陳東，張禹，朱友志

（解放軍第105醫(yī)院影像科，安徽 合肥 230031）

一過性髕骨脫位亦稱急性滑脫性髕股關(guān)節(jié)撞擊癥，是指膝關(guān)節(jié)急性屈曲外翻時(shí)，髕骨在半脫位或脫位過程中，以及在髕骨復(fù)位過程中，髕骨內(nèi)側(cè)面及股骨外髁相互撞擊而造成膝關(guān)節(jié)損傷。常規(guī)體格檢查及X線常無特異性表現(xiàn)，易發(fā)生漏診，而MRI較能全面評價(jià)膝關(guān)節(jié)損傷程度，本文收集一過性髕骨脫位40例進(jìn)行分析，以提高認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015-08-2016-09我院收治的135例外傷性膝關(guān)節(jié)損傷患者M(jìn)RI圖像資料，其中經(jīng)本院臨床證實(shí)的40例確診一過性髕骨脫位，男19例，女21例，年齡12-47歲，中位年齡20歲，其中25歲以下患者32例，占總數(shù)的80.0%。左膝22例，右膝18例。除5例患者不能清楚描述損傷過程外，35例患者有不同程度的膝關(guān)節(jié)屈曲、外翻扭傷病史。臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限、不能屈伸。臨床查體40例股骨外側(cè)髁均明顯有壓痛，34例髕骨內(nèi)側(cè)緣有局限性壓痛，30例浮髕實(shí)驗(yàn)陽性（+），15例脫位實(shí)驗(yàn)陽性（+）。

1.2 MRI檢查

采用SIEMENS 3.0T MR及GE HDxt 1.5T MR?；颊呷⊙雠P位，膝關(guān)節(jié)取伸直位或微屈，采用膝關(guān)節(jié)表面線圈進(jìn)行掃描，中心線對準(zhǔn)髕骨下緣。采集序列：矢狀面 TSE 雙回波序列，TR：2500 ms，TE：20 ms、73 ms；矢狀面脂肪飽和抑制TSE雙回波序列，TR：2510 ms，TE：26 ms、77 ms；冠狀面脂肪飽和抑制TSE PDWI序列，TR：2040 ms，TE：25 ms；軸位脂肪飽和抑制 TSE PDWI序列，TR：1980 ms，TE：28 ms。以上序列層厚均為3.5 mm，層間隔0.35 mm，F(xiàn)OV 160 ×160 mm，掃描矩陣 309×320~291×384。

1.3 圖像分析

所有患者均由兩名放射科主治醫(yī)師共同商討進(jìn)行回顧性閱片，分析和記錄髕骨脫位、軟骨及骨損傷、半月板損傷及關(guān)節(jié)韌帶損傷情況，意見不一致時(shí)再與一名副主任醫(yī)師商討。

2 結(jié)果

2.1 髕骨脫位

根據(jù)文獻(xiàn)[1]測量方法，本組40例均在髕骨軸位MRI上行髕骨脫位的測量，髕骨外側(cè)半脫位（髕骨外側(cè)緣中部位于股骨外髁最高點(diǎn)外側(cè)）有15例（37.5%）(圖1)，8例病人提供髕骨脫位病史，但軸位MR檢查時(shí)髕骨位置正常。

2.2 骨及軟骨損傷

軟骨損傷：位于股骨外側(cè)髁14例，位于髕骨內(nèi)側(cè)面20例，兩者并存14例，MRI表現(xiàn)為軟骨腫脹、模糊、變薄。軟骨下骨髓水腫：位于股骨外側(cè)髁39例，位于髕骨內(nèi)側(cè)面33例，兩者并存32例，MRI表現(xiàn)斑片狀或片狀骨髓信號的異常，PDWI呈低信號，T2WI脂肪抑制圖像呈高信號（圖2、3長箭頭）。骨軟骨骨折：位于股骨外側(cè)髁面2例，位于髕骨內(nèi)側(cè)面5例，兩者并存5例；MRI表現(xiàn)軟骨和/或軟骨下骨連續(xù)性中斷或局部缺損（圖2黑箭頭），4例關(guān)節(jié)囊內(nèi)見游離軟骨或軟骨下骨碎片影（圖5黑箭頭）。

2.3 韌帶損傷

參照目前國內(nèi)外學(xué)者韌帶損傷的病理表現(xiàn)及MRI分級標(biāo)準(zhǔn)[2]，將髕骨內(nèi)側(cè)支持帶損傷分為3度：I度為支持帶周圍水腫、出血及炎性滲出性改變，韌帶無明顯撕裂或斷裂，MRI表現(xiàn)為支持帶腫脹、邊緣模糊，形態(tài)連續(xù)。II度為支持帶部分纖維撕裂或斷裂，出血及水腫使支持帶和周圍脂肪間隙不清，MRI表現(xiàn)支持帶斷續(xù)或變細(xì)，其間及周圍彌漫條帶樣高信號改變；III度為支持帶纖維完全斷裂，MRI表現(xiàn)為支持帶連續(xù)性中斷，形態(tài)模糊不清，其內(nèi)信號彌漫性增高（圖4、5、6長箭頭）。本組I度損傷11例，II度18例，III度11例。

本組3例患者合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。2例患者合并前交叉韌帶損傷。1例合并后交叉韌帶損傷。

2.4 其 他

本組有3例患者合并半月板撕裂，其中2例為外側(cè)半月板后角撕裂，1例為內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂。40例患者均有不同程度關(guān)節(jié)腔積液，其中含血性及脂肪成分為13例。

圖1 PDWI軸位脂肪抑制圖像示髕骨向外側(cè)半脫位

圖2 -3 同一患者T2WI矢狀位及PDWI冠狀位脂肪抑制圖像示髕骨下部軟骨局部缺如；股骨外髁外側(cè)面軟骨下骨髓水腫，骨皮質(zhì)不連續(xù)，可見局限性凹陷（長箭頭）

3 討論

3.1 一過性髕骨脫位發(fā)病機(jī)制

本病常見于青少年，多有明顯的外傷史，大多數(shù)患者就診檢查時(shí)，髕骨脫位后常有不同程度的復(fù)位[3-4]。雖然大部分患者行MRI檢查時(shí)髕骨基本復(fù)位，但特征部位（股骨外側(cè)髁前外側(cè)面和/或髕骨內(nèi)下側(cè)面）骨髓水腫提示髕骨曾經(jīng)脫位。本組研究中，高達(dá)97.5%的病人出現(xiàn)股骨外側(cè)髁的骨髓水腫，髕骨內(nèi)下面骨髓水腫為82.5%，兩者并存者為80%。

圖4 PDWI軸位脂肪抑制圖像示髕內(nèi)側(cè)支持帶髕骨端損傷、腫脹（長箭頭），髕骨內(nèi)緣及股骨外側(cè)髁骨髓水腫，髕骨內(nèi)緣關(guān)節(jié)軟骨腫脹

圖5 PDWI軸位脂肪抑制圖像示髕內(nèi)側(cè)支持帶股骨端松弛、損傷（長箭頭），髕骨向外側(cè)半脫位，關(guān)節(jié)腔內(nèi)見中等信號軟骨碎片（黑箭頭），股骨外側(cè)髁骨髓水腫

圖6 PDWI軸位脂肪抑制圖像示髕內(nèi)側(cè)支持帶斷裂、腫脹（長箭頭），股骨外側(cè)髁骨髓水腫，骨皮質(zhì)局限性凹陷

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)

普通X線檢查可以發(fā)現(xiàn)髕骨脫位或半脫位，常不能明確骨軟骨損傷具體位置。CT檢查敏感性高于X線，可以觀察髕骨脫位、骨折情況，但CT同樣不能觀察關(guān)節(jié)軟骨的損傷，不能評價(jià)髕內(nèi)側(cè)支持帶損傷的情況。MRI對一過性髕骨脫位具有較高的臨床價(jià)值，MRI具有良好的軟組織分辨率及多方位成像的特點(diǎn)，可以清楚顯示膝關(guān)節(jié)骨髓水腫[4]、骨軟骨損傷及骨折的部位、大小、程度，關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體的位置、大小，內(nèi)側(cè)支持帶撕裂、髕骨半脫位、關(guān)節(jié)腔積液等其他損傷。

MRI表現(xiàn)為特定部位（股骨外側(cè)髁前外側(cè)面和/或髕骨內(nèi)下側(cè)面）骨挫傷、骨軟骨損傷、骨折及髕骨內(nèi)側(cè)支持帶損傷。一般撞擊較輕時(shí)，骨髓水腫局限性于股骨外髁處，距離正常關(guān)節(jié)面有一定距離，軟骨下低信號線及軟骨信號正常時(shí)，提示骨挫傷。當(dāng)兩者發(fā)生強(qiáng)烈撞擊時(shí)，MRI顯示股骨外髁軟骨不同程度變薄、模糊、信號不均，如軟骨下低信號線尚連續(xù)，多提示骨軟骨損傷；當(dāng)股骨外髁骨髓水腫的范圍累及骨皮質(zhì)，甚至軟骨下低信號線連續(xù)性中斷或骨皮質(zhì)局限性凹陷時(shí)，則提示骨軟骨骨折[5]。部分骨軟骨骨折患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見游離的骨片信號，其位置不定。在本組研究中，骨軟骨損傷、骨折大多發(fā)生在髕骨內(nèi)下側(cè)面，而股骨外側(cè)髁軟骨損傷、骨折相對較少發(fā)生。可能是因?yàn)轶x骨軟骨的損傷發(fā)生在脫位及復(fù)位兩個(gè)階段，而股骨外側(cè)髁損傷僅發(fā)生在脫位階段；此外股骨外側(cè)髁關(guān)節(jié)軟骨薄，其承受撞擊的能力強(qiáng)于髕骨等原因。

內(nèi)側(cè)髕股韌帶對限制髕骨外移起決定性作用。MR軸位可以很好顯示內(nèi)側(cè)髕股韌帶。內(nèi)側(cè)髕股韌帶急性損傷主要發(fā)生在其股骨端，其次是髕骨端。MRI表現(xiàn)為形態(tài)異常及信號增高，形態(tài)異常表現(xiàn)為整個(gè)韌帶纖維束的增粗或連續(xù)性中斷，支持帶變形、扭曲、邊緣模糊；信號異常主要表現(xiàn)是T2WI上信號明顯增高[6]。本組研究中，所有患者均有不同程度髕內(nèi)側(cè)支持帶損傷，其中有37.5%的患者掃描時(shí)髕骨仍處于半脫位狀態(tài)，均伴有II級以上髕骨內(nèi)側(cè)支持帶的損傷。髕內(nèi)側(cè)支持帶損傷的程度、位置，對臨床評估髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及手術(shù)方案的選擇，具有重要意義。

[1]高鳳國，鄭卓肇，尚瑤，等.急性髕骨外側(cè)脫位的MRI分析[J].臨床放射學(xué)雜志，2009,28:1272-1275.

[2]Schweitzer ME，Tran D，Deely DM，et al.Medial collateral liganment injuries:evaluation of multiple signs，prevalence and location of as-sociated bone bruises，and assessment with MR imaging[J].Radiology，1995,194:825-829.

[3]張金華，楊小慶，孟憲平，等.髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶損傷MRI表現(xiàn)初步研究[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2011,19(6):450-454.

[4]鄭娟，李國平，肖左功，等.急性髕骨脫位后骨軟骨骨折的MRI表現(xiàn)[J].中國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志,2011,30（10）：199-904.

[5]孫英彩.崔建嶺,張英澤,等.青少年急性單純膝關(guān)節(jié)軟骨骨折的MRI表現(xiàn)[J].中華放射學(xué)雜志,2007,41（12）：1304-1308.

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