甘平偉，胡 敏

(1.交通銀行股份有限公司成都龍泉驛支行，四川 成都 610100；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院事業(yè)發(fā)展部，四川 成都 610072)

1 醫(yī)院財(cái)務(wù)面臨的新環(huán)境與挑戰(zhàn)

財(cái)務(wù)管理在醫(yī)院管理中的地位舉足輕重，工作成效直接影響著醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)和未來(lái)發(fā)展。2009年中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》實(shí)施，國(guó)家以壯士斷腕的決心正式啟動(dòng)新一輪醫(yī)改。在醫(yī)改進(jìn)行中，財(cái)務(wù)管理方面著重強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院在收入分配制度、完善運(yùn)營(yíng)機(jī)制、改進(jìn)成本管控和內(nèi)部績(jī)效考核措施等方面逐漸緊收和進(jìn)一步規(guī)范。新醫(yī)改大背景下，2011年由政府主導(dǎo)公立醫(yī)院開始全面取消藥品加成，破除以藥補(bǔ)醫(yī)的醫(yī)療體制。2012年國(guó)家發(fā)改委等三部委聯(lián)合發(fā)布新版《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》，更明確、更清晰地核算到包括一次性耗材、低值耗材、基本人力消耗、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等每一項(xiàng)目的成本構(gòu)成。2015年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)《公立醫(yī)院預(yù)決算報(bào)告制度暫行規(guī)定》，提出了包括預(yù)算執(zhí)行、財(cái)政保障、醫(yī)療控費(fèi)、收支結(jié)構(gòu)以及償債能力、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)能力、成本管理能力、中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃等方面財(cái)務(wù)分析的具體要求。同年，國(guó)衛(wèi)體改下發(fā)《控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見的通知》全面加強(qiáng)公立醫(yī)院精細(xì)化管理，特別就合理控制患者人均費(fèi)用、10種典型單病種例均費(fèi)用、百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中衛(wèi)生材料占比、大型醫(yī)用設(shè)備檢查和醫(yī)用耗材收入占比等指標(biāo)提出了具體要求。為規(guī)范藥品購(gòu)銷秩序，縮減藥品流通環(huán)節(jié)逐步降低藥價(jià)，2016年起公立醫(yī)院藥品采購(gòu)實(shí)施“兩票制”。2017年國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》實(shí)行了多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，重點(diǎn)推行按病種、按人頭、按床日付費(fèi)等方面的調(diào)整。醫(yī)改呈現(xiàn)出步步為營(yíng)的態(tài)勢(shì)，醫(yī)院增收遭遇天花板成為了新常態(tài)。

國(guó)家頻頻重拳出臺(tái)一系列醫(yī)改舉措，直入群眾看病貴的問題核心，醫(yī)院從“不差錢”時(shí)代逐步開始到了“差錢”的時(shí)代，紅利逐步消失，倒逼公立醫(yī)院降低經(jīng)營(yíng)成本，破除趨利性回歸公益性。但是，公立醫(yī)院自負(fù)盈虧的經(jīng)營(yíng)模式又決定了要在競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中占據(jù)一席之位，必須加強(qiáng)內(nèi)部革新，做好財(cái)務(wù)精細(xì)化、規(guī)范化、創(chuàng)新性管理，合理有效降低醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行成本，這是新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出的新要求。

2 公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的普遍問題

2.1財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，缺乏新觀念目前部分公立醫(yī)院財(cái)務(wù)人員年齡結(jié)構(gòu)分化，斷層現(xiàn)象嚴(yán)重，高級(jí)財(cái)務(wù)管理人員緊缺。多年形成了財(cái)務(wù)人員只是“賬房先生”，“老會(huì)計(jì)”雖然工作年限長(zhǎng)，但普遍還停留在粗放式做好出賬、入賬和核算的傳統(tǒng)思維，現(xiàn)代化專業(yè)知識(shí)欠缺。新入財(cái)務(wù)人員雖然學(xué)歷高，但缺乏對(duì)醫(yī)院狀況的全面了解、政策水平與綜合管理能力不高且培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)。醫(yī)院一把手和分管副院長(zhǎng)大都出身臨床，財(cái)務(wù)專業(yè)知識(shí)盲區(qū)，工作管理和溝通上存在一定障礙。以上情況，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理整體呈現(xiàn)出主要以經(jīng)驗(yàn)管理為主而創(chuàng)新思維能力弱，領(lǐng)導(dǎo)支持和擔(dān)當(dāng)不夠致財(cái)務(wù)部門權(quán)威不夠，與醫(yī)院發(fā)展迅速的醫(yī)療學(xué)科形成了明顯的“兩張皮”。

2.2成本管理水平不高，成本意識(shí)弱從整體財(cái)務(wù)管理層面，許多公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)只注重直接成本，忽視隱形成本，只重視臨床業(yè)務(wù)創(chuàng)收，不注重對(duì)成本的管控，都會(huì)造成不必要的開支浪費(fèi)，財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)增加。大多數(shù)醫(yī)院未實(shí)現(xiàn)全成本核算，仍以科室直接成本核算為主，其他公用成本及管理費(fèi)用等未精準(zhǔn)分?jǐn)傊僚R床科室，且成本核算的范圍界定也不明確。其次，按照《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》規(guī)定，固定資產(chǎn)是以提修購(gòu)基金的形式在凈資產(chǎn)中反映，隨著醫(yī)院帳面反映的固定資產(chǎn)原值越來(lái)越大，而與之相應(yīng)的固定資產(chǎn)老化程度也越來(lái)越高，但帳上卻無(wú)法反映，無(wú)法提供國(guó)有資產(chǎn)的保值增值的客觀評(píng)價(jià)。從醫(yī)療業(yè)務(wù)成本管理層面，例如，醫(yī)保支付方式改革衍生的DRGs-PPS(以診斷相關(guān)組為基礎(chǔ)的定額預(yù)付費(fèi)制度)，經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)控使藥品收入和檢查收入含金量大大縮水，甚至淪為醫(yī)療服務(wù)成本。加之醫(yī)改后藥品零加成和降低大型醫(yī)療設(shè)備檢查收費(fèi)，病種成本越高，醫(yī)院盈利空間越小[1]。

2.3預(yù)算編制不科學(xué)，預(yù)期效果差醫(yī)院預(yù)算是醫(yī)院預(yù)測(cè)年度收支情況、結(jié)構(gòu)、規(guī)模以及資金來(lái)源，反映各項(xiàng)工作內(nèi)容目標(biāo)以及具體工作在財(cái)務(wù)收支上的表現(xiàn)[2]?！夺t(yī)院財(cái)務(wù)制度》明確規(guī)定醫(yī)院所有收支全面預(yù)算管理，但諸多公立醫(yī)院把預(yù)算工作單一地歸屬于財(cái)務(wù)部門的工作，認(rèn)為預(yù)算目標(biāo)、預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行都應(yīng)由財(cái)務(wù)部包干，缺乏全院各科室聯(lián)動(dòng)，臨床對(duì)預(yù)算工作不理解不支持，上報(bào)流于形式，數(shù)據(jù)缺乏科學(xué)性，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行效果差。同時(shí)，也給本來(lái)就很繁重的財(cái)務(wù)工作造成巨大的人力消耗浪費(fèi)。在操作層面上，有的醫(yī)院仍采用基數(shù)加增的方式編制預(yù)算，不符合規(guī)范、公平、透明的預(yù)算原則，導(dǎo)致預(yù)算目標(biāo)偏離實(shí)際。醫(yī)院對(duì)預(yù)算編制未做到周期性分析，缺乏配套的獎(jiǎng)懲機(jī)制，造成了資源配置不平衡不充分，產(chǎn)生了巨大浪費(fèi)。

2.4財(cái)務(wù)管理模式落后，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)增大不完善的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度對(duì)醫(yī)院資金管理和固定資產(chǎn)管理不能進(jìn)行有效控制，從而出現(xiàn)采購(gòu)混亂、固定資產(chǎn)被閑置的情況。單位由于信息系統(tǒng)不健全不配套，各臨床業(yè)務(wù)科室與資產(chǎn)管理和采購(gòu)部門信息溝通不暢，造成資產(chǎn)無(wú)法在各部門之間調(diào)劑使用，重復(fù)采購(gòu)給醫(yī)院帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。新醫(yī)改下的國(guó)家政策隨時(shí)在發(fā)生大變化，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控體系沒有配套建立，防控機(jī)制沒有及時(shí)補(bǔ)充和完善，評(píng)價(jià)監(jiān)督形同虛設(shè)，財(cái)務(wù)管理層層失察，失控的監(jiān)管無(wú)法評(píng)價(jià)出醫(yī)院內(nèi)控是否有效。

3 醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的創(chuàng)新與發(fā)展策略

3.1樹立“大財(cái)務(wù)”的理念后金融危機(jī)時(shí)代的財(cái)務(wù)工作者需從“賬房先生”到“財(cái)務(wù)管理”的角色路徑進(jìn)行轉(zhuǎn)變。財(cái)務(wù)人員應(yīng)提高站位，放大格局，在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中全面滲透管理思維。財(cái)務(wù)工作的重心也要從關(guān)注結(jié)果轉(zhuǎn)向關(guān)注過(guò)程和結(jié)果改變，在完善業(yè)務(wù)流程及控制目標(biāo)的同時(shí)，對(duì)醫(yī)院資金使用進(jìn)行分析、審核，并結(jié)合資金成本、收益、投入和產(chǎn)出，對(duì)財(cái)務(wù)做出正確的核算及預(yù)算，從機(jī)械報(bào)賬型、核算型的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院價(jià)值的創(chuàng)造者和引領(lǐng)者。加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員的繼續(xù)教育和專業(yè)素養(yǎng)培訓(xùn)，提升專業(yè)技術(shù)水平，財(cái)務(wù)人員對(duì)新醫(yī)改政策要有深刻的認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)確的把握，要以新時(shí)代“五大發(fā)展理念”為引領(lǐng)，持續(xù)提高財(cái)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性和全院職工的引導(dǎo)性，共同達(dá)成醫(yī)院總體經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略目標(biāo)。

3.2全面進(jìn)行醫(yī)院的成本核算一是加強(qiáng)固定資產(chǎn)管理。醫(yī)院的固定資產(chǎn)是醫(yī)院開展醫(yī)療、科研、教學(xué)、服務(wù)和行政辦公等各項(xiàng)工作的物質(zhì)載體，專業(yè)設(shè)備的優(yōu)劣代表了醫(yī)院的診斷水平，基礎(chǔ)設(shè)施直接影響患者的就診感受。在成本核算中，為解決后勤資產(chǎn)入帳與財(cái)務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)不符的問題，需要對(duì)固定資產(chǎn)流程進(jìn)行再造，將購(gòu)入的相關(guān)固定資產(chǎn)費(fèi)用統(tǒng)一依照“固定資產(chǎn)”科目進(jìn)行核算管理，固定資產(chǎn)原值全額作為本期固定資產(chǎn)折舊計(jì)入“累計(jì)折舊”科目以及相關(guān)成本費(fèi)用項(xiàng)目。二是完善財(cái)務(wù)預(yù)算。明確核算內(nèi)容，細(xì)化會(huì)計(jì)核算明細(xì)科目，對(duì)各項(xiàng)業(yè)務(wù)編制詳細(xì)預(yù)算，財(cái)務(wù)對(duì)其進(jìn)行量化。在此過(guò)程中，可參照企業(yè)財(cái)務(wù)預(yù)算管理方法，建立歷史資料數(shù)據(jù)庫(kù)和市場(chǎng)信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂計(jì)劃和預(yù)算打好基礎(chǔ)。同時(shí)，從行政后勤到臨床科室，從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)到一線員工，要一致強(qiáng)調(diào)和溝通加強(qiáng)預(yù)算工作的重要性和精準(zhǔn)度，使預(yù)算工作在資金管理中真正起作用[3]。財(cái)務(wù)部門及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)反饋預(yù)算執(zhí)行，醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況對(duì)預(yù)算作出分析和運(yùn)營(yíng)調(diào)整。三是全面財(cái)務(wù)分析。綜合運(yùn)用平衡計(jì)分卡法、關(guān)鍵指標(biāo)法、魚骨圖分析法、目標(biāo)管理法等多種管理評(píng)價(jià)工具，全面對(duì)醫(yī)院政策環(huán)境、發(fā)展戰(zhàn)略、人力資源狀況、醫(yī)療技術(shù)、學(xué)科建設(shè)以及風(fēng)險(xiǎn)管理等進(jìn)行多層次、多維度的財(cái)務(wù)分析，掌握醫(yī)院收入的變動(dòng)情況及原因，提供真正“決策有用”的分析報(bào)告。財(cái)務(wù)管理人員要把財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)作為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的體檢表，從中發(fā)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)策略的癥結(jié)所在，為企業(yè)的管理與發(fā)展提出有效的建議。針對(duì)超支不補(bǔ)結(jié)余歸己的醫(yī)保支付方式，運(yùn)用DRGs-PPS(基于疾病診斷相關(guān)分組的預(yù)定額付費(fèi)方式)，為尋求盈利空間，指導(dǎo)臨床一線醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)合理降低醫(yī)療服務(wù)成本和病種成本。

3.3合理創(chuàng)新財(cái)務(wù)管理模式一是健全組織管理，完善頂層設(shè)計(jì)。按照國(guó)家政策在2018年底前所有公立三級(jí)醫(yī)院需設(shè)立總會(huì)計(jì)師的要求，積極創(chuàng)造條件建立醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度，總會(huì)計(jì)師作為班子成員參與到醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)決策中來(lái)，增強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)實(shí)力建設(shè)，從而彰顯醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要。二是將醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理進(jìn)行平行分組，制定劃分不同的責(zé)任中心組，設(shè)置責(zé)任會(huì)計(jì)[4]，按照“醫(yī)院-科室-專業(yè)組-個(gè)人”四級(jí)縱向分權(quán)分層管理的思路分解落實(shí)目標(biāo)工作任務(wù)，對(duì)責(zé)任組長(zhǎng)實(shí)行績(jī)效考核，各組比、學(xué)、趕、超、評(píng)共促財(cái)務(wù)綜合管理的提升。三是建立健全審計(jì)制度。通過(guò)會(huì)計(jì)審計(jì)手段同向互補(bǔ)，促進(jìn)醫(yī)院及時(shí)發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理中存在的問題和不足，找到財(cái)務(wù)管理制度的執(zhí)行中出現(xiàn)的偏離和錯(cuò)誤，并對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，重新對(duì)財(cái)務(wù)管理體系進(jìn)行梳理，從而建立更加完善的財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)管理體系和制度管理，促進(jìn)宏觀調(diào)控服務(wù)，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。特別要強(qiáng)調(diào)會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，防止因?yàn)闆Q策問題導(dǎo)致出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)上的損失。同時(shí)，必須對(duì)一旦發(fā)現(xiàn)踩踏廉潔紅線的行為要毫不客氣堅(jiān)決予以打擊。四是建立資金日?qǐng)?bào)制度，每日上報(bào)醫(yī)院的資金狀況，為資金調(diào)度提供充分依據(jù)。定期編制銀行余額調(diào)節(jié)表，不定期盤點(diǎn)庫(kù)存現(xiàn)金，確保醫(yī)院資金準(zhǔn)確和安全。五是加強(qiáng)財(cái)務(wù)信息化管理。在大數(shù)據(jù)理念下，醫(yī)院財(cái)務(wù)信息化建設(shè)應(yīng)成為構(gòu)建醫(yī)院核心的戰(zhàn)略性選擇。醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理、成本核算、績(jī)效分析、財(cái)務(wù)狀況，甚至在醫(yī)患關(guān)系、服務(wù)水平、群眾滿意度等熱點(diǎn)問題上提煉量化成財(cái)務(wù)執(zhí)行，建立綜合分析數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)信息管理程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、實(shí)時(shí)化，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)資源配置的最優(yōu)化?？蓪⑵髽I(yè)資源計(jì)劃系統(tǒng)(ERP)平臺(tái)作為基礎(chǔ)，構(gòu)建會(huì)計(jì)信息系統(tǒng)，同步對(duì)接統(tǒng)計(jì)工作，在系統(tǒng)層面實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)與統(tǒng)計(jì)的綜合。高效的信息路徑可以幫助財(cái)務(wù)人員從繁雜的財(cái)會(huì)事務(wù)中解脫出來(lái)，有精力開拓延展財(cái)務(wù)管理職能創(chuàng)新，提升財(cái)務(wù)管理效能，提高綜合服務(wù)質(zhì)量。

綜上所述，繼全國(guó)公立醫(yī)院取消藥品加成之后，公立醫(yī)院取消耗材加成即將成為醫(yī)改的重中之中。新形勢(shì)下醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理應(yīng)隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入同步實(shí)施合理必要的創(chuàng)新改革，以應(yīng)對(duì)不斷轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)模式的醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀，積極與醫(yī)院總戰(zhàn)略目標(biāo)響應(yīng)，推動(dòng)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。