller等研究[21]發(fā)現(xiàn)肩胛盂假體直徑44 mm相比36 mm，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收時的外旋角度更大，肩關(guān)節(jié)外展力量也更強。Wey等[22]比較了單純RTSA與RTSA+背闊肌大圓肌轉(zhuǎn)位重建，發(fā)現(xiàn)后者肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分顯著高于前者，且主動外旋明顯改善。Garofalo等[23]使用了特殊設(shè)計的假體Aequalis?偩e(Tornier，Edina，MN)來治療老年復雜PHF，在術(shù)中將獲取的自體肱骨頭松質(zhì)骨置入肱骨干假體的“干骺端窗”，發(fā)現(xiàn)能有效提高結(jié)節(jié)愈合率，且結(jié)節(jié)的愈合能明顯改善肩關(guān)節(jié)的前屈、外旋、內(nèi)旋。假體參數(shù)的細微調(diào)整、軟組織的合理覆蓋、特殊的假體設(shè)計也許能使RTSA的功能預后更進一步。

4 其他影響預后的因素

4.1 初次置換與翻修手術(shù)的比較 一項配對病例對照研究[24]中，共30例肱骨近端鎖定鋼板固定失效翻修采用RTSA、30例急性肱骨近端骨折行RTSA，翻修組預后顯著差于急性PHF組，包括功能評分、外展力量、肩關(guān)節(jié)活動范圍。且翻修組有6例并發(fā)癥，包括2例術(shù)中并發(fā)癥、2例早期移位、1例肩峰骨折、1例肩胛盂假體無菌性松動，而急性PHF組僅有1例發(fā)生術(shù)中肱骨骨折，且對最終預后無影響。雖然RTSA目前更多的用于復雜老年肱骨近端骨折的翻修手術(shù)，但是對于合適的病例，初次置換也值得推廣。

4.2 手術(shù)入路 L?dermann等的一項前瞻性研究[25]比較了分離肩胛下肌、三角肌并且不切斷入路和傳統(tǒng)的胸三角肌并且切斷肩胛下肌入路的預后差異，發(fā)現(xiàn)分離肩胛下肌、三角肌并且不切斷入路比傳統(tǒng)的胸三角肌并且切斷肩胛下肌入路住院天數(shù)短、功能評分高、主動前屈范圍大、經(jīng)濟花費少，而術(shù)后疼痛水平、滿意度相似，術(shù)中并發(fā)癥也無明顯區(qū)別。隨著RTSA更為廣泛的應(yīng)用，更合適的手術(shù)入路能減少對軟組織的破壞，獲得更佳的效果。

5 目前仍存在的缺陷

早期的研究[3]提出，RTSA存在的缺點包括可能存在的高并發(fā)癥發(fā)生率以及費用的增加，近年來廣泛普及后仍有存疑。傳統(tǒng)手術(shù)中，RTSA較高的并發(fā)癥發(fā)生率可能因為其較多的應(yīng)用于翻修手術(shù)，也可能與早期研究中術(shù)者經(jīng)驗不足相關(guān)[3]。

RTSA要求醫(yī)師有較高的熟練度，否則可能導致并發(fā)癥發(fā)生率高。2017年一項回顧性研究[26]分析了一位醫(yī)師的前40例RTSA，其并發(fā)癥尤其是SN的發(fā)生率與2004年發(fā)表的系統(tǒng)綜述相仿[16]，顯著高于近期研究中的平均水平。

也有研究者提出，雖然RTSA治療復雜老年肱骨近端骨折在短期及中期隨訪中效果良好，但仍然缺乏長期隨訪[1]。Bacle等一項平均隨訪150個月的研究[27]發(fā)現(xiàn)假體10年生存率高達93%，長期臨床預后好但相比中期隨訪也有明顯減退，這可能受到患者年齡增大以及骨質(zhì)侵蝕、三角肌逐漸損傷的共同影響。另一項RTSA的長期隨訪研究[28]平均隨訪11.7年，發(fā)現(xiàn)RTSA能給患者帶來明顯的主觀改善及功能改善且10年內(nèi)無明顯退化。遺憾的是，這兩項研究并不是針對老年肱骨近端骨折患者中RTSA的應(yīng)用。

雖然大量研究均支持RTSA對于復雜老年肱骨近端骨折有著明顯的疼痛改善、有著比HA更穩(wěn)定的功能預后、長期假體生存率高，且隨著技術(shù)的改進，其并發(fā)癥發(fā)生率低于HA或與HA相似，其術(shù)后功能恢復也進一步的提升。但是目前仍沒有RTSA與ORIF或HA對比的隨機對照試驗的結(jié)果，仍需進一步的研究分析其有效性。令人期待的是，一項比較65～85歲三、四部分肱骨近端骨折RTSA與ORIF治療結(jié)果的隨機對照多中心臨床試驗正在進行中[29]，另一項比較70歲以上三、四部分肱骨近端骨折RTSA與保守治療的多中心隨機對照試驗也于近年啟動[30]，這將為醫(yī)師們提供重要的臨床數(shù)據(jù)從而選擇最佳的治療方式。

6 結(jié)論

總體而言，反置式肩關(guān)節(jié)置換治療肱骨近端骨折，尤其是對于老年患者，無論是急性復雜骨折的初次手術(shù)治療還是用于翻修手術(shù)，均有穩(wěn)定的療效，能明顯緩解疼痛、提高生活滿意度、改善功能預后，與半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)相比有著獨特的優(yōu)勢，近年來其并發(fā)癥發(fā)生率也隨著技術(shù)的改進逐漸降低，功能預后進一步提升。但其昂貴的價格以及對醫(yī)師熟練度的要求，也對RTSA在我國的復雜老年肱骨近端患者中的廣泛應(yīng)用產(chǎn)生著一定的限制。