王 婷，呂 晶△

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院藥學(xué)部，四川 成都 610072；2.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，個(gè)體化藥物治療四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610072)

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無處不在，患者安全已然成為一個(gè)嚴(yán)肅的全球公共衛(wèi)生問題。在發(fā)達(dá)國家，每10名患者即有1名患者在接受醫(yī)院治療時(shí)受到傷害[1，2]。在我國，近年來相繼爆發(fā)了“齊二藥”事件、“甲氨蝶呤” 事件、“刺五加”事件、“雙黃連”及“雙糖”事件，造成多名患者傷殘甚至死亡。第三屆全球患者安全峰會(huì)中，提出《患者安全東京宣言》，重申致力于改善患者安全，要減少一切可避免的傷害，以及所有患者和人員受傷害的風(fēng)險(xiǎn)。中國醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布了2017年患者安全十大目標(biāo)：①正確識(shí)別患者身份；②強(qiáng)化手術(shù)安全核查；③確保用藥安全；④減少醫(yī)院相關(guān)性感染；⑤落實(shí)臨床“危急值”管理制度；⑥加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通；⑦防范與減少意外傷害；⑧ 鼓勵(lì)患者參與患者安全；⑨ 主動(dòng)報(bào)告患者安全事件；⑩加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理。

我院作為一家大型三甲綜合醫(yī)院，相當(dāng)重視患者安全。針對(duì)醫(yī)院門診人員流量大，就診環(huán)境擁擠，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目多等現(xiàn)狀，按照“預(yù)防為主，系統(tǒng)優(yōu)化、全院參與、持續(xù)改進(jìn)”的原則，優(yōu)先改善患者身份識(shí)別、藥物使用、圍手術(shù)期管理等重點(diǎn)領(lǐng)域的安全管理工作，最大程度減少不良事件的發(fā)生?，F(xiàn)將我院近年來采取的措施及實(shí)施情況作出分析和探討。

1 優(yōu)化醫(yī)院制度體系，流程設(shè)計(jì)

圍繞醫(yī)院在患者安全領(lǐng)域的訴求，結(jié)合中國醫(yī)院協(xié)會(huì)2017年十大患者安全目標(biāo)，優(yōu)化醫(yī)院制度體系及流程設(shè)計(jì)。在醫(yī)院全面系統(tǒng)開展了“患者安全文化”調(diào)研，了解醫(yī)院薄弱環(huán)節(jié)，建立了《患者安全實(shí)踐規(guī)范(SOP)》，更新了臨床科室和醫(yī)技科室的《查對(duì)制度》、《患者身份識(shí)別制度》、《圍手術(shù)期環(huán)節(jié)管理制度》、《抗菌藥物管理制度》、《醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告制度》、《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定實(shí)施細(xì)則》等一系列制度，促進(jìn)患者安全目標(biāo)的落地。

2 加強(qiáng)藥品相關(guān)管理

安全用藥是保障患者安全的關(guān)鍵，臨床上藥品應(yīng)用主要涉及正確識(shí)別患者、高危及相似藥品管理、藥品安全(不良)事件報(bào)告、抗菌藥品分級(jí)管理、鼓勵(lì)患者參與患者安全。

2.1患者身份識(shí)別“國際患者安全目標(biāo)”第一就要求能正確識(shí)別患者，患者識(shí)別涉及在院就診流程中所有環(huán)節(jié)[3]。首先，我院實(shí)行實(shí)名制就診，依托信息化建設(shè)，建立門診患者身份信息庫。來院患者需持本人有效證件建立醫(yī)院診療卡，辦理個(gè)人信息注冊(cè)手續(xù)。通過標(biāo)有與患者身份信息一致的條形碼，貫穿門診就診所有環(huán)節(jié)。第二，住院、急診搶救和留觀患者必須佩帶身份識(shí)別腕帶，確保腕帶佩帶完好。腕帶信息填寫字跡清晰，準(zhǔn)確無誤，項(xiàng)目包括：姓名、年齡、病歷號(hào)、藥物過敏等信息，填入式腕帶的識(shí)別信息必須經(jīng)兩人核對(duì)無誤后佩帶。第三，為患者進(jìn)行診療操作前，至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式(姓名和病歷號(hào))進(jìn)行核對(duì)，不得僅以床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。第四，昏迷、語言障礙等無法溝通的患者請(qǐng)其近親屬陳述患者姓名，確?；颊呱矸菡_。

2.2高危及相似藥品管理高危藥品指使用錯(cuò)誤時(shí)，可能對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥品[4]。美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)將使用不當(dāng)易對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥品成為高危藥品。我院結(jié)合三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，制定了《高危藥品管理制度》，對(duì)全院高濃度電解質(zhì)、易混淆(聽似、看似)藥品進(jìn)行嚴(yán)格的存儲(chǔ)與使用。將全院各科室的高危藥品進(jìn)行清理，重新制定適合各科室的《高危藥品管理目錄》。

同時(shí)，我院藥房為了減少高危藥品的出錯(cuò)率，從進(jìn)貨源頭上將高危藥品氯化鉀由容易與氯化鈉、葡萄糖針混淆的玻璃安瓿瓶廠家換成了生產(chǎn)塑料瓶的廠家，大大減少了臨床上差錯(cuò)的發(fā)生。在我院門診藥房，將高危藥品、聽似、看似藥品實(shí)物與標(biāo)識(shí)進(jìn)行了張貼警示。并且對(duì)藥品擺放位置進(jìn)行了區(qū)分。據(jù)我院藥房統(tǒng)計(jì)，采取一系列措施后，藥房調(diào)配差錯(cuò)(包括未出門差錯(cuò))下降了24.6 %。在我院臨床科室，建立了高危藥品檢查制度及應(yīng)急預(yù)案。由質(zhì)控員遴選科內(nèi)高危藥品備存品種和數(shù)量，護(hù)士長審核報(bào)護(hù)理部，在藥學(xué)部備案?？剖医⒏呶Ｋ幤返怯洷恚瑖?yán)格交接。同時(shí)質(zhì)控員每周檢查一次，遇到問題及時(shí)督促整改并如實(shí)記錄。每月由護(hù)理部牽頭進(jìn)行科室月質(zhì)控檢查，并對(duì)質(zhì)控員提出的問題予以解決，持續(xù)改進(jìn)。

2.3加強(qiáng)抗菌藥物管理全球在藥品使用過程中，大量抗生素的不合理使用造成了非常多的藥品產(chǎn)生耐藥性，也滋生了一些超級(jí)細(xì)菌的誕生。世界衛(wèi)生組織(WHO)在《遏制抗生素耐藥現(xiàn)象的全球戰(zhàn)略》中指出大量細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)抗生素耐藥現(xiàn)象關(guān)鍵在于以下三點(diǎn)：①全球普遍過度使用抗生素，尤其對(duì)并不嚴(yán)重的感染使用大量抗生素；② 多種繼發(fā)的感染性疾病，對(duì)原發(fā)病的治療不積極、不合理，導(dǎo)致濫用抗生素來抑制感染；③許多國家和地區(qū)因?yàn)橘Y金的缺乏，無法完成整個(gè)抗感染療程，從而導(dǎo)致抗生素用量不足，產(chǎn)生耐藥。

2.3.1配備專職臨床藥師指導(dǎo)用藥 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，我院在兒科、腎內(nèi)、腫瘤、ICU、呼吸、消化等9個(gè)臨床科室配備專業(yè)臨床藥師，積極參與查房、用藥宣傳、藥物咨詢、會(huì)診、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、處方點(diǎn)評(píng)、Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用等，促進(jìn)患者安全用藥。

2.3.2每月處方點(diǎn)評(píng) 隨機(jī)抽樣門診、急診藥房抗菌藥品處方，15%住院藥房抗菌藥物處方，使用pass合理用藥支持系統(tǒng)進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，每月集合醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控部、院感、主要臨床科室等職能專家定時(shí)召開處方點(diǎn)評(píng)會(huì)議，針對(duì)問題處方分析原因，扣除直接醫(yī)生相應(yīng)分?jǐn)?shù)，直至分?jǐn)?shù)扣完取消處方權(quán)，重新學(xué)習(xí)。自從實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)“駕照”式扣分后，我院2017年1月處方合格率從85.3%提高到了12月份的96.6%。

2.3.3處方前置審核試點(diǎn) 我院依托東軟信息系統(tǒng)，在門診建立處方(醫(yī)囑)前置審核管理模式，定期將評(píng)價(jià)指標(biāo)完成值反饋科室，督促科室持續(xù)改進(jìn)；醫(yī)院定期召開醫(yī)療質(zhì)量例會(huì)，分析存在問題；對(duì)開具不合格處方和病歷的醫(yī)師進(jìn)行公示；制定科室合理績效指標(biāo)；對(duì)問題醫(yī)師和科室進(jìn)行誡勉談話。

3 藥品安全(不良)反應(yīng)事件報(bào)告

我國實(shí)行藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度，2011年發(fā)布的《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》對(duì)藥品不良反應(yīng)及其報(bào)告與監(jiān)測(cè)，嚴(yán)重的、新的藥品不良反應(yīng)，藥品群體不良事件作出了界定。2016年我院藥品不良反應(yīng)上報(bào)數(shù)量396例，鼓勵(lì)臨床醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注藥品的安全性，包括藥品管理不當(dāng)、用藥過失等。我院倡導(dǎo)藥品安全(不良)反應(yīng)事件主動(dòng)報(bào)告，注重安全管理，防范于未然。

4 保護(hù)患者合法權(quán)益，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療過程

4.1尊重患者知情權(quán)和選擇權(quán)我院應(yīng)告知患者及其近親屬、授權(quán)委托人有關(guān)診斷、醫(yī)療措施、醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)以及提供不同的診療方案供患者自行選擇。對(duì)于需要手術(shù)或特殊治療的病人，醫(yī)院應(yīng)履行相關(guān)的告知義務(wù)，及時(shí)向患者或其近親屬說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。

4.2保護(hù)患者隱私醫(yī)護(hù)人員不得未經(jīng)患者同意用任何方式泄露患者醫(yī)療上的秘密，也不可以和無關(guān)人員討論患者的病情和治療。利用信息技術(shù)，通過患者就診時(shí)取得的條碼實(shí)現(xiàn)患者檢驗(yàn)報(bào)告的查詢和自助打印。

4.3支持患者參與醫(yī)療過程①主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)，避免錯(cuò)誤的部位、錯(cuò)誤的患者及實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。②向患者宣傳院感知識(shí)，使其積極投入到個(gè)人及環(huán)境衛(wèi)生的維護(hù)和管理中，患者有保持和恢復(fù)健康的義務(wù)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣以促進(jìn)健康；③輸液時(shí)執(zhí)行對(duì)輸液患者最高滴數(shù)限定告知程序，讓患者及家屬積極參與輸液治療全過程監(jiān)測(cè)，預(yù)防輸液不良反應(yīng)發(fā)生。④為患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的指導(dǎo)。告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，告知患者及家屬主動(dòng)提供有無藥物過敏信息，有疑問須及時(shí)澄清方可接受相關(guān)治療措施。

5 醫(yī)療服務(wù)的拓展

率先引進(jìn)全自動(dòng)發(fā)藥機(jī)，極大的提高了藥學(xué)人員調(diào)配藥品的效率和準(zhǔn)確率，通過信息化手段，將藥品信息、用法用量及用藥禁忌、用藥提示均標(biāo)識(shí)于藥盒上；引進(jìn)全自動(dòng)擺藥機(jī)，實(shí)現(xiàn)住院患者口服藥品單劑量擺藥，藥品信息及用藥指導(dǎo)均標(biāo)識(shí)于藥袋上，提高的患者的用藥安全。我院引進(jìn)了幾十余臺(tái)自動(dòng)掛

號(hào)機(jī)和自助取報(bào)告機(jī)，極大緩解了廣大患者掛號(hào)難、取報(bào)告擁擠的現(xiàn)象。依托信息化手段，推送了醫(yī)院公眾號(hào)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上掛號(hào)及微信、支付寶繳費(fèi)，給患者帶來了實(shí)實(shí)在在的方便。在我省內(nèi)率先開展聯(lián)合門診，藥師和醫(yī)師共同坐診，為患者提供多學(xué)科綜合管理服務(wù)，這一舉措可以在保障藥品療效的同時(shí)，減少患者用藥安全隱患。

6 討論

醫(yī)護(hù)工作的難度和風(fēng)險(xiǎn)增高，醫(yī)護(hù)人員出錯(cuò)的概率相對(duì)增加，建立患者安全文化體系減少醫(yī)療過程中不良事件的發(fā)生，患者安全文化體系是醫(yī)院管理人員需要迫切解決的問題。醫(yī)院必須建立起一個(gè)科學(xué)、完整、高質(zhì)量的患者安全文化管理體系，使之能夠有效規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量。從而避免醫(yī)療錯(cuò)誤、減少醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)院醫(yī)療工作的健康、穩(wěn)步、可持續(xù)性發(fā)展。這就要求我們運(yùn)用PDCA循環(huán)等質(zhì)量管理方法，定期分析評(píng)價(jià)患者安全隱患，尋找問題根源。樹立理念、構(gòu)建全員參與的文化氛圍；嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度和操作流程；鼓勵(lì)患者參與，增強(qiáng)醫(yī)患互信，做實(shí)以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)理念。