高軍紅，裴東紅

（榆林市第一醫(yī)院骨二科,陜西 榆林 718000）

脊髓型頸椎病（CSM）是臨床常見的頸椎病類型之一，以中老年人群較為多見，常表現(xiàn)為椎間無力、肢體麻木并可伴尿急、尿頻等癥狀，嚴重影響患者的生活質量[1]。前路椎間盤切除減壓植骨融合（ACDF）鈦合金釘板內固定是臨床治療CSM的經典術式，但鈦合金釘板系統(tǒng)內固定存在內固定物斷裂、移位、術后早期吞咽困難、應力遮擋以及MRI圖像偽影干擾等缺陷[2]。2005年，S-1TM可吸收板內固定系統(tǒng)被批準上市，已有研究證實其在植入機體后，能夠逐漸降解、吸收，從而避免內固定物對于脊柱周圍軟組織及生物力學等的遠期影響[3]。但關于ACDF可吸收板內固定在國內尚鮮見報道，其與鈦合金釘板內固定在CSM中的應用優(yōu)劣尚值得探討。本文對ACDF治療的CSM患者進行回顧性隊列研究，旨在評價ACDF可吸收板內固定治療的近期療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2013-01-2015-01在我院骨科接受ACDF治療的CSM患者62例，按照內固定材料分組：31例應用可吸收板內固定為A組，31例采用傳統(tǒng)鈦合金釘板系統(tǒng)固定為B組。A組男22例，女9例，年齡26～58（48.17±4.97）歲；病程 6～12（8.92±1.34）個月；病變節(jié)段：4 例 C3-4，7 例 C4-5，10 例 C5-6，6 例 C6-7，1 例C3-4+C4-5，2 例 C4-5+C5-6，1 例 C5-6+C6-7。B 組男 20 例，女 11 例，年齡 28～55（49.33±5.09）歲；歲；病程 6～12（9.09±1.27）個月；病變節(jié)段：3 例 C3-4，6 例 C4-5，12例 C5-6，5 例 C6-7，1 例 C3-4+C4-5，3 例 C4-5+C5-6，1 例C5-6+C6-7。兩組基線資料經統(tǒng)計學比較無顯著性差異（P＞0.05）。

1.1.1 納入標準 ①符合第三屆全國頸椎病專題座談會[4]上提出的CSM診斷標準；②經足療程正規(guī)保守治療癥狀改善不明顯或無效；③年齡18～60歲；③影像學檢查提示C3-7節(jié)段1～2個節(jié)段病變；④X線和（或）MRI檢查證實為前方脊髓受壓；⑤患者及其家屬自愿知情并簽署了書面知情同意書，研究獲醫(yī)院倫理委員會審批。

1.1.2 排除標準 ①術前CT檢查顯示存在連續(xù)性后縱韌帶骨化；②術前影像學檢查顯示脊髓受壓源自脊髓或椎體后方；③合并先天性椎管狹窄、脊柱結核、腫瘤性病變、感染性疾病以及嚴重骨質疏松癥者；④合并骨關節(jié)炎性疾病者；⑤合并嚴重基礎疾病或身體素質差無法耐受手術者。

1.2 手術方法

1.2.1 A組 本組行ACDF聯(lián)合可吸收板內固定治療?？晌瞻鍨榉姨mInion S-1TM型，分為單、雙節(jié)段板兩種，術中視椎間隙高度與椎體大小選擇適宜型號的可吸收板?；颊呷⊙雠P位，在全麻狀態(tài)下，于頸右側皮膚橫紋行3-5 cm橫切口，常規(guī)經前路入路，經C型臂X線機定位病變節(jié)段。切除病變椎間盤實現(xiàn)徹底減壓，植入適宜型號的椎間融合器Cage或自體髂骨塊進行椎間植骨。準確辨別椎體中線結構，并將椎體前緣骨贅切除，安裝試模，確定理想的S-1 TM型號及安裝位置，并以定位錐進行釘孔位置標記。將試模取出，充分沖洗并將椎間隙內碎屑清除后，植入相應型號且經70℃水浸泡軟化的S-1 TM可吸收板，充分塑形后自然冷卻40～50s，然后安裝至目標位置。檢查椎間植骨情況以及椎體中線位置，確認滿意后，應用導向器在椎體及可吸收板上鉆孔、攻絲，植入4枚可吸收螺釘，再次經C臂機觀察可吸收釘板系統(tǒng)的位置與標記位置一致后，擰緊螺釘。術后常規(guī)留置切口引流管，1～2 d后將引流管拔除，術后2-3 d在頸圍保護下離床活動，術后7 d將切口縫線拆除，術后頸圍固定保護1～3個月。

1.2.2 B組 本組行ACDF聯(lián)合鈦合金釘板系統(tǒng)內固定治療，手術體位、麻醉方式、術野暴露、減壓及植骨方式均同可吸收板內固定組。植骨后選擇適宜型號的強生Skyline頸前路鈦合金釘板植入病變椎間隙，經C臂機透視鋼板位置無誤后，常規(guī)開口并植入1枚自攻螺釘，然后在其對角線部位再次植入1枚螺釘，C臂機透視植骨融合器以及螺釘位置滿意后，常規(guī)沖洗切口并留置引流管。術后處理同可吸收板內固定組。

1.3 觀察指標

1.3.1 功能指標 （1）運用日本矯形外科學會（JOA）評分系統(tǒng)進行脊髓神經功能評價，總分17分，得分越高則功能越好。（2）運用頸部功能障礙指數（NDI）進行頸部功能評價，總分50分，得分越高則功能障礙越重。（3）運用疼痛視覺模擬量表（VAS）進行疼痛程度評價，總分0～10分，得分越高疼痛越重。（4）參照Odom分級標準進行總體恢復情況評價，優(yōu)：臨床癥狀完全消失，恢復正常工作及生活；良：偶有頸部不適感，但不影響日常工作；可：頸部癥狀顯著改善，對工作有影響；差：癥狀無改善或加重。

1.3.2 影像學指標 常規(guī)拍攝頸椎側位X線片，采用Emery法測定椎間高度，采用Cobb角測量方法測量C2-C7頸椎曲度。

1.3.3 術后并發(fā)癥 統(tǒng)計術后內固定物松脫、折斷、失效、吞咽困難、遲發(fā)型食道瘺及相鄰節(jié)段退行性變（ASD)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 隨訪方法 術后隨訪24個月以上，統(tǒng)計兩組術前、術后3個月、6個月、12個月及末次隨訪時的JOA評分、VAS評分、NDI評分、頸椎曲度及椎間高度，末次隨訪時評價Odom分級及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

運用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，組間兩兩比較經獨立樣本t檢驗，組內兩兩比較經配對t檢驗；以率（%）表示計數資料，經x2檢驗或Fisher確切概率法檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床評估

2.1.1 兩組手術前后JOA、VAS及NDI評分比較術后3、6、12個月及末次隨訪時，兩組的JOA、VAS及NDI評分均顯著改善（P＜0.05），但組間各時間點比較并無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術前后JOA、VAS及NDI評分比較（±s，分）

表1 兩組手術前后JOA、VAS及NDI評分比較（±s，分）

注：與術前比較，*P＜0.05

?

2.1.2 兩組術后Odom分級比較 末次隨訪時，A組與B組的Odom優(yōu)良率均在90%以上，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.217，P=0.641＞0.05），見表 2。

表2 兩組術后Odom分級比較（例）

2.2 兩組手術前后影像學數據比較

術后1d，A組的MRI上T1W/SE偽影最大面積為（102.34±13.45）mm2，B 組為（271.49±15.69）mm2，A組顯著低于B組（P＜0.05）。術前兩組的頸椎生理曲度以及椎間高度均無明顯差異，術后兩組均顯著性提高（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組手術前后影像學數據比較（±s）

表3 兩組手術前后影像學數據比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05

?

2.3 術后隨訪

兩組術后均無內固定失效、內固定物松動、脫落或折斷等。頸椎屈伸位及正側位X線片復查顯示，A組可吸收釘板固定患者的病變節(jié)段均融合良好，融合時間為 7～8個月，平均（7.35±0.42）個月；B 組鈦合金釘板患者中1例未融合，融合率為96.77%（30/31），融合時間為 7～8 個月，平均（7.67±0.41）個月，兩組融合率及融合時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；典型病例見圖1。末次隨訪統(tǒng)計顯示，兩組均無遲發(fā)型食道瘺等并發(fā)癥，A組1例（3.23%）輕度吞咽困難，隨訪期間未見ASD；B組術后1例（3.23%）輕度吞咽困難，4例（12.90%）ASD。兩組總的并發(fā)癥比較，經 Fisher檢驗無顯著性差異（P=0.039＞0.05）；但ASD的發(fā)生率比較，B組顯著高于A組（P＜0.05）。

圖1 患者，女，58歲，行頸前路椎間盤切除植骨融合術聯(lián)合可吸收板內固定。1A：術前MRI示椎體明顯受壓；1B：術后即刻正位X線；1C:術后6個月側位X線示椎體表面影像學密度增大，提示植骨初步融合；ID：術后12個月CT矢狀面三維重建顯示植骨塊密度增大，植骨基本融合。

3 討論

CSM手術治療目的主要是解除神經根以及脊髓受壓，重建椎管及頸椎解剖形態(tài)及功能，從而促進脊髓功能的恢復。手術效果主要取決于充分減壓、骨性融合、術后椎體生理曲度及椎間高度的有效重建[2]。ACDF內固定術能夠有效提高術后脊柱穩(wěn)定性，并維持頸椎生理曲度，從而改善臨床預后[1-3]。鈦合金釘板系統(tǒng)是目前頸椎病ACDF治療中最常應用的內固定物，具有生物相容性、材質不易腐蝕、質量較輕等優(yōu)點，且相比于其他金屬材料而言對術后MRI、CT或X線等的影響較小[5]。但鈦合金釘板系統(tǒng)存在金屬內固定物常見問題，如內固定物松動、脫落或者折斷等，且鈦合金釘板過長將增加術后ASD發(fā)生風險，釘板移位以及應力遮擋等將導致前路軟組織結構甚至脊髓神經受壓，造成植骨不融合。此外，鈦合金釘板系統(tǒng)對于MRI及CT等影像學具有一定的干擾，影像偽影將影響術后評估及后續(xù)處理[6]。

S-1TM型可吸收內固定系統(tǒng)是由內消旋乳酸與左旋乳酸共聚形成的一種聚合物材料，具有極強的彈性及可塑性，且其彈性優(yōu)于鈦合金釘板，生物模量較好，故術后可減少應力遮擋，有效減少假關節(jié)形成風險[3]?？晌瞻逑到y(tǒng)具有較好的粘彈性以及半剛性，在受到持續(xù)壓力作用下可出現(xiàn)微小形變，從而分擔移植物的負荷，且其具有于人體骨較為接近的彈性模量，在置入體內后能夠隨著頸椎生理活動而發(fā)生微動[7]。因此，可吸收板系統(tǒng)相較于鈦合金釘板系統(tǒng)等更加符合人體頸椎生物力學特征，有利于促進植骨融合。Aryan等[8]對52例單節(jié)段ACDF中采用可吸收板內固定系統(tǒng)治療者進行了為期12個月左右的隨訪，結果顯示其植骨融合率高達98.1%，顯著優(yōu)于行內固定術者，且融合率與傳統(tǒng)鈦合金釘板內固定系統(tǒng)基本一致。本研究隨訪24個月以上顯示，A組可吸收板內固定后均獲得植骨融合，B組鈦合金板內固定后1例未融合，兩種內固定物在融合率及融合時間方面無明顯差異，證實可吸收板內固定用于CSM的ACDF治療可獲得與傳統(tǒng)鈦合金釘板內固定系統(tǒng)相當的融合效果?？紤]為可吸收板內固定可隨著時間的推移逐步吸收，內固定強度逐漸下降，這有利于頸椎逐步恢復載荷，并可減少應力遮擋，從而促進骨性融合[9]。

ACDF術后生理曲度的恢復以及椎間隙高度的重建及維持是減少CSM患者術后ASD的關鍵，也是影響臨床預后的主要因素，而堅強內固定是重建CSS椎間結構的關鍵。生物力學測試研究表明，S-1TM型可吸收板對于頸椎及融合器的穩(wěn)定性作用與傳統(tǒng)鈦合金釘板系統(tǒng)基本一致，且其能夠在體內發(fā)生水解反應而隨著代謝廢物排出體外[10]。鄭偉東等[11]研究表明，S-1TM型可吸收板在植入體內后，其強度能夠維持16周，術后6~9個月左右強度仍可維持70%-90%左右，此后其強度將逐漸降低、喪失，約2~4年可完全吸收。本研究中，兩組術后3、6個月頸椎曲度及椎間隙高度均較術前顯著提高，末次隨訪時雖然存在一定的丟失，但幅度均較小，且A組與B組之間比較并無顯著性差異。同時，兩組術后JOA評分、VAS評分及NDI指數均相較于術前顯著改善，組間比較亦未見統(tǒng)計學差異，證實可吸收板內固定與鈦合金釘板系統(tǒng)內固定能夠獲得相當的近期療效，均可有效改善和維持頸椎生理曲度以及椎間隙高度。末次隨訪時患者的臨床癥狀獲得了顯著改善，A組的Odom優(yōu)良率為90.32%，與B組的93.55%比較并無明顯差異，且術后未見釘板移位、松動及斷裂等，近期療效較好。

既往觀點認為，應用可吸收板內固定系統(tǒng)治療后，在聚乳酸降解過程中可能生成乳酸單體，導致局部組織pH水平異常變化，從而誘導相鄰組織異常反應，故術后存在組織腫脹或者吞咽困難發(fā)生風險[9]。但Daentzer等[12]研究證實，上述乳酸單體具有較好的組織相容性，幾乎不會誘發(fā)組織異常反應。Nabhan等[13]前瞻性隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，ACDF中應用生物可吸收板內固定治療單節(jié)段神經根型頸椎病的生物力學穩(wěn)定性、植骨融合效果、術后VAS評分及NDI指數均與傳統(tǒng)鈦合金釘板系統(tǒng)基本一致，且術后MRI隨訪未見頸部組織腫脹、感染或血腫形成等病變。本研究中，A組與B組除各有1例術后即刻輕度吞咽困難外，未見上述反應。此外，由于可吸收內固定板及其螺釘具有射線可穿透性，且其具有鉭標記點，術后影像學檢查較為方便，能夠避免金屬內固定物所致影像學偽影，便于術后觀察有無內固定系統(tǒng)移位、脫落、斷裂等[14]。本研究中，A組術后MRI偽影面積相較于B組顯著降低，證實了上述觀點。ACDF術后由于相鄰椎體的載荷以及活動度增加，更容易發(fā)生ASD。同時，鈦合金釘板在植入體內后，無法被人體所吸收，部分患者在帶板期間存在不適感或心理壓力，術后再次手術取出內固定物時將增加患者的痛苦及相關并發(fā)癥發(fā)生風險?？晌瞻遄罱K能夠完全被吸收，故術后無需再次手術移除內固定物，減少再次創(chuàng)傷?？晌瞻鍍裙潭ㄏ到y(tǒng)的螺釘固定角度具有可選擇性，故能夠為內固定提供最佳的單皮質固定效果及最理想的固定角度。而傳統(tǒng)鈦合金內固定系統(tǒng)稍有不慎即可導致頭尾側與相鄰椎間隙相距過近或者超出椎體邊緣，增加術后ASD發(fā)生風險[15]。本研究中，B組ASD發(fā)生率為12.90%，而A組未見ASD，組間比較差異有統(tǒng)計學意義，認為在CSS患者的ACDF中應用可吸收板內固定較鈦合金釘板內固定能夠降低ASD發(fā)生率，可能與其較高的植骨融合率、生物力學穩(wěn)定性及無應力遮擋等有關。

綜上所述，ACDF聯(lián)合生物型可吸收板內固定系統(tǒng)治療CSM能夠獲得與傳統(tǒng)鈦合金釘板系統(tǒng)內固定相當的脊柱穩(wěn)定性，且可避免鈦合金釘板系統(tǒng)所具有的內固定失效或失敗、內固定物移位或松動、應力遮擋以及影像學干擾等諸多缺陷，且術后無需再次手術取出內固定物，無釘板降解所致相鄰組織病變，植骨融合率以及生物力學穩(wěn)定性均較好，近期療效滿意。

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