鄭小英，韓桂英，陳 林，陳娟華

(紹興市中心醫(yī)院，浙江 紹興 312030)

護理文書是病案的重要組成部分，也是護理人員開展護理活動的原始文字資料[1]。護理文書質控數量化評價是根據制訂的護理文書質控標準，有效地運用信息化技術，對護理文書質量進行分析、統(tǒng)計的方法?，F代護理質量管理要求用數據說話，以客觀事實為依據，這樣的檢查結果更準確，更具有說服力[2]。目前，傳統(tǒng)的質控手段和模式已遠不能適應醫(yī)院發(fā)展要求[3]。我院護理部自2015年1月起，將數量化評價體系應用到護理文書質控中，取得了明顯效果?，F介紹如下。

1 資料和方法

1.1 護理文書管理機制

我院是一所集醫(yī)療、教學、科研為一體的三級綜合醫(yī)院，開放床位1300張，涉及護理文書的臨床護理單元27個。護理文書實行院、科二級質量監(jiān)控。院級質控對科室運行病歷實施每月抽查，對歸檔病歷進行每季度抽查；科室質控每月對運行病歷及歸檔病歷進行質控。運行病歷與歸檔病歷的選取均以住院天數超過一周以上的危重患者病歷為主。我院于2009年成立護理文書質控小組，小組成員在護理質量管委會領導下工作，主要職責是制訂、修改和完善護理文書質量管理標準及考核方案，完成全院臨床護理單元的院級質控檢查。

1.2 護理文書質量管理方法

1.2.1 更改護理文書質量評價方式 采用護理文書質控數量化評價前，我院采用自制《護理文書質量評分表》，采取的是百分制扣分的方法，質控人員針對存在問題的評判主觀性較強，不能客觀準確地反映護理書寫水平，并且對于全院存在的共性問題，應用手工統(tǒng)計既費時又費力，難以進行準確的數據分析。為此，護理文書質控小組成員通過查閱大量的文獻，借鑒他院經驗，經反復討論，設計了Excel表格式的《護理文書質量評價表》，將評價結果分為完全符合、部分符合、不符合3個層次，同時導入計算公式，輸入數據后自動產生相應評分[4]。每張表單錄入一份護理文書質控結果，即檢查數目為“1”，原則上同一條目1處缺項或錯誤在部分符合處輸“1”，2處或2處以上則在不符合處輸“1”，同時在備注欄內注明具體存在問題。如無此條目內容，則在“不適用”欄內打“√”。全院所有臨床科室均適合統(tǒng)一使用同一《護理文書質量評價表》。

1.2.2 制定護理文書質量評價標準 以往的《護理文書質量評分表》由體溫單、醫(yī)囑單、各類護理記錄單及總體共4大類31條評價指標組成，采用手工打分，其中體溫單、醫(yī)囑單、總體部分各10分，各類護理記錄單70分共100分，扣分受主觀判斷的影響較大。修改后的《護理文書質量評價表》將原來的4大類31條評價指標細化成41條評價指標，質控結果錄入后計算機自動生成數值，其結果相對客觀。還針對相對重點的條目，在前面打“*”提醒，凡涉及這幾條其中之一的，一律作為一票否決病歷，這份病歷直接納入不合格病歷(即完全符合率<80%的病歷)。納入一票否決的條款有：(1)偽造護理文件記錄；(2)危重患者無護理記錄，病情變化時記錄內容有明顯缺陷；(3)護理文件記錄中缺頁；(4)需做藥物過敏試驗的醫(yī)囑，無試驗結果記錄及簽名；(5)輸血單無雙簽名；(6)手術清點記錄不完整；(7)涂改、粘貼記錄內容。

1.2.3 建立護理文書質量評價管理信息系統(tǒng) 《護理文書質量評價表》設計完成后交信息科，由信息科編程納入護理文書信息系統(tǒng)。每月質控結束輸入數據及存在的具體問題后，各護理單元可通過護理電子信息系統(tǒng)查閱評分結果及存在問題。護理部根據需要點擊“單項質控月分析數據”、“質控匯總數據”及“備注問題匯總”，可以自動生成全院各護理單元的匯總成績及41條評價指標的單項成績，同時存在的問題也一目了然。

1.2.4 評價方法 護理文書質控數量化評價實施前將90分以上的病歷，定義為護理甲級病歷；實施后將完全符合率≥90%，不符合率<5%的病歷，定義為甲級病歷，要求比實施前有提高。本文采用實施前(2014年度)與實施后(2016年度)甲級病歷符合率作比較。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計學處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

數量化護理質量評價體系在護理文書質控中應用后，運行病歷及歸檔病歷的甲級病歷符合率明顯上升(P<0.05)。詳見表1，表2。

表1 2014-2016年度運行病歷甲級病歷符合率

表2 2014-2016年度歸檔病歷甲級病歷符合率

3 討論

3.1 實行護理文書質控數量化有利于持續(xù)質量改進，提升護理文書質量

護士法律意識和自我保護意識淡薄，護理文書書寫管理缺乏統(tǒng)一評價標準，是阻礙護理文書書寫質量提升的重要原因[5]。通過修改后護理文書質量評價標準的應用并數量化，將護理文書中存在問題運用數據清晰呈現，保證了評價結果的客觀性，更有利于護理管理者直觀地了解存在的問題，并分析原因，針對性采取整改措施，作為下月檢查時的重點內容，將檢查結果與上月數據進行對比分析，對落實欠到位的科室進行幫扶結對，保證了護理文書質量的持續(xù)改進。本組研究表明，應用護理文書質控數量化管理，對護理文書的持續(xù)質量改進具有科學性和實用性，有利于提高病歷質量[6]。

3.2 實行護理文書質控數量化有利于績效考核的實施，確保護理文書質量

績效考核有利于調動護理人員的工作積極性，形成良好的激勵機制[7]。修改后的護理文書評價標準細化了體溫單、醫(yī)囑單、各類護理記錄單的評價標準，使各項規(guī)范、要求一目了然，護士有了明確的努力方向；并且由于每月質控成績都會在科室之間及科室內部排名，每份病歷存在的個性問題及所有病歷存在的共性問題均分析透徹，使缺陷重復率明顯下降。同時，使用信息化評價體系，可以將護理文書質量管理與各臨床護理單元的績效考核掛鉤，比如每月按照完全符合率的平均值進行排名，以計算科室績效；另外還通過統(tǒng)計全年分值將其納入護士長崗位管理系統(tǒng)，從而強化了護士長及科室護士對護理文書的質量競爭意識，使護理文書質量得到較大的提升。

3.3 數量化評價有利于工作效率的提高

以計算機技術為手段建立的護理文書質控數量化評價的實施，為護理管理提供了可靠的信息和數據支持，能對工作效率的提升發(fā)揮重要作用。護理文書信息系統(tǒng)使院科二級質控數據做到共享，能直接查看任意時間段內全院或單個臨床護理單元的質控數據，使護理管理者從繁瑣的數據統(tǒng)計、分析中解脫出來，大大提高了工作效率。

[1]李曉艷.護理文書書寫中存在的問題及管理對策探討[J].實用醫(yī)技雜志2017,24(5)：564-565.

[2]祝霞君,繆小紅,周英,等.質控本聯(lián)合圖片記錄法在產科護理文書質控中的應用[J].浙江醫(yī)學教育，2013,13(6):22-23.

[3]謝小燕,馬軍華,劉茂英,等.護理文書質控信息系統(tǒng)的建立與應用[J].中國衛(wèi)生質量管理，2013,20(5):23-24.

[4]陳林,陳金芳,胡明娟,等.數量化護理質量評價體系的建立與運作[J].護士進修雜志，2013,30(23):2152-2153.

[5]吳艷麗,頓德眉,吳香花.品管圈活動提高ICU護理記錄單書寫質量[J].護理學雜志，2014,29(1):57-58.

[6]廖錦釵,張萍.電子護理文書質量控制現狀及展望[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2015,22(11):1092-1094.

[7]葉紅,黃惠根,李華,等.護理人員績效考核的實施與成效[J].護理學報，2014,21(3):25-28.