宋斌 陳娜 吳貴云 陳仲 李春海

（1中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院骨外科 廣東 廣州 510120）（2中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院麻醉科 廣東 廣州 510120）

在骨科教學(xué)中，大多數(shù)臨床教學(xué)還才用傳統(tǒng)的骨科教學(xué)方法，對尚未接觸臨床的醫(yī)生來說，傳統(tǒng)的骨科教學(xué)可提供一個大概的了解，而對骨科專業(yè)的學(xué)生來說，傳統(tǒng)的教學(xué)效果并不理想，與臨床應(yīng)用差距較大[1]。MOOC 全稱為大規(guī)模開放在線課堂，具備開放共享和可擴展這兩個顯著特點。在骨科專業(yè)學(xué)生需要通過混合式的教學(xué)模式，通過面對面的教學(xué)與臨床的實習(xí)和鍛煉，讓其了解和掌握骨科的相關(guān)專業(yè)知識，更好的適應(yīng)臨床工作。對于骨科醫(yī)生來說臨床知識和臨床實踐同樣重要，為了提高骨科醫(yī)生的專業(yè)技能，需要一個較長的時間，因此如何提高教學(xué)方法，縮短成為合格骨科醫(yī)生的時間，作為骨科臨床指導(dǎo)老師來說需要認真思考這一問題[2]。近年來隨著計算機技術(shù)的飛速發(fā)展，大規(guī)模開放在線課堂(Massive Open Online Courses, MOOC)在骨科臨床和教學(xué)中的不斷使用，大大提高了臨床與教學(xué)質(zhì)量。課堂形式基本參照實體課堂進行設(shè)計，絕大部分上線課程來自于世界各地的著名高校，提高了教學(xué)的積極性和了骨科專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣及積極性[3]。教學(xué)方法不斷改進，通過病例討論導(dǎo)入式教學(xué)法以典型教學(xué)為基礎(chǔ)，通過小組合作的方法，結(jié)合實際和真是的問題解釋問題背后的科學(xué)知識，提高終身學(xué)習(xí)能力，促進學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力[4]。因此結(jié)合MOOC教學(xué)模式及病例討論導(dǎo)入式方法可加快骨科醫(yī)生的成長，利用 MOOC 課件輔助教學(xué)，結(jié)合病例討論導(dǎo)入式模式，促進骨科專業(yè)學(xué)生積極的投入到學(xué)習(xí)中來，更好的掌握相關(guān)骨科疾病的發(fā)病、診斷、分型、治療，發(fā)現(xiàn)問題和解決問題能力，培養(yǎng)學(xué)生的動手能力，本研究以以復(fù)雜股骨粗隆間骨折為教學(xué)模型，對比傳統(tǒng)教學(xué)方法與新型教學(xué)方法（MOOC的病例討論導(dǎo)入式教學(xué)法、病例討論導(dǎo)入式法）的效果。

1.材料與方法

1.1 對象

納入骨科2015級臨床專業(yè)學(xué)生共計28名，隨機數(shù)字法將學(xué)生分為傳統(tǒng)教學(xué)法和新教學(xué)法組（MOOC的病例討論導(dǎo)入式教學(xué)法、病例討論導(dǎo)入式法）進行臨床教學(xué)，每組19例，傳統(tǒng)教學(xué)法組入學(xué)成績84.2±10.57分，新教學(xué)法組83.23±9.51分，兩組入組考核成績、一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)設(shè)備

傳統(tǒng)教學(xué)法組采用傳統(tǒng)的幻燈片PPT與影像學(xué)教學(xué)片進行教學(xué)，新教學(xué)法組配備安裝有 HIS 系統(tǒng)，3D打印機一臺。

1.3 教學(xué)方法

傳統(tǒng)教學(xué)法組：授課的骨科教師結(jié)合教材對相關(guān)理論知識進行PPT幻燈片講解，在授課之后觀影教學(xué)片，并對學(xué)生的問題進行解答。傳統(tǒng)教學(xué)法是以知識為中心進行講授的一種教學(xué)方法，其教學(xué)重點在灌輸理論知識。該方法每次授課時能夠系統(tǒng)地講解基本理論知識，信息量大、進展速度快。傳統(tǒng)教學(xué)法由一名專業(yè)課老師帶領(lǐng)幾十甚至一百多名學(xué)生，采取大班教學(xué)，進行理論學(xué)習(xí)。

新教學(xué)法組：采用MOOC的病例討論導(dǎo)入式教學(xué)法、病例討論導(dǎo)入式進行臨床教學(xué)：（1）通過MOOC平臺系學(xué)習(xí)，發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用，通過上級操作促進學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，前身體驗骨科手術(shù)操作的基本要求，鞏固、擴展、深化對客場教學(xué)目的的要求，并通過名師線上交流、問題反饋、經(jīng)驗總結(jié)等方式，增強學(xué)生對知識的掌握程度，增強學(xué)生學(xué)習(xí)的主體地位和參與度。（2）病例討論導(dǎo)入式進行臨床教學(xué)，采取小班教學(xué)，大于一次授課人數(shù)控制在10人左右，根據(jù)實際的教學(xué)病例進行臨床結(jié)合理論教學(xué)，在教學(xué)前讓學(xué)生對病例進行熟悉，做到提前預(yù)習(xí)，從簡單到復(fù)雜，并針對該病例進行影像學(xué)結(jié)合臨床表現(xiàn)討論，讓學(xué)生針對三維CT和病例病史資料等進行討論，并根據(jù)打印出來的3D骨折模型，對其進行全方位的觀察，讓學(xué)生進行診斷和治療性學(xué)習(xí)，提高學(xué)生對手術(shù)方案的認識。通過實際病例，讓學(xué)生了解復(fù)雜股骨粗隆間骨折的形態(tài)和位置，了解病例的基本情況，明確骨折的類型，并進行測量，制定手術(shù)入路方法，尤其是對內(nèi)固定材料和方案的制定，采取何種內(nèi)固定材料，制定詳細的個體化的方案，何種手術(shù)操作方法，以何種角度進行操作見。以“提出問題-建立假設(shè)-收集資料-論證假設(shè)-總結(jié)”模式，該模式是的五段式教學(xué)模式，同時教學(xué)方法采取“以教師為引導(dǎo)，以學(xué)生為中心”方法，該方法是把教學(xué)內(nèi)容設(shè)置于有意義的問題情境中，情景與臨床相似，具有復(fù)雜性，進而解決真實問題的一種教學(xué)方法。通過問題情境設(shè)置進行理論學(xué)習(xí)，同時在學(xué)習(xí)過程中使學(xué)生的主動探究，由問題引導(dǎo)學(xué)習(xí)，并發(fā)現(xiàn)問題，然后共同實踐創(chuàng)新，通過以小組協(xié)作解決問題。教師提前將準備的病例說明和課前問題發(fā)放給學(xué)生，并進行資料查閱收集，使得學(xué)生自行制定學(xué)習(xí)計劃。學(xué)生進入模擬病房，首先向模擬病人進行問診完成病史采集；然后通過體格檢查結(jié)果結(jié)合問診，進行體格檢查，形成初步診斷；接下來安排輔助檢查，應(yīng)用觀摩整個手術(shù)操作的過程，最終完成治療方案，完成整個臨床診斷思路的訓(xùn)練。在模擬診療結(jié)束后將診治思路、出現(xiàn)的問題、診療進行小組內(nèi)討論，輔導(dǎo)老師在整個過程中進行引導(dǎo)啟發(fā)和評分。

1.4 觀察指標

授課技術(shù)之后對兩組學(xué)生進行考核，內(nèi)容包括臨床實踐技能、專業(yè)理論兩個部分。專業(yè)理論考試包括典型復(fù)雜股骨粗隆間骨折的定義、發(fā)病、分型、診斷、治療等進行考核。臨床操作以實際操作為主，從學(xué)生入院詢問病史、查體、手術(shù)、牽引、縫合、拆釘、病例書寫等實際的技能操作。并在授課結(jié)束后對學(xué)生進行自我的教學(xué)效果評估，包括學(xué)習(xí)能力、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力、學(xué)習(xí)興趣、交流表達能力、理解能力、臨床實踐技術(shù)能力、學(xué)習(xí)自覺性、知識掌握能力、課程參與度進行評估，每項10分，共100分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS20.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，組間的成績比較采用t檢驗，均數(shù)±標準差進行描述，比較差異以P＜0.05代表具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生專業(yè)理論考試及臨床實踐技能操作分數(shù)比較

新的教學(xué)方法組與傳統(tǒng)教學(xué)法組比較，學(xué)生的學(xué)習(xí)成績顯著高提高，比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生專業(yè)理論考試及臨床實踐技能操作考試分數(shù)比較

2.2 兩組綜合能力自我評價比較

與傳統(tǒng)教學(xué)法組比較，新的教學(xué)方法組學(xué)生的綜合能力自我評價分數(shù)顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)法組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生綜合能力自我評價比較分析

3.討論

在臨床教學(xué)方面，傳統(tǒng)教學(xué)方法存在的問題是與臨床實踐脫節(jié)，無法達到理論結(jié)合實踐的良好效果[5]。近年來我科室將MOOC的病例討論導(dǎo)入式教學(xué)法應(yīng)用于骨科臨床教學(xué)中，取得了良好的教學(xué)效果，通過MOOC的病例討論導(dǎo)入式教學(xué)法的模擬實體骨折情況，結(jié)合病例的具體情況進行癥狀體征的收集，對學(xué)生的影像學(xué)資料更為的深入了解，讓學(xué)生在理論學(xué)習(xí)的同時，掌握讀片、判斷病情，對影像學(xué)資料進行分型診斷，理論與臨床實踐相結(jié)合，大大提高了對骨科臨床診斷和治療的認識[6]。

由在MOOC的產(chǎn)生和發(fā)展過程中，有部分學(xué)者認為，在高校引入MOOC會影響教師在課堂上的主導(dǎo)地位，教師可能成為MOOC名師的助教，學(xué)生可獲得更加良好的基礎(chǔ)知識傳授，但是多數(shù)學(xué)生通過MOOC授課僅具備解剖學(xué)的基礎(chǔ)知識，對骨折的病理結(jié)構(gòu)了解不夠，因此我們結(jié)合病例討論導(dǎo)入式教學(xué)法，讓學(xué)生對病例有感官的認識，講解骨折的類型和發(fā)生原理，在此基礎(chǔ)上再對學(xué)生進行手術(shù)方法的講解，操作性更強，讓學(xué)生對模具的具體解剖學(xué)定位，內(nèi)固定的置入，手術(shù)的切口、角度等有更深入的認識，通過實踐教學(xué)，并與病例討論導(dǎo)入式法相結(jié)合[7]。針對提高了學(xué)生的實際動手能力以及系統(tǒng)知識構(gòu)建能力，病例討論導(dǎo)入式法和MOOC的病例討論導(dǎo)入式教學(xué)法相結(jié)合，形成一個較完備的、科學(xué)的、高效的、可行性強的過程性評價體系。該方法有利于學(xué)生達到對知識全面系統(tǒng)了解，對實際病例全面模擬操作進而提高實際動手能力，使得學(xué)生對股骨粗隆間骨折的認識得到進一步的提高，實現(xiàn)知識和專業(yè)技能一一對應(yīng)的目的[8]。

實際教學(xué)采用MOOC的病例討論導(dǎo)入式教學(xué)法結(jié)合病例討論導(dǎo)入式法能夠使學(xué)生逐漸改變或改善骨科教學(xué)中學(xué)生對專業(yè)理論課程及實踐認識的偏差，使學(xué)生由表層性動機向深層性動機發(fā)展，改變或改善學(xué)生對專業(yè)理論課程學(xué)習(xí)的動機水平。同時，該方法能夠改變或改善學(xué)生的學(xué)習(xí)方式，使學(xué)生由記憶型學(xué)習(xí)向理解型、理論與實踐的融合型方式過渡，并提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率[9]。MOOC的病例討論導(dǎo)入式教學(xué)法結(jié)合病例討論導(dǎo)入式方法能使學(xué)生在系統(tǒng)掌握學(xué)習(xí)骨科手術(shù)的基礎(chǔ)理論基本知識和基本技能的基礎(chǔ)上擁有熟練的實際動手操作能力[10]。該方法能正確采集客觀分析臨床資料，以科學(xué)的思維方式完成規(guī)范的病歷書寫，為未來從事臨床工作打下牢固的基礎(chǔ)，在熟悉臨床資料的基礎(chǔ)上進一步學(xué)習(xí)臨床專業(yè)課程。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)教學(xué)法組比較，學(xué)生的學(xué)習(xí)成績與綜合能力自我評估分數(shù)新的教學(xué)方法組高于傳統(tǒng)教學(xué)法組。

綜上所述，基于MOOC的病例討論導(dǎo)入式教學(xué)法可使學(xué)生更加主動的去學(xué)習(xí)教學(xué)內(nèi)容，有效的提高了骨科教學(xué)質(zhì)量，提高了學(xué)生綜合的學(xué)習(xí)能力，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，提高臨床動手能力。因此，隨著互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)平臺的普及，醫(yī)學(xué)教育改革的發(fā)展，MOOC的病例討論導(dǎo)入式教學(xué)法將改變傳統(tǒng)的教育模式，具有良好的應(yīng)用前景。

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