許 建，路翔宇，龔 軍，張 浩，俞小炯

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院肝膽外科二病區(qū)，四川 成都 610072)

膽道結石、膽道損傷及腫瘤性病變?yōu)槌Ｒ娝赂伍T部膽管狹窄的原因，其中以膽道結石所致肝門部膽管狹窄屬臨床常見病和高發(fā)病之一，若不及時診治，往往因膽管炎癥而形成瘢痕狹窄，疾病遷延將會進一步發(fā)展成為梗阻性黃疸，甚至惡變可能[1]。隨著醫(yī)學不斷發(fā)展進步，臨床已有多種方法可應用于該病治療，但目前仍以外科手術治療為主。2013年6月至2018年1月經(jīng)我科采用肝門膽管重建治療肝門膽管狹窄的36例患者，本次研究對象主要針對非腫瘤性因素所致膽管狹窄患者，患者往往出現(xiàn)膽管炎或膽管梗阻癥狀。所有患者在接受外科手術治療后，均康復出院，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年6月至2018年1月因非腫瘤性因素所致的肝門膽管狹窄的36例患者，均在我院肝膽外科行肝門膽管重建治療，其中男14例，女22例，年齡32～75歲[(55.44±13.39)歲]?；颊咧饕蚋共刻弁春桶l(fā)熱入院就診，其中合并化膿性膽管炎(AOSC)疾病5例，24例曾經(jīng)接受過膽道手術或膽腸吻合術，并由于結石復發(fā)或瘢痕形成所致膽道梗阻；9例患者為肝膽管結石合并肝門部膽道狹窄；3例患者為Mirizzi綜合癥。影像學檢查包括超聲檢查，計算機斷層掃描(CT)，磁共振成像(MRI)或磁共振膽胰管成像(MRCP)，均提示狹窄位置以上的膽管出現(xiàn)不同程度的擴張癥狀。

1.2手術治療患者取仰臥位，充分暴露第一肝門及肝門部膽管梗阻區(qū)域。結合術前影像學資料和術中超聲檢查可以確定膽管中結石部位的位置、病變膽管根部的位置以及二次手術患者吻合口周圍是否合并復發(fā)結石。切除肝門膽管分支病變和肝門部狹窄部位并顯露病變的膽管分支根部，若病變在匯管區(qū)以上部位，則需要切除部分肝組織，將暴露的左右肝管重建合并后再與空腸作吻合。部分患者行左右肝內膽管重建后，應在吻合口與重建膽管處放置T管，起支撐和引流的作用。36例患者中，對于病變累及肝內膽管患者，術中均切除切除肝Ⅳb段，充分游離肝內膽管，切除病變后再作吻合；對于肝內膽管病變合并肝臟萎縮病變的患者，術中均接受病變肝臟切除聯(lián)合肝內膽管重建；部分患者切除肝內病變膽管后，因分支膽管距離較遠，難以實施膽管與膽管成型，為了保證剩余肝臟功能故將多個膽管與Roux袢吻合；對于病變膽管在匯管區(qū)以下部位的患者，將肝外膽管直接與空腸行“端側吻合”。

1.3愈后標準[2]治愈：在接受肝門膽管重建和常規(guī)治療后，患者入院以前臨床癥狀全部消失；未出現(xiàn)出血、漏膽、傷口感染及肝功能衰竭等并發(fā)癥；部分放置T管患者術后4～6周后行T管造影，或者對患者實施B超檢查，在出院后6個月的隨訪期間未查見肝膽管結石殘留以及出現(xiàn)狹窄的情況。好轉：部分患者出現(xiàn)輕微漏膽、膽道出血和肝功能衰竭等并發(fā)癥，在經(jīng)過保守治療后，均康復出院；隨訪期間查見膽道內細小結石復發(fā)并通過膽道鏡或ERCP清除。

2 結果

本組因非腫瘤性因素所致的肝門膽管狹窄的36例患者中，31例患者在規(guī)定期限內完成手術，其中由于5例患者入院時出現(xiàn)AOSC，故在術前行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD)，在病情穩(wěn)定后也順利完成手術治療，其中21例行肝Ⅳb段聯(lián)合肝門膽管重建術；8例行右半+Ⅳb段肝切除聯(lián)合肝門膽管重建術；4例行左半肝聯(lián)合肝門膽管重建；3例Mirizzi綜合癥患者因病變膽管位于肝門部未累及肝內膽管，故行單純性肝門膽管重建術。術后31名患者治愈出院；5名患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中漏膽2例、膽道出血1例及肝功能衰竭2例，均經(jīng)過保守治療好轉出院，在住院期間無死亡病例。本組術中出血量(233.61±86.79)ml，手術時間(231.36±46.36)min，術后住院時間(9.06±2.06)天。

3 討論

隨著醫(yī)學技術日新月異的發(fā)展，內鏡和介入放射技術在治療膽道系統(tǒng)疾病方面的應用日益普及[3，4]。手術膽管切除和重建，常用于良性或者惡性病變、膽道和膽囊疾病及二次手術患者，同時也適用于一些臨床上較為罕見的情況，還包括累及膽管分支的創(chuàng)傷、感染或炎癥性病變。作為臨床最常見的肝門膽管狹窄原因之一，肝膽管結石嚴重時可導致梗阻性黃疸引起肝功能異常，由于術后結石復發(fā)率高，臨床根治困難[5]。隨著醫(yī)學影像學的發(fā)展，確定肝臟和膽管結石病變的準確位置和提供術前影像證據(jù)可為外科治療提供幫助[6]。具體手術方法應根據(jù)肝內膽管結石的數(shù)量和分布，肝管狹窄的部位和程度，肝臟的功能和病人的臨床狀況來選擇[7]。此次研究主要根據(jù)影像學結果并結合患者術中情況，明確局部肝內膽管結石在肝內外膽管分布區(qū)域，根據(jù)膽道鏡探及病變膽道范圍，始終秉承徹底清除病變膽道為宗旨。對于狹窄或病變區(qū)域高于匯管區(qū)病人，術中切除肝Ⅳb段，目的是為了充分暴露左右肝管，行肝臟切除以清除肝內膽管病變和結石。將部分萎縮肝切除可以消除結石和膽管狹窄，同時消除肝實質中不可逆轉的變化?；颊叩母喂δ茉诤艽蟪潭壬先Q于肝段肥大的程度[5]。在筆者對36例患者手術過程中，特別針對二次手術吻合口狹窄的病人，往往在術中首先直接解剖肝門，并結合術中超聲檢查和電子膽道鏡確定膽管根部病變，確定膽管病變的確切位置和結石范圍，徹底切除吻合口所致瘢痕狹窄段膽道，再行膽腸吻合。此外，在膽道鏡的幫助下，可以反復探查左右肝內膽管情況，并可以使用取石網(wǎng)兜清除殘留物石頭。這種手術方法可以完全和準確地切除膽管病變，減少并清除殘余石頭。

臨床上出膽管結石引起的病變外，術中醫(yī)源性膽管損傷導致的狹窄也是主要原因之一，包括：局部解剖變異、病理因素或手術操作不當所致膽管損傷；術中電熱灼傷也是造成膽管局部炎癥反應最終形成瘢痕；術中過度裸化膽總管導致局部血運障礙，從而出現(xiàn)局部壞死等[8，9]。我們手術過程以及術后隨訪中獲得以下經(jīng)驗：我們對病變高于匯管區(qū)的病人通過左右肝管重建后，再與空腸作吻合；多膽管重建術：對于病變在肝內膽管且合并部分肝臟萎縮的患者，我們將切除部分肝臟，充分暴露匯管區(qū)以上膽管，因分支膽管與膽管成型較為困難，故將每個膽管口與Roux袢吻合，目的為了避免患者將遭受相應肝段(或多個肝段)的膽道梗阻。準確定位膽管根部病變和膽管結石的范圍。絕大多數(shù)需要膽道再次手術的患者是因為未能確定病變的準確位置或術前準備不足，殘留結石或膽管病變未完全消除[10]。根據(jù)本次臨床研究經(jīng)驗提示，對于二次手術的病人，手術中切除肝Ⅳb段，充分將肝內膽管成型后重新作吻合，此舉將降低吻合口再次狹窄發(fā)生率和結石復發(fā)率。

綜上，術前要充分利用好各種無創(chuàng)的影像學檢查，如超聲檢查、CT、MRI和MRCP仍為目前主要的檢測手段，三維可視化系統(tǒng)(3DVS)用于三維重建更佳為術前提供準確治療方案做出巨大貢獻[11]。雖然肝門膽管重建對于治療此類良性狹窄的病人較為有效，但術中如何實行重建術仍需因人而異。由于肝內膽管病理解剖的特殊性，治療時需謹慎。以病變膽管分支的切除為目標，徹底切除病變的膽管分支，而不留下病變膽管。對于一些復雜的高位膽道狹窄疾病患者，及時施行肝Ⅳb段切除聯(lián)合肝門膽管重建是一種有效的手段。