張雋瑜，李琳潔@，黃 河，蔡 真，吳文俊

(1.麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003)

近30年來，念珠菌血流感染的發(fā)病率逐年上升，國內(nèi)報道數(shù)據(jù)較少，美國的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，其發(fā)病率較20年前增加了約1倍[1]，死亡率達(dá)30%以上[2-3]。本研究旨在分析粒細(xì)胞缺乏患者繼發(fā)念珠菌血癥感染的念珠菌分布特點、影響生存的高危因素及臨床預(yù)后，為臨床提供一定的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2008年1月至2016年12月，在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院慶春院區(qū)、城站院區(qū)和麗水市中心醫(yī)院等3家醫(yī)院接受治療的惡性血液系統(tǒng)疾病粒細(xì)胞缺乏期患者中血培養(yǎng)念珠菌陽性病例。

1.2 病史資料收集

收錄患者信息包括：性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、抗菌藥物及化療藥物使用情況、念珠菌病發(fā)生時間及預(yù)后。

1.3 歸因死亡根據(jù)

根據(jù)《Consensus guidelines for the treatment of yeast infections in the haematology, oncology and intensive care setting, 2014》[4]定義念珠菌血癥歸因死亡，包括：(1)念珠菌血癥后發(fā)熱、低血壓等感染癥狀未改善；(2)死亡前最后一次血培養(yǎng)復(fù)查仍為陽性；(3)臨床仍高度懷疑念珠菌血流感染繼續(xù)抗真菌藥物治療直至死亡。符合上述條件之一則可定義為念珠菌血癥的歸因死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，所有統(tǒng)計假設(shè)均采用雙側(cè)檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共搜集51例惡性血液病合并念珠菌血癥患者資料，其中女性21例，男性30例。發(fā)病年齡：17～75歲，中位年齡42歲。急性髓細(xì)胞白血病(Acute Myelocytic Leukemia,AML)35例，急性淋巴細(xì)胞白血病(Acute Lymphoblastic Leukemia,ALL)16例。51例患者均接受化療。所有病例均發(fā)生于化療后粒細(xì)胞缺乏期。人口學(xué)特征和基線數(shù)值見表1。

表1 51例血液病繼發(fā)念珠菌血癥的人口學(xué)特征和基線數(shù)值

可能易感因素n(%)性別:男性30(58.8)貧血(血紅蛋白≤80g/L)43(84.3)腎功能不全10(19.6)1周內(nèi)使用過廣譜抗生素≥3d45(88.2)深靜脈置管47(92.2)糖尿病12(23.5)骨髓移植4(7.8)伴發(fā)細(xì)菌血流感染7(13.7)

2.2 念珠菌分布情況

共檢出念珠菌58株，其中熱帶念珠菌40株，占69.0%，近平滑念珠菌7株，光滑念珠菌3株，無名念珠菌4株，季也蒙念珠菌1株，非白色念珠菌共計55株，占94.8%。白色念珠菌3株。有7例患者合并2種念珠菌感染。

2.3 臨床表現(xiàn)

51例患者均存在發(fā)熱，13例出現(xiàn)全身分布的紅色斑丘疹。

2.4 治療及預(yù)后分析

51例患者，除1例在未給予抗真菌治療前已死亡，另50例均給予抗真菌藥物治療。37例治療有效，13例治療過程中出現(xiàn)疾病進(jìn)展死亡。

根據(jù)患者出院時生存或歸因死亡進(jìn)行分組(其中歸因死亡13人，因其他原因死亡者1人)，采用t或χ2檢驗做組間單因素比較，將組間單因素比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的(P<0.05)自變量納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。基礎(chǔ)疾病類型、合并細(xì)菌血流感染、腎功能異常、骨髓移植等4個因素在“生存”與“死亡”組間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)Logistic分析結(jié)果顯示：合并細(xì)菌血流感染(95%CI：2.387～329.641，P=0．008)、腎功能異常(95%CI：7.010～2.489E3，P=0.001)是其死亡獨立危險因素。詳見表2、3。

3 討論

近年來，念珠菌血癥發(fā)生率呈上升趨勢[5]。粒細(xì)胞缺乏本身即是并發(fā)敗血癥的一個高危因素，且一旦合并真菌性敗血癥，死亡率較高[6]，所以在血液病患者粒細(xì)胞缺乏期需高度警惕念珠菌血癥的發(fā)生。

表2 粒細(xì)胞缺乏繼發(fā)念珠菌血癥歸因死亡相關(guān)危險因素單因素分析

表3 粒細(xì)胞缺乏繼發(fā)念珠菌血癥歸因死亡亡Logistic回歸分析結(jié)果

既往已有文獻(xiàn)表明，非白念珠菌在血流感染中的發(fā)病率逐漸增高，并占據(jù)主體地位[8-9]，本研究中非白念珠菌比例高達(dá)94.8%，與既往報道相符合。熱帶念珠菌在本篇念珠菌血癥中占最高比例(69%)，與部分報道相同[10]。

本組研究經(jīng)Logistic回歸顯示，合并細(xì)菌血流感染、腎功能異常以及骨髓移植為念珠菌血癥病死率的獨立危險因子，與既往報道的一致[11-12]，需在臨床工作中引起高度重視。

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