鄭義朋，李克鵬

（河北省保定市第二中心醫(yī)院，河北保定 072750）

目前臨床上針對復發(fā)性腰椎間盤突出癥患者采用保守治療無效后，采用哪種術式存在很大爭議[1-2]。本研究中，筆者針對32例復發(fā)性腰椎間盤突出癥患者采用經(jīng)椎間孔單側(cè)融合聯(lián)合單側(cè)椎弓根釘固定治療，效果顯著?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014-12-2015-12我院收治的32例復發(fā)性腰椎間盤突出癥患者，男15例，女17例，年齡為41～67歲，平均年齡為（56.3±7.3）歲，體重指數(shù)為 22～27，平均體重指數(shù)為（24.3±6.3）。30例為原手術同側(cè)單一節(jié)段突出，其中21例為L4-5節(jié)段，9例為L5-S1節(jié)段。2例為原L4-5左側(cè)手術，此次為原L4-5右側(cè)節(jié)段合并L5-S1椎間盤突出。全部患者均通過腰椎正側(cè)位X線、MRI檢查以及椎管造影檢查確診。入選標準：原術式為僅經(jīng)髓核摘除或部分椎板切除；無癥狀間歇期≥6個月；神經(jīng)根癥狀范圍與影像學范圍一致；經(jīng)保守治療后癥狀未改善；再次突出節(jié)段與原手術一致。排除標準：伴有骨質(zhì)疏松、嚴重椎管狹窄、II度以上椎體滑脫患者。

1.2 手術方法

全部患者均采用經(jīng)椎間孔單側(cè)融合聯(lián)合單側(cè)椎弓根釘固定治療，首先于髓核摘除側(cè)旁正中左切口，在最長肌與棘肌的間隙進入，從側(cè)后方暴露并減壓節(jié)段關節(jié)突關節(jié)，將椎弓根螺釘植入，將全部下關節(jié)突、上關節(jié)突上部分與狹部切除，必要時將部分椎板切除，并將黃韌帶切除，使椎間盤顯露出并初步將其摘除，松解椎間隙。進行椎間孔單側(cè)融合操作，首先對髓核、軟骨終板進行處理，避免對纖維環(huán)、骨性終板的損傷，再于椎間隙1/3處植入自體碎骨，采用彎頭推進器將碎骨碳纖維Cage植入椎間隙中后部，最后安裝金屬棒并加壓。常規(guī)留置引流管，將窗口關閉。

術后次日將引流管拔除，指導進行抬腿訓練。術后3d可在腰部支具輔助下進行床邊活動，并指導進行腰腹肌功能訓練。術后3個月嚴禁進行重體力活動。

1.3 影像學評估與臨床療效判定

（1）術后3個月、6個月、12個月給予正側(cè)位X線檢查，術后6個月、12個月給予腰椎三維CT檢查。（2）JOA評分：包括臨床體征、主觀癥狀、日?；顒邮芟薅纫约芭拍蚬δ?，分數(shù)為0～29分，分數(shù)越低則功能障礙越顯著。（3）滿意度指數(shù)（PSI）：對患者手術滿意度進行評估，包括①非常滿意：達到目的；②滿意：未達到目的，但根據(jù)效果愿意再次接受相同手術；③一般：手術存在一定效果，但根據(jù)效果不愿意再次接受相同手術；④不滿意：癥狀未改善，甚至加重。手術滿意度即非常滿意、滿意人數(shù)所占比例。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件行數(shù)據(jù)分析，手術前后椎間隙高度以及隨訪期間JOA評分，采用t檢驗，P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

32例復發(fā)性腰椎間盤突出癥患者，平均手術時間為（150.6±16.4）min，術中出血量為（325.5±23.5）ml，且均未接受術中、術后輸血，其中1例淺層感染表皮部分壞死，給予護理換藥后愈合。全部患者中無一例發(fā)生深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染以及肺炎等并發(fā)癥，所有患者術后均隨訪14-27個月，平均21.5個月。

2.1 影像學結(jié)果

32例患者在隨訪期間均獲得滿意融合，未出現(xiàn)椎弓根內(nèi)固定失效、斷裂。椎間隙平均高度術后1周為（8.97±0.61）mm，末次隨訪為（8.87±0.57）mm，無明顯丟失；且均顯著高于術前的（7.18±2.01）mm，具有統(tǒng)計學差異，P＜0.05。

2.2 臨床結(jié)果

全部患者腰痛、下肢疼痛均顯著減輕，末次隨訪JOA評分為（26.2±2.3）分顯著高于術前的（9.8±1.1）分，具有統(tǒng)計學差異，P＜0.05。手術滿意度結(jié)果顯示，17例非常滿意，11例滿意，4例一般，PSI指數(shù)為87.5%。

典型病案：

患者，男性，61歲，7年前行L4-5椎板減壓髓核摘除手術后，再次出現(xiàn)LDH復發(fā)。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖1 為患者術前X線片；圖2為單側(cè)TLIF單側(cè)固定術后；圖3為術后1年復查，提示椎間已經(jīng)融合，椎間隙無明顯丟失；圖4-5為患者術前MRI

3 討論

復發(fā)性腰椎間盤突出癥是指原手術節(jié)段或?qū)?cè)再次發(fā)生突出，存在一定的無癥狀間歇期。相關調(diào)查顯示，復發(fā)性腰椎間盤突出癥的發(fā)生率約為5%~19%，且發(fā)生率與隨訪時間之間呈正比例，為手術失敗的主要因素[3]。目前臨床上針對復發(fā)性腰椎間盤突出癥所采用術式尚存在爭議。部分研究中采用標準開放性髓核摘除術手術滿意度與效果與初次手術相同，效果良好。但初次手術疤痕會加大手術難度，瘢痕再次分離會增加術中出血量，加大感染率，此外易導致神經(jīng)根、硬脊膜損傷[4]。也有學者為降低手術難度，控制發(fā)生并發(fā)癥，采用經(jīng)椎間孔單側(cè)融合治療，療效得到了肯定。該項技術能在單側(cè)后外側(cè)入路，進行摘除髓核、固定脊柱前柱以及神經(jīng)根減壓，避免了對原手術區(qū)域的再次損傷，進而降低了疤痕組織再次引發(fā)的感染、硬脊膜撕裂等發(fā)生率[5]。由于經(jīng)椎間孔單側(cè)融合手術能夠控制減少對椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的影響，降低對神經(jīng)根、硬膜囊的刺激，以及植入Cage與后方張力帶的結(jié)構(gòu)，可促進椎間隙高度的重建，使矢狀面前凸，對關節(jié)突關節(jié)進行處理，進而解除對神經(jīng)根的壓迫。此外該術式還保留肌肉附著點，以促進腰背肌功能的恢復，以防發(fā)生下腰痛[6-7]。

本研究也對經(jīng)椎間孔單側(cè)融合術進行了改良，行旁正中切口，且在最長肌與棘肌的間隙進入，這樣更加便于置入椎弓根螺釘。在上下節(jié)段椎弓根螺釘進針點間進行操作，可有效避免剝離椎旁肌起止點，從理論上降低了“融合病”的發(fā)生率，此外還可對椎旁組織產(chǎn)生保護作用，促進患者能夠盡早活動，本研究中患者術后1周在腰部支具輔助下進行床邊活動[8]。本組患者中1例淺層感染表皮部分壞死，究其原因為術中所采用的硬膜外麻醉效果欠佳，未使得肌肉充分松弛。

經(jīng)手術側(cè)單邊固定優(yōu)勢體現(xiàn)在：①經(jīng)旁正中切口進行手術；②可節(jié)省手術費用，減輕患者經(jīng)濟負擔；③縮短手術時間；④減少對血管、神經(jīng)的損傷。本研究中患者平均手術時間、術中出血量均顯著低于相關文獻，其原因為術中避開處理軟組織疤痕，減少了置入的內(nèi)固定[9]。此外單邊固定治療，無內(nèi)固定失效，手術效果良好，均獲得融合，能夠保障單節(jié)段融合的穩(wěn)定性。本研究中全部節(jié)段均獲得滿意融合，且術后椎間隙高度恢復顯著未出現(xiàn)明顯丟失，且全部患者腰痛、下肢疼痛均顯著減輕，JOA評分與手術滿意度明顯提高。

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