王永恒, 張學(xué)光

(河北省唐山市樂(lè)亭縣醫(yī)院 泌尿外科, 河北 唐山, 063600)

腎和輸尿管上段的結(jié)石易形成尿路梗阻，且會(huì)繼發(fā)感染，影響患側(cè)腎功能，如果不能盡早處理，可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于<2 cm的結(jié)石，推薦行ESWL或輸尿管軟鏡碎石，但是對(duì)于較大的或者鹿角狀結(jié)石，首選經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)[1]。PCNL清除結(jié)石的效率高達(dá)94.2%[2-3], 效果非常顯著，但容易出現(xiàn)很?chē)?yán)重的并發(fā)癥，如術(shù)后患者急需輸血，有的甚至造成腎動(dòng)脈栓塞或者必須將腎切除，對(duì)相鄰的器官造成嚴(yán)重?fù)p害，膿毒血癥等[4]。對(duì)于一些特殊患者，如果不能改善凝血障礙、病態(tài)肥胖、異位腎、脊柱畸形等問(wèn)題[5], 常規(guī)的PCNL較為困難。近些年輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)(FURS)脫穎而出，是一種高效、安全、可靠的手術(shù)方法[6-7]。作者對(duì)接受的110例腎及輸尿管上段結(jié)石的患者應(yīng)用FURS進(jìn)行了治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

選取2012年3月-2015年6月收治110例直徑2 cm以上的腎和輸尿管上段結(jié)石患者，其中男70 例，女 40 例，年齡21～75歲，平均 48歲。手術(shù)前經(jīng)過(guò)多項(xiàng)檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn): 最大結(jié)石直徑≥2 cm。87例患者結(jié)石直徑2～3 cm, 15例結(jié)石直徑3～4 cm; 8例患者的結(jié)石形狀為鹿角形; 76例為多發(fā)結(jié)石，單發(fā)結(jié)石患者34例。其中腎鏡碎石術(shù)患者7例，切開(kāi)取石術(shù)后5例，解剖性獨(dú)腎8 例，馬蹄腎1例，脊柱側(cè)彎1例。為了讓輸尿管被動(dòng)性擴(kuò)張，手術(shù)前2周需要在膀胱鏡或者是輸尿管鏡下置入雙 J 管，手術(shù)之前常規(guī)進(jìn)行尿常規(guī)、尿細(xì)菌培養(yǎng)等操作，如果結(jié)果為陰性就說(shuō)明未合并尿路感染、亞硝酸鹽陽(yáng)性。

1.2　方法

首先對(duì)患者進(jìn)行抗生素預(yù)防性治療以及麻醉，并采取截石位，然后檢查患者手術(shù)部位進(jìn)，檢查要求逆向?；颊呦仍贔8/9.8輸尿管的硬鏡下把雙J管取出。在直視下進(jìn)入腎盂，充分了解腎的狀況，找出結(jié)石所在的具體位置。找到結(jié)石后，應(yīng)用鈥激光將大塊的結(jié)石變?yōu)樾K，粉碎為末。如果結(jié)石碎片過(guò)大，不能應(yīng)用鈥激光將其粉碎，可使用套石網(wǎng)籃。對(duì)各個(gè)腎盞仔細(xì)探查，徹底清除結(jié)石碎片。手術(shù)結(jié)束后雙J管不要全部拔出，保留1根J管，并固定導(dǎo)尿管。

1.3　結(jié)石清除率的判斷

根據(jù)術(shù)后2周對(duì)結(jié)石的復(fù)查結(jié)果以及《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南 2014 版》的規(guī)定，沒(méi)有碎塊殘留或殘留的碎塊< 4 mm, 且患者沒(méi)有結(jié)石癥狀出現(xiàn)，可視為手術(shù)效果好，可以去除雙J管; 若結(jié)石殘留的碎塊≥4 mm, 則說(shuō)明手術(shù)效果不良，結(jié)石未完全清除，需再次對(duì)癥處理。

2　結(jié)　果

本研究110例患者全部一次性進(jìn)鏡成功，且結(jié)石全部準(zhǔn)確定位，并將其粉碎，其中28 例患者為腎盂結(jié)石, 11 例患者為腎中上盞結(jié)石, 24為腎下盞結(jié)石, 12 例為連接部結(jié)石, 4 例鹿為角形結(jié)石患者。

手術(shù)時(shí)間27～97 min, 平均手術(shù)時(shí)間51.21 min; 手術(shù)后進(jìn)行2 周隨訪，結(jié)石一次性完全清除81例。27 例患者術(shù)后體內(nèi)仍然有結(jié)石殘留，其中 2 例患者應(yīng)用體外沖擊波對(duì)結(jié)石進(jìn)行粉碎處理，然后將輸尿管支架管移除, 11例患者清除結(jié)石的效果不佳，體內(nèi)仍然存在結(jié)石小塊，但無(wú)癥狀出現(xiàn)，對(duì)于此類(lèi)患者，其體內(nèi)的輸尿管支架管可以直接去除。其中 17例結(jié)石沒(méi)有清除完全的患者再次行 FURS, 2次手術(shù)13例, 3次手術(shù)4例, 4次手術(shù)2例。平均手術(shù)1.3次。經(jīng)過(guò) 1～4次手術(shù)后2個(gè)月的結(jié)石清除率分別為 79.41%、85.87%、87.21%、89.17%, 最終結(jié)石清除率為 88.71% 。以患者腎臟結(jié)石的數(shù)量為依據(jù)，單發(fā)結(jié)石、多發(fā)結(jié)石的結(jié)石清除率分別為 92.68%、63.15%。

術(shù)中無(wú)輸尿管剝脫、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中2 例患者尿路感染合并發(fā)熱、2 例患者膿毒血癥，積極治療后康復(fù)。手術(shù)后進(jìn)行自行排出結(jié)石過(guò)程中輸尿管結(jié)石、“石街”形成需要進(jìn)行輸尿管硬鏡處理的患者各2例。術(shù)后住院 1～7 d, 平均住院 2.7 d。

3　討　論

腎和輸尿管上段結(jié)石的治療主要有3種方式: 外沖擊波碎石術(shù)( ESWL)、FURS和PCNL。對(duì)比 ESWL和PCNL, 輸尿管軟鏡具有創(chuàng)口微小、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，已成為治療各種類(lèi)型上尿路結(jié)石的主要手段，也是小于2 cm腎結(jié)石首選治療方法，而PCNL被EAU等指南推薦為治療2 cm以上的上尿路結(jié)石首選方法。PCNL效果十分明顯，但手術(shù)的操作步驟繁瑣，手術(shù)后容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者整個(gè)腎壞死需要切除。多數(shù)腎和輸尿管上段的結(jié)石進(jìn)行ESWL治療后都能痊愈，但清除結(jié)石的效率不高。因此FURS為此類(lèi)患者的一種可選擇的治療方式[8]。

雖然，采用FURS治療>2 cm的結(jié)石存在爭(zhēng)議[9-10], 具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，增加感染可能，鞘回水不暢容易出現(xiàn)腎被膜下出血等并發(fā)癥，以及碎石后需要自行排石，清除率有限等缺點(diǎn)。但是應(yīng)該依據(jù)患者自身的情況選擇治療方案。本項(xiàng)研究中，手術(shù)前均與患者進(jìn)行充分的溝通，分析PNCL、FURS、ESWL和腹腔鏡切開(kāi)取石的優(yōu)缺點(diǎn)，多數(shù)患者愿意選擇軟鏡手術(shù)。本組平均手術(shù)次數(shù)1.3次，與其他研究[6-7, 10]報(bào)道的1.2～1.6次相近；結(jié)石清除率最終為88.61%, 與 PNCL 相差無(wú)幾。 Cohen等[11]采用FURS治療大負(fù)荷結(jié)石，單次手術(shù)或者分期手術(shù)可以讓手術(shù)結(jié)石清除率大大提升，其中結(jié)石形狀為鹿角形的患者要想取得較好的手術(shù)效果，需要進(jìn)行多次手術(shù)。本組36例鹿角形結(jié)石的患者，平均手術(shù)次數(shù)1.7次，結(jié)石清除率86%, 并且沒(méi)有1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中鹿角形結(jié)石8例，都進(jìn)行多次手術(shù)，總體結(jié)石清除率88.61%。

作者體會(huì)，掌握FURS手術(shù)技巧可有效減少并發(fā)癥發(fā)生率[12]: ① 術(shù)前2 周雙 J 管進(jìn)行輸尿管預(yù)擴(kuò)張，可提高手術(shù)進(jìn)鏡率; ② 術(shù)中避免沖水高流量灌注，可以降低感染和腎周破裂出血風(fēng)險(xiǎn); ③ 使用低頻率鈥激光碎石 (功率< 2 0 W, 能量0.6～1.0 J, 頻率10～20 Hz, 200 μm光纖)，使結(jié)石盡可能粉末化; ④ 在鈥激光碎石過(guò)程中，對(duì)于偏大的結(jié)石碎片可通過(guò)網(wǎng)籃取出，提高結(jié)石清除率; ⑤ 對(duì)于結(jié)石負(fù)荷和硬度過(guò)大處理困難的患者，應(yīng)控制手術(shù)時(shí)間，避免為一次達(dá)到高清除率而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，必要時(shí)應(yīng)行分期手術(shù)處理結(jié)石; ⑥ 術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，如果存在尿中白細(xì)胞陽(yáng)性尤其是亞硝酸鹽陽(yáng)性，需要高度警惕，應(yīng)先抗炎治療，待化驗(yàn)檢查恢復(fù)正常后再行手術(shù)治療。本組雖然持續(xù)碎石經(jīng)常達(dá)到2 h, 但是術(shù)中沒(méi)有發(fā)生腎周血腫、嚴(yán)重出血、輸尿管穿孔、剝脫等并發(fā)癥; 僅有 2例患者在術(shù)后排石過(guò)程中出現(xiàn)石街，經(jīng)輸尿管鏡碎石治愈。

FURS對(duì)于一些特殊人群來(lái)說(shuō)更為合適[13], 比如出血性體質(zhì)、孕婦等。一些特殊的腎結(jié)石，如: 應(yīng)用PCNL治療失敗的結(jié)石、獨(dú)腎、馬蹄型腎等，應(yīng)用ESWL、PCNL等方法治療效果不好或者是根本不能使用時(shí)，可借助輸尿管軟鏡手術(shù)具有的靈活性、切口小的優(yōu)勢(shì)[14]。但是FURS對(duì)于下盞結(jié)石的清除率明顯低于中上盞、腎盂，漏斗部的長(zhǎng)度<2.7 cm、寬度<0.8 cm、腎盂漏斗角度<30°、腎盂腎盞高度<2.5 cm及結(jié)石 CT 值 >1 000 HU清石率也明顯降低[14-15]。

綜上所述，應(yīng)用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療 2 cm以上的腎以及輸尿管上半段的結(jié)石療效顯著，而安全可靠，并且對(duì)于某些特殊的鹿角形結(jié)石，可通過(guò)FURS分期手術(shù)。FURS 是臨床治療>2 cm 的上尿路結(jié)石的可選擇的治療方法。

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