李莉

(平頂山市第一人民醫(yī)院眼科，河南 平頂山467000)

前言

白內(nèi)障是臨床常見的致盲性眼病，一般首選超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療。黃斑水腫是術(shù)后的常見并發(fā)癥，也是影響術(shù)后視力恢復(fù)的主要原因。尤其是對于合并糖尿病的白內(nèi)障患者而言，糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細(xì)血管滲漏，更易引起白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫，已引起臨床的高度重視[1]。

早期發(fā)現(xiàn)黃斑水腫并及時處理是改善白內(nèi)障合并糖尿病患者術(shù)后視功能的關(guān)鍵。有研究發(fā)現(xiàn)，炎癥細(xì)胞因子在視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展中具有重要的作用。白介素家族（interleukin，IL）、炎癥蛋白-10（interferon inducible protein，IP-10）、單核細(xì)胞趨化因子-1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）等均與糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變有關(guān)[2]。上述指標(biāo)與黃斑水腫的關(guān)系值得探討。本研究探討了IL-8、IP-10、MCP-1和VEGF與黃斑水腫的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取河南省平頂山市第一人民醫(yī)院收治的150例（150眼）白內(nèi)障術(shù)后ME患者，男性91例，女性59例；年齡49～74歲，平均年齡（62．17±5．63）歲；均為 2 型糖尿病，均在我院行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)?；颊呒捌浼覍僦橥?，并簽署相關(guān)同意書；本研究獲我院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1．2 病例選擇 具有完整手術(shù)記錄及輔助檢查記錄等；2型糖尿病患者；在我院行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)者；最佳矯正視力 （Best corrected visual acuity，BCVA）＜0．3；無青光眼、葡萄膜炎、糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetic retinopathy，DR）等；無內(nèi)眼手術(shù)史；無嚴(yán)重凝血功能障礙、肝腎損害；術(shù)前存在ME等。

1．3 方法

1．3．1 房水采集方法 所有患者均在手術(shù)中行前房穿刺，抽取房水0．15ml，置于標(biāo)本管冷藏待測。

1．3．2 黃斑區(qū) OCT檢查 采用 TOPCON 30D OCT-1000進(jìn)行視網(wǎng)膜檢查，患者取端坐位，頭部固定于檢測位置，測量黃斑區(qū)全層視網(wǎng)膜中心凹、鼻內(nèi)側(cè)、顳內(nèi)側(cè)厚度，計(jì)算平均厚度。

1．3．3 房水中多種細(xì)胞因子檢測 采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測房水中IL-1β、IL-5、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、IP-10、MCP-1、MIP-1β、VEGF水平含量。檢測儀器為Beckman酶標(biāo)儀，按照試劑盒說明書要求進(jìn)行操作，試劑盒均購自南京建成生物工程研究所。

1．3．4 ME陽性組與陰性組分組標(biāo)準(zhǔn) 所有患者術(shù)后第1d及第4周復(fù)查上述指標(biāo)，根據(jù)術(shù)后第4周復(fù)查最大黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度情況，將患者分為陽性組及陰性組。陽性組的最大黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度≥30%術(shù)前；陰性組最大黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度＜30%術(shù)前。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22．0統(tǒng)計(jì)軟件。采用t/Mann-Whitney U檢驗(yàn)計(jì)算計(jì)量資料的差異程度，采用χ2/Fisher確切概率法檢驗(yàn)計(jì)算計(jì)數(shù)資料的構(gòu)成比的差異程度，采用LDS-t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，采用Logistic逐步回歸進(jìn)行多因素分析，采用Spearman進(jìn)行相關(guān)性分析，P＜0．05則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 陽性組與陰性組一般資料 142例患者成功完成手術(shù)，其中8例患者術(shù)前因存在ME被排除。患者DR情況見圖1。其中陽性組有42例，陰性組有100例。在陽性組中，男性19，女性23例，年齡50～72 歲，平均年齡（62．22±5．57）歲；血糖水平（8．24±2．37）mmol/L；糖化血紅蛋白（7．82±2．07）%；虹膜顏色為深色的有29例，淺色13例；高血壓23例，高膽固醇9例，白內(nèi)障為皮質(zhì)型、核型及后囊下型分別有13例、22例及7例。在陰性組中，男性72，女性 28 例，年齡 49～74 歲，平均年齡（62．15±5．67）歲；血糖水平（8．25±2．30）mmol/L；糖化血紅蛋白（7．85±2．13）%； 虹膜顏色為深色的有 79 例，淺色21例；高血壓57例，高膽固醇31例，白內(nèi)障為皮質(zhì)型、核型及后囊下型分別有25例、53例及22例。

圖1 患者的DR情況

2．2 陽性組與陰性組不同時間段的BCVA情況陽性組與陰性組術(shù)前BCVA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；兩組不同時間點(diǎn) BCVA 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3．42、4．00，P＜0．05）；組間比較發(fā)現(xiàn)，陰性組及陽性組術(shù)后1d及術(shù)后4周的BCVA均低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；陽性組術(shù)后4周的BCVA較陰性組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表 1。

表1 陽性組與陰性組術(shù)前、術(shù)后1d及術(shù)后4w的BCVA情況(，LogMAR)

表1 陽性組與陰性組術(shù)前、術(shù)后1d及術(shù)后4w的BCVA情況(，LogMAR)

注：Ft、Pt為時間統(tǒng)計(jì)值；Fg、Pg為組間因素統(tǒng)計(jì)值；與術(shù)前相比，*P＜0．05；與術(shù)后 1d 相比，^P＜0．05；與陰性組相比，@P＜0．05。

組別 例數(shù)（n） 不同時間點(diǎn)BCVA陰性組陽性組Ft/Fg Pt/Pg 100 42術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后4周0．65±0．17 0．64±0．19 0．22±0．17*0．20±0．19*--0．17±0．15*0．30±0．17@*^3．42/4．00 0．04/0．02

2．3陽性組與陰性組不同時間段的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度 兩組術(shù)前黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；術(shù)后 4 周，兩組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度均有增加（F=3．85、3．18，P＜0．05）；組間比較發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后4周黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前增加 （P＜0．05）；陽性組術(shù)后4周黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度值較陰性組大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表 2。

表2 陽性組與陰性組不同時間段黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，μm)

表2 陽性組與陰性組不同時間段黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，μm)

注：Ft、Pt為時間統(tǒng)計(jì)值；Fg、Pg為組間因素統(tǒng)計(jì)值； 與術(shù)前相比，*P＜0．05；與陰性組相比，@P＜0．05。

組別 例數(shù)（n） 不同時間點(diǎn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度陰性組陽性組Ft/Fg Pt/Pg 100 42術(shù)前 術(shù)后4周162．82±20．17 162．57±20．33--187．64±17．92*242．57±25．62*@3．85/3．18 0．02/0．04

2．4 陽性組與陰性組多種細(xì)胞因子質(zhì)量濃度情況兩組IL-5及MIP-1β差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=0．87、0．05，P＞0．05）； 陽性組 IL-1β、IL-6、IL-8、IP-10、MCP-1及VEGF明顯高于陰性組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=32．93、21．35、11．33、21．45、15．92、6．32，P＜0．05）；陽性組 IL-10及 IL-12明顯低于陰性組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6．72、17．09，P＜0．05），見表 3。

2．5 細(xì)胞因子質(zhì)量濃度與術(shù)后4周黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的相關(guān)性 經(jīng)Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)：術(shù)后 4周黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與 IL-1β、IL-6、IL-8、IP-10、MCP-1 及 VEGF 呈正相關(guān)關(guān)系 （r=0．23、0．17、0．22、0．28、0．35、0．27，P＜0．05）；術(shù)后 4 周黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與IL-10及IL-12呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0．39、-0．28，P＜0．01）。

2．6 術(shù)后發(fā)生ME的相關(guān)性分析 自變量為患者一般資料及多種細(xì)胞因子；因變量為患者術(shù)后發(fā)生ME。年齡（OR=2．293，95%CI=0．570～9．222）、高血壓（OR=1．707，95%CI=0．476～6．128）、高膽固醇（OR=1．931，95%CI=0．861～4．330）、血糖（OR=2．085，95%CI=0．666～6．526）及糖化血紅蛋白（OR=1．933，95%CI=0．629～5．942） 與術(shù)后是否發(fā)生 ME 無關(guān)；IL-1β（OR=1．354，95%CI=1．017 ～1．802）、IL-6 （OR=1．586，95%CI=1．049～2．398）、IL-8（OR=1．586，95%CI=1．049～2．398）、IL-10（OR=1．772，95%CI=1．054～2．978）、IL-12 （OR=1．530，95%CI=1．079～2．168）、IP-10 （OR=1．763，95%CI=1．104～2．816）、MCP-1（OR=1．770，95%CI=1．053～2．975） 及 VEGF （OR=1．925，95%CI=1．132～3．274） 為術(shù)后是否發(fā)生 ME的獨(dú)立危險因素。

3 討論

糖尿病眼底病是糖尿病患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，可誘發(fā)白內(nèi)障等致盲性眼病。而合并糖尿病的白內(nèi)障不僅病情更加嚴(yán)重，治療也更加棘手[3]。超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)是目前治療糖尿病合并白內(nèi)障的常用方法，術(shù)后患者的視力可以得到大幅度改善，但術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生不利于患者的預(yù)后[4]。

表3 陽性組與陰性組多種細(xì)胞因子質(zhì)量濃度情況[M(Q)，pg/ml]

表4 術(shù)后發(fā)生ME的相關(guān)性分析

黃斑水腫的發(fā)生與視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的滲漏密切相關(guān)，嚴(yán)重影響白內(nèi)障患者的手術(shù)效果[5]。正常情況下，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)緊密相連，血管內(nèi)大分子物質(zhì)不會向血管外滲漏[6]。而糖尿病患者由于長期高血糖狀態(tài)下，視網(wǎng)膜血管的完整性破壞、緊密性下降，局部發(fā)生微循環(huán)紊亂，導(dǎo)致血管內(nèi)大分子物質(zhì)外滲，細(xì)胞外間隙積聚大量的液體積而造成視網(wǎng)膜水腫[7]。黃斑區(qū)是視網(wǎng)膜上對光線最敏感的區(qū)域，黃斑區(qū)Henle纖維呈放射狀排列，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜外叢狀層形成多囊狀形態(tài)，因此視網(wǎng)膜的黃斑區(qū)更易發(fā)生水腫[8]。

白內(nèi)障患者手術(shù)后如出現(xiàn)黃斑水腫，可影響患眼視力的恢復(fù)，甚至導(dǎo)致視功能進(jìn)行性下降，并發(fā)睫狀體充血、視乳頭水腫等問題[9]。持續(xù)性黃斑水腫還會引起光感受器損傷、黃斑退變，造成永久性視力損傷。糖尿病患者由于視網(wǎng)膜發(fā)生病變的程度比較嚴(yán)重，術(shù)后發(fā)生黃斑水腫的概率較高[10]。本研究中所有患者在術(shù)后4周時黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前增加，這一結(jié)果提示，行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)后患者視網(wǎng)膜均可能發(fā)生不同程度的水腫；其中最大黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度≥30%術(shù)前者為黃斑水腫陽性，陽性者術(shù)后最佳矯正視力較陰性者差。

近年來，關(guān)于房水中炎癥細(xì)胞因子水平與視網(wǎng)膜病變的研究已成為熱門，但其與黃斑水腫的相關(guān)性報(bào)道較少[11]。本研究創(chuàng)新性的研究了房水中炎癥細(xì)胞因子水平與黃斑水腫的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)陽性組患者房水中促炎性細(xì)胞因子IL-1β、IL-6、IL-8、IP-10、MCP-1及VEGF明顯高于陰性組。IL-1β、IL-6、IL-8可激活免疫細(xì)胞，介導(dǎo)T、B細(xì)胞活化，促進(jìn)炎癥反應(yīng)[12]。趨化因子IP-10主要來源于單核-巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞，在炎癥反應(yīng)部位呈現(xiàn)高表達(dá)[13]。VEGF參與機(jī)體炎癥反應(yīng)、組織修復(fù)等過程，可調(diào)節(jié)組織細(xì)胞的增殖、分化[14]。MCP-1是常見的趨化因子，可促進(jìn)細(xì)胞增殖，與機(jī)體炎癥反應(yīng)、出血等過程相關(guān)[15]。上述炎性因子直接參與炎癥反應(yīng)，而黃斑水腫多由眼底炎癥所致，因此在黃斑水腫患者房水中上述炎癥細(xì)胞因子水平較高。IL-10、IL-12可抑制單核-巨噬細(xì)胞釋放炎癥因子，避免或減輕異常的免疫激活。本研究中陽性組患者房水中IL-10及IL-12明顯低于陰性組，這一結(jié)果提示，房水中IL-10及IL-12水平低下而導(dǎo)致局部免疫激活是引起黃斑水腫的可能機(jī)制之一。

相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后4w黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與 IL-1β、IL-6、IL-8、IP-10、MCP-1 及 VEGF 呈正相關(guān)關(guān)系，與IL-10及IL-12呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、IP-10、MCP-1 及VEGF的高表達(dá)是術(shù)后是否發(fā)生黃斑水腫的獨(dú)立危險因素。 房水中 IL-1β、IL-6、IL-8、IP-10、MCP-1及VEGF水平越高，IL-10及IL-12水平越低，術(shù)后發(fā)生黃斑水腫的風(fēng)險就越大。

綜上所述，IL-8、IP-10、MCP-1 和 VEGF 與黃斑水腫的發(fā)生密切相關(guān)。在今后的臨床工作中，對于房水中促炎性細(xì)胞因子水平異常升高者術(shù)后應(yīng)警惕黃斑水腫的發(fā)生。

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