孫秀琛，李金健，王哲，劉峻

（山東省文登整骨醫(yī)院脊柱脊髓二科，山東 文登 264400）

筆者自2014-06-2015-06，在擴(kuò)張通道下，經(jīng)椎板間開窗行椎管減壓、傷椎內(nèi)植骨聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定治療了50例單節(jié)段Denis B型胸腰椎爆裂性骨折，取得較滿意的療效，現(xiàn)將50例患者的臨床資料進(jìn)行整理分析，以期為微創(chuàng)手術(shù)在此類骨折的開展提供一定的參考價值，報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

50例患者均經(jīng)X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查，明確為單節(jié)段胸腰椎爆裂骨折，Denis分型均為B型，其中，男32例，女18例；患者年齡17-53歲，平均41.6歲；致傷原因：交通傷17例，高處墜落傷25例，砸壓傷6例，摔傷2例；所有患者均為新鮮骨折，其受傷至手術(shù)時間為8 h-11 d，平均6.8 d；傷椎分布：T115例，T1211例，L118例，L216例；神經(jīng)功能損傷情況行ASIA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級，A級2例，B級5例，C級14例，D級21例，E級8例。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉，取俯臥位，保持腹部懸空，在C臂機(jī)透視下，對擬置釘?shù)淖倒隗w表投影位置進(jìn)行標(biāo)記。在透視引導(dǎo)下，將PKP技術(shù)專用的穿刺針經(jīng)皮穿刺進(jìn)入，適當(dāng)調(diào)整穿刺針的角度和方向，穿刺進(jìn)入椎弓根后，將長的導(dǎo)絲導(dǎo)入至傷椎前1/3，并取出針管。作1.5 cm左右的縱行切口并導(dǎo)入工作套管擴(kuò)張軟組織，建立好工作通道并擴(kuò)孔、攻絲，擰入椎弓根釘。作3 cm左右的傷椎后正中切口，依次切開皮膚和皮下軟組織、筋膜等，套管擴(kuò)張后，導(dǎo)入脊柱微創(chuàng)系統(tǒng)自動牽開器（北京富樂醫(yī)療器械公司），將牽開器擴(kuò)開滿意，良好顯露椎板間隙后，連接冷光源并建立工作通道。將上、下椎板的內(nèi)側(cè)2/3部分骨質(zhì)切除擴(kuò)大開窗，摘除黃韌帶、擴(kuò)大側(cè)隱窩，松解神經(jīng)根，將突入椎管的骨折塊游離并以棉片隔開，將小骨折塊取出，大骨折塊則向椎體內(nèi)打壓復(fù)位。術(shù)中操作注意盡量遠(yuǎn)離硬膜外，以免誤傷脊髓神經(jīng)。椎管充分減壓后，安裝上下椎弓根釘?shù)倪B接棒，將傷椎適當(dāng)撐開、固定后，以刮匙經(jīng)骨槽處沿骨折線插入椎體前中部，在C臂機(jī)透視下，將終板撬撥復(fù)位滿意，刮匙向四周撬撥以擴(kuò)大植骨腔，取同種異體骨（來源：南京屹特博醫(yī)學(xué)科技發(fā)展有限公司），修剪成3-5 mm左右的骨粒并植入椎體空腔，將骨粒夯實(shí)，直至植骨量達(dá)椎管前壁5 mm處為植骨滿意。將植骨槽口以膠原蛋白海綿封堵并止血，松開連接棒，再次調(diào)整傷椎間隙滿意后鎖緊連接棒，以避免傷椎過度撐開，沖洗切口，放置負(fù)壓引流，縫合切口，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)前半小時與術(shù)后2-3 d內(nèi)，常規(guī)靜脈滴注抗生素預(yù)防感染；術(shù)后2-3 d觀察患者引流量，并酌情拔除引流管（以引流量＜20 ml為準(zhǔn)）。ASIA A-D級者術(shù)后予以康復(fù)理療，以針灸、營養(yǎng)神經(jīng)等恢復(fù)性治療，術(shù)后早期行被動鍛煉，中后期依據(jù)其神經(jīng)功能的恢復(fù)情況決定下床活動時間；E級者術(shù)后3-5 d即可在支具保護(hù)下下床活動，并于1個月后去除支具。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）圍手術(shù)期：記錄50例患者的手術(shù)時間、出血量、引流量等。（2）術(shù)后隨訪：隨訪期間，觀察其神經(jīng)功能的ASIA分級恢復(fù)情況，及骨折愈合、植骨融合情況，術(shù)后并發(fā)癥情況等。（3）影像學(xué)指標(biāo)：評估術(shù)前、術(shù)后7 d、1年和末次隨訪時的傷椎前、后緣高度恢復(fù)情況、有無明顯的高度丟失，同時測量其Cobb角在手術(shù)前后的變化。術(shù)前與末次隨訪期間，測量對比其椎管通暢率變化情況。相關(guān)指標(biāo)的計(jì)算方法為：傷椎相對高度=傷椎高度/上下鄰椎高度的平均值×100%；椎管通暢率=傷椎最窄處的椎管矢狀徑/上、下鄰椎椎管矢狀徑的平均值×100%。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

本研究50例患者均順利完成手術(shù)，無神經(jīng)損傷加重等術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生；其手術(shù)時間為90-237 min，平均126.3 min；術(shù)中出血量90-320 ml，平均260 ml；術(shù)后引流量 30-140 ml，平均 73.6 ml。所有患者術(shù)后切口均一期愈合，術(shù)后3 d的切口疼痛VAS評分1.7-4.2分，平均2.1分。

2.2 影像學(xué)指標(biāo)

所有患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間為12-23個月，平均16.7個月。手術(shù)前后的各項(xiàng)影像學(xué)指標(biāo)變化情況，如表1所示。50例術(shù)后7 d、1年和末次隨訪時的傷椎前、后緣相對高度及Cobb角均較術(shù)前有明顯恢復(fù)（P＜0.05）；術(shù)后各時間點(diǎn)對比，各項(xiàng)指標(biāo)的差異無顯著性（P＞0.05），未見明顯丟失現(xiàn)象。

2.3 神經(jīng)功能恢復(fù)情況

表1 50例Denis B型胸腰段骨折手術(shù)前后的影像學(xué)指標(biāo)變化情況（±s）

表1 50例Denis B型胸腰段骨折手術(shù)前后的影像學(xué)指標(biāo)變化情況（±s）

注：*表示與術(shù)前對比，P＜0.05

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圖1 患者57歲，因車禍傷致L3爆裂性骨折，神經(jīng)功能ASIA分級為D級。A：經(jīng)擴(kuò)張通道建立開窗減壓區(qū)域；B、C：術(shù)前CT所示骨折部位；D：術(shù)后7 d的X線片示傷椎高度恢復(fù)滿意；E：術(shù)后7 d的CT所示傷椎椎管減壓滿意；F：術(shù)后1年X線片見傷椎高度良好，無明顯丟失。

表2 50例Denis B型胸腰段骨折手術(shù)前后的ASIA神經(jīng)功能變化情況

50例患者末次隨訪時，ASIA神經(jīng)功能除了分級為A級的2例外，由B級改善至D級1例、C級1例，C級改善至D級4例、E級3例，D級改善至E級14例，具體如表2所示，與治療前對比，經(jīng)差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。末次隨訪時，患者椎管通暢率為（98.12±10.67）%，較術(shù)前的（43.95±11.22）%明顯改善（P＜0.05）。

2.4 骨折愈合及并發(fā)癥情況

50例患者隨訪期間，傷椎骨折均愈合，其愈合時間為3-9個月、平均5.8個月。其中29例出現(xiàn)植骨吸收現(xiàn)象，但均無內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下開窗椎管減壓的優(yōu)勢

傳統(tǒng)的經(jīng)椎板間隙開窗減壓，對脊柱后柱結(jié)構(gòu)的破壞少、較好地保留了脊柱的穩(wěn)定性，但因椎板局部的區(qū)域狹小，操作空間受限，對于前方突入椎管的骨折塊則操作困難，若擴(kuò)大開窗則易引起脊柱的醫(yī)源性不穩(wěn)[1-2]。

而本研究采用經(jīng)皮置釘技術(shù)的同時，在微創(chuàng)通道系統(tǒng)的輔助下，通過術(shù)中精準(zhǔn)開窗，無需廣泛剝離肌肉組織即實(shí)現(xiàn)椎管減壓操作，達(dá)到了與開放手術(shù)相似的效果：末次隨訪時，患者椎管通暢率為（98.12±10.67）%，較術(shù)前的（43.95±11.22）%明顯改善（P＜0.05）；ASIA神經(jīng)功能除了分級為A級的2例外，由B級改善至D級1例、C級1例，C級改善至D級4例、E級3例，D級改善至E級14例，較術(shù)前亦有顯著改善（P＜0.05）。其且創(chuàng)傷小、避免了對后柱結(jié)構(gòu)的破壞，其出血量僅90-320 ml，術(shù)后引流量30-140 ml，術(shù)后3 d的切口疼痛VAS評分平均2.1分，有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢。

筆者認(rèn)為，微創(chuàng)通道下開窗椎管減壓的優(yōu)勢有：（1）其創(chuàng)傷小，避免了對椎旁肌肉的廣泛剝離；（2）可直接探查釘棒撐開、間接減壓后的骨折塊復(fù)位情況，若復(fù)位不理想，可用反向刮匙將其推入椎體內(nèi)，或直接刮除之，達(dá)到更為可靠的減壓效果；（3）椎體撐開復(fù)位后，增大了脊髓神經(jīng)向后避讓的空間，從而避免骨塊移位所造成的損傷；（4）可通過椎管對終板進(jìn)行撬撥復(fù)位，使得其后的傷椎植骨量更大、骨粒分布更為合理，有更強(qiáng)的支撐效果。但應(yīng)注意，微創(chuàng)開窗減壓的操作范圍小，精準(zhǔn)定位開窗是關(guān)鍵。我們建立以人字棘頂點(diǎn)為中心的窗口，正對傷椎后壁的骨折線處，沿骨折線下方的正常椎管位置進(jìn)行逆行松解，在松解過程中，卡壓于骨折縫的硬膜囊和神經(jīng)根不易被骨塊邊緣割傷；同時，利用角狀小刮匙通過下部的正常椎管區(qū)域?qū)⑼蝗胱倒艿墓钦蹓K刮除，避免了擠壓神經(jīng)。另外，該減壓窗口所對應(yīng)的椎體后壁區(qū)域，無重要血管分布，從而減少了對椎管靜脈叢的損傷，在降低出血量的同時，也避免了出血導(dǎo)致視野模糊、影響操作的弊端。

3.2 傷椎植骨的重要作用

Denis B型的胸腰椎爆裂性骨折，其上位椎間盤與上終板受到累及損傷，通過傳統(tǒng)的后路椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)撐開復(fù)位，雖然對傷椎高度和后凸畸形的恢復(fù)較好，但隨訪期間易出現(xiàn)復(fù)位丟失、內(nèi)固定失敗等問題[3-5]。分析其原因，有以下方面：（1）骨折撐開復(fù)位后，傷椎內(nèi)部呈現(xiàn)“蛋殼樣”改變，其前中柱的支撐力量明顯下降，應(yīng)力主要依靠釘棒內(nèi)固定所承擔(dān)，易發(fā)生螺釘松動、釘棒斷裂等內(nèi)固定失敗并發(fā)癥[6]；（2）塌陷的終板在撐開時難以達(dá)到理想的復(fù)位效果，術(shù)后骨缺損不能愈合，椎體的支撐力下降；（3）椎間盤髓核組織在蠕變后經(jīng)終板薄弱區(qū)進(jìn)入椎體，周圍骨質(zhì)受到壓迫，導(dǎo)致骨折愈合延遲。為此，近年來部分學(xué)者嘗試將椎弓根釘內(nèi)固定與傷椎的骨水泥強(qiáng)化技術(shù)相結(jié)合，試圖增加前中柱的穩(wěn)定性[7]。但骨水泥在注入過程中有滲漏的風(fēng)險；若經(jīng)椎弓根進(jìn)行椎體內(nèi)植骨，其植骨量較少，加之術(shù)后骨吸收，難以真正有效防止傷椎高度的丟失[8]。另外，傷椎內(nèi)植骨區(qū)域的不同對骨折椎體的愈合及穩(wěn)定性有無影響缺乏臨床研究，為此我們提出“傷椎穩(wěn)定區(qū)”這個概念，即參照骨折椎體上下位椎體上下緣高度，重建出傷椎損傷前形態(tài)，將重建椎體前緣分為5個區(qū)域（a,b,c,d,e）5個點(diǎn)，及椎體下終板中點(diǎn)（f點(diǎn)），自椎弓根上緣與椎體交界處g點(diǎn)向以上6個點(diǎn)畫直線，直線之間將椎體由頭側(cè)向尾側(cè)劃分為1-6區(qū)，骨折線波及區(qū)域?yàn)楣钦蹍^(qū)，尾側(cè)與骨折區(qū)域間隔至少一個區(qū)域即為穩(wěn)定區(qū)（圖2）。我們通過6條線分割成5個區(qū)域而不是3-4個區(qū)域，可實(shí)現(xiàn)傷椎穩(wěn)定區(qū)劃分的精準(zhǔn)化，在以后的樣本中我們將參考“傷椎穩(wěn)定區(qū)”進(jìn)行植骨，并進(jìn)一步對比、研究。

圖2 根據(jù)a、b、c、d、e各點(diǎn)與g的連線，將椎體前緣劃分為5個區(qū)域，f為椎體下終板中點(diǎn)，g為椎弓根上緣與椎體后緣交界處

而本研究中，我們在椎管減壓后，經(jīng)椎管行終板的撬撥復(fù)位、并用刮匙向四周撬撥擴(kuò)大植骨腔，增加了同種異體骨顆粒的植骨量，術(shù)后傷椎高度恢復(fù)理想，且隨訪期間未見明顯的傷椎前后緣高度丟失、Cobb角丟失，且未見椎弓根釘松動、釘棒斷裂等內(nèi)固定失敗現(xiàn)象。筆者總結(jié)有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）對終板撬撥復(fù)位不僅能更好地恢復(fù)傷椎高度，還可將疝入椎體內(nèi)的髓核組織推出椎體，避免了對骨折愈合的影響；（2）經(jīng)椎體內(nèi)充分植骨，對終板有良好的頂推作用，避免其再次塌陷；（3）術(shù)中對終板和傷椎空腔的四周進(jìn)行撬撥，形成良好的“拱壁效應(yīng)”，并結(jié)合充足的顆粒植骨填充，均增強(qiáng)了傷椎的支撐強(qiáng)度，即使隨訪期間出現(xiàn)骨吸收，仍可有效維持傷椎前中柱的的支撐強(qiáng)度，降低釘棒內(nèi)固定所承擔(dān)的應(yīng)力，從而避免了內(nèi)固定失敗。

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