張國山 楊舟 劉邁蘭 鐘歡 常小榮 曾序求

摘要：本文主要從下腰痛與腰椎間盤突出癥的區(qū)別，腰椎間盤突出與腰椎間盤突出癥的區(qū)別，康復(fù)推拿治療下腰痛的核心在于恢復(fù)生物力學(xué)平衡，康復(fù)推拿治療下腰痛時(shí)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)患交流、指導(dǎo)患者自我防治，等等四個(gè)方面論述了康復(fù)推拿對(duì)下腰痛診療過程中所涉及的幾個(gè)關(guān)鍵問題的認(rèn)識(shí)。

關(guān)鍵詞：康復(fù)推拿；下腰痛；腰椎間盤突出；腰椎間盤突出癥

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2018）08-0047-02

一、下腰痛與腰椎間盤突出癥

在很多數(shù)人的思維模式里，提起腰痛，很容易想到的就是腰椎間盤突出。誠然，腰椎間盤突出壓迫脊神經(jīng)后確實(shí)可引起下腰痛甚至坐骨神經(jīng)痛等臨床癥狀，醫(yī)學(xué)上稱其為腰椎間盤突出癥。那么，下腰痛真的如有些人所想的那樣，往往就是腰椎間盤突出所引起的腰椎間盤突出癥嗎？事實(shí)并非如此。研究表明，因腰椎間盤突出壓迫脊神經(jīng)所引起的下腰痛患者僅占下腰痛病例的8%左右，更有部分學(xué)者認(rèn)為其比例或低于1%。實(shí)際上，引起下腰痛的病因包括脊柱病變（腰椎退行性變、腰椎間盤突出、椎間盤源性、椎間關(guān)節(jié)源性、脊柱腫瘤、脊柱先天性畸形等）、軟組織病變、內(nèi)臟病變、血管病變、神經(jīng)病變、心理疾病病變以及強(qiáng)直性脊柱炎或骨質(zhì)疏松等諸多因素，腰椎間盤突出所引起的腰椎間盤突出癥在下腰痛患者中僅占很小的比例。這就提醒我們，面對(duì)下腰痛患者，不能單純地認(rèn)為就是腰椎間盤突出癥，一定要從多方面綜合分析其臨床表現(xiàn)，并結(jié)合相關(guān)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，對(duì)其病因做出準(zhǔn)確的判斷和評(píng)估，篩選出適宜康復(fù)推拿技術(shù)的病例進(jìn)行治療，才能取得較好的臨床療效。不適宜康復(fù)推拿治療的患者，建議其到相關(guān)臨床科室進(jìn)行針對(duì)性的治療，以免貽誤病情。

二、腰椎間盤突出癥與腰椎間盤突出

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤發(fā)生退行性改變，在外力作用下導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，髓核突破損傷的纖維環(huán)后壓迫腰神經(jīng)根、脊髓或馬尾神經(jīng)等，從而出現(xiàn)腰背痛、坐骨神經(jīng)痛、間歇性跛行、麻木、患肢發(fā)涼、馬尾綜合征等癥狀。其中，最常見的癥狀是腰痛及下肢放射性疼痛，嚴(yán)重的甚至可以影響患者膀胱、直腸等內(nèi)臟功能。從定義中我們可以看出，腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤突出所引起的一系列疼痛、感覺或運(yùn)動(dòng)功能障礙。那么，腰椎間盤突出是否必然引起腰椎間盤突出癥呢？或者說，腰椎間盤突出是否就等同于腰椎間盤突出癥呢？關(guān)于這個(gè)問題，首先，腰椎間盤突出是影像學(xué)診斷，并不特指某一疾??；而腰椎間盤突出癥是疾病名稱，兩者不可混為一談。因?yàn)樵卺t(yī)學(xué)影像科，如果患者某一節(jié)段的腰椎間盤在影像資料上表現(xiàn)為椎體邊緣（椎體后緣最多見）的不規(guī)則形狀的軟組織突出影像，說明該節(jié)段腰椎間盤纖維環(huán)破裂，其內(nèi)變性的髓核從破裂的纖維環(huán)突出，影像科專家會(huì)在報(bào)告單上給出“腰椎間盤突出”這一影像學(xué)診斷，絕非“腰椎間盤突出癥”。只有當(dāng)患者表現(xiàn)有腰背痛、坐骨神經(jīng)痛、間歇性跛行、麻木、患肢發(fā)涼、馬尾綜合征等癥狀時(shí)，臨床醫(yī)生結(jié)合“腰椎間盤突出”這一影像學(xué)診斷，才可以做出“腰椎間盤突出癥”這一臨床診斷。反之，即使有“腰椎間盤突出”這一影像學(xué)診斷，如果患者沒有腰背痛、坐骨神經(jīng)痛、間歇性跛行、麻木、患肢發(fā)涼、馬尾綜合征等臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)生也不能做出“腰椎間盤突出癥”這一臨床診斷。

事實(shí)上，很多患者發(fā)現(xiàn)自己腰椎間盤突出并非是因?yàn)檠惩础⒆巧窠?jīng)痛等原因前來就診的，而是因?yàn)槠渌恍┘膊⌒枰M(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)的。在這類人群當(dāng)中，很多人并沒有腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)，不能稱之為腰椎間盤突出癥患者。另外，縱觀中外腰椎間盤突出癥的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，治愈標(biāo)準(zhǔn)里并沒有一條是針對(duì)腰椎間盤突出的。也就是說，雖然在診斷標(biāo)準(zhǔn)里，腰椎間盤突出是腰椎間盤突出癥的必要條件，但腰椎間盤突出并不等同于腰椎間盤突出癥。

三、康復(fù)推拿治療下腰痛的核心在于恢復(fù)生物力學(xué)平衡

盡管下腰痛的病因復(fù)雜多變，但腰椎及其周圍組織生物力學(xué)的改變?cè)谙卵吹陌l(fā)生和發(fā)展過程中始終占據(jù)著重要地位，并不可避免地導(dǎo)致局部組織病理、生化、解剖等方面的問題，使下腰痛遷延難愈和反復(fù)發(fā)作。下腰痛的力學(xué)平衡改變與腰椎、椎間盤、腰椎小關(guān)節(jié)、腰部軟組織等的生物力學(xué)特性密切相關(guān)。

腰椎是脊柱中負(fù)重最大、活動(dòng)最多的椎體，在各種外力及內(nèi)部應(yīng)力的作用下，容易導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)。從正常人腰椎應(yīng)力分布來看，腰椎松質(zhì)骨和終板鄰近髓核的中央部分應(yīng)力最大，而周邊部分應(yīng)力相對(duì)較低。高應(yīng)力狀態(tài)不僅可能造成腰椎松質(zhì)骨的微小骨折而破壞髓核的營養(yǎng)供給，還有可能在此處形成一個(gè)薄弱區(qū)使髓核由此穿過而向椎體內(nèi)凸入，引發(fā)下腰痛。椎間盤的退變，不僅自身的生物力學(xué)作用減弱，維護(hù)腰椎穩(wěn)定的作用也相應(yīng)的降低；椎間盤的退變還可能引起腰椎小關(guān)節(jié)的退變、椎體的滑移和動(dòng)力性不穩(wěn)，同樣可以導(dǎo)致下腰痛的發(fā)生。腰椎小關(guān)節(jié)由上一腰椎的下關(guān)節(jié)突與下一腰椎的上關(guān)節(jié)突組成，對(duì)脊柱的活動(dòng)起控制作用。當(dāng)腰椎小關(guān)節(jié)發(fā)生移位、關(guān)節(jié)面間接觸面發(fā)生變化或小關(guān)節(jié)自身退變時(shí)，均可導(dǎo)致下腰痛的發(fā)生。腰椎小關(guān)節(jié)破壞后，腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段抵抗扭轉(zhuǎn)載荷的能力被嚴(yán)重削弱，運(yùn)動(dòng)范圍明顯增大，又可導(dǎo)致或加速椎間盤的退變。另外，大多數(shù)下腰痛發(fā)作與腰部軟組織的長期使用或過度疲勞有關(guān)，腰部肌肉的穩(wěn)定性失衡也是下腰痛發(fā)生的常見因素。

由此可見，腰椎及其周圍組織生物力學(xué)的改變與下腰痛密切相關(guān)，下腰痛的康復(fù)推拿治療必須立足于腰椎及其周圍組織的生物力學(xué)改變和變化，康復(fù)推拿治療下腰痛的核心應(yīng)在于恢復(fù)腰背部和臀部骨骼肌肉的生物力學(xué)平衡。

四、加強(qiáng)醫(yī)患交流，指導(dǎo)患者自我防治

任何一次成功的診療過程，都是醫(yī)生與患者共同努力的結(jié)果，而非醫(yī)生一人之力所能完成的，因此康復(fù)推拿特別重視診治過程中與患者的交流與溝通。

作為醫(yī)患交流的主體，康復(fù)推拿醫(yī)生應(yīng)從患者的實(shí)際情況出發(fā)，主動(dòng)的向患者詢問其病情、病史，以期全面掌握患者的疾病情況。在交流的過程中，合理的應(yīng)用言語及肢體語言，以加強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)生的信任感。在充分了解患者病情并做出初步診斷后，應(yīng)詳細(xì)地向患者分析病情，并將自己的初步診斷、治療方案、預(yù)期治療效果、可能出現(xiàn)的副反應(yīng)和相應(yīng)對(duì)策等予以說明。若患者對(duì)病情及治療方案有疑問，應(yīng)給予客觀的解釋，以加深患者對(duì)醫(yī)生的信任感。在取得患者充分的理解、支持與合作的基礎(chǔ)上，進(jìn)行相應(yīng)的推拿手法治療，往往可以取得事半功倍的臨床效果。若患者是在親屬陪同下就醫(yī)，還需注意與患者親屬的溝通，這樣有助于醫(yī)生掌握患者遺漏或刻意回避的與本病相關(guān)的信息。在治療過程中，要密切觀察患者對(duì)手法刺激的反應(yīng)，并及時(shí)調(diào)整手法。對(duì)于可能會(huì)引起患者不適的手法，應(yīng)提前進(jìn)行交流溝通。同時(shí)，應(yīng)重視治療性運(yùn)動(dòng)在治療下腰痛及恢復(fù)肌肉機(jī)能中的地位，指導(dǎo)患者保持正確的姿勢(shì)，加強(qiáng)腹背肌核心肌群（多裂肌、腹肌等）的功能鍛煉，優(yōu)化脊柱節(jié)段活動(dòng)的控制和腰椎的穩(wěn)定性。

五、結(jié)語

迄今為止，下腰痛的診治對(duì)臨床醫(yī)生來講仍是一大挑戰(zhàn)。但可以肯定的是，中醫(yī)傳統(tǒng)的推拿手法治療下腰痛的療效顯著，現(xiàn)代康復(fù)理念對(duì)下腰痛的診療具有獨(dú)特的指導(dǎo)意義。因此，以傳統(tǒng)推拿手法為治療手段，以現(xiàn)代康復(fù)理念為指導(dǎo)思想診治下腰痛，是我們努力的方向。在診療過程中需要注意，腰椎間盤突出并不一定會(huì)引起下腰痛，因腰椎間盤突出所引起的下腰痛僅占下腰痛患者的很小一部分，切勿主觀臆斷，注意診斷及鑒別。明確下腰痛的治療核心在于恢復(fù)腹背肌核心肌群的生物力學(xué)平衡，治療過程中需加強(qiáng)醫(yī)患交流，并且有目的的指導(dǎo)患者進(jìn)行腹背肌核心肌群的自我鍛煉。

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