李潔平，李樂，景曉云

(1、鄭州市第二人民醫(yī)院輸血科，河南 鄭州450000；2、鄭州市第二人民醫(yī)院檢驗科，河南 鄭州 450000)

創(chuàng)傷性失血在臨床上較為常見，其也是目前導(dǎo)致創(chuàng)傷患者死亡的主要原因之一，多數(shù)患者均需要大量輸血進(jìn)行搶救，雖然能起到良好的效果，但也會引起血小板減少、凝血因子稀釋、血容量降低、體溫降低等一系列問題，并可能導(dǎo)致患者發(fā)生凝血功能異常，甚至出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)溶血（DIC）等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重威脅人類的生命健康[1-3]。多項研究表明[4-6]，血漿與懸浮紅細(xì)胞的輸注比例對患者凝血功能有一定的影響，而適當(dāng)比例的輸注可改變患者的臨床結(jié)局，降低其病死率。為了進(jìn)一步探討血漿與懸浮紅細(xì)胞的輸注比例對患者凝血功能的影響，本研究對我院需大量輸血治療的創(chuàng)傷性失血患者分別給予不同比例血漿與懸浮紅細(xì)胞進(jìn)行輸血后的凝血功能、血紅蛋白（Hb）、pH等情況進(jìn)行了比較分析，旨在為臨床上提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2016年3月至2017年3月在我院需大量輸血治療的創(chuàng)傷性失血患者105例，其中男性56例，女性49例；年齡24～47歲，平均年齡（36．81±9．20）歲；致傷原因：車禍傷 51 例、墜落傷33例和刀砍傷21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴入院24h內(nèi)需輸注紅細(xì)胞≥10U者；⑵臨床資料保存完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)前使用過抗凝藥物者；⑵術(shù)前有先天性凝血功能障礙者；⑶有嚴(yán)重肝臟疾病等影響凝血功能者。

1．2 血漿與懸浮紅細(xì)胞的輸注比例 所有患者均以100ml血漿：1U紅細(xì)胞懸液為血漿：懸浮紅細(xì)胞=1∶1比例，懸浮紅細(xì)胞輸注最多者62U，最少11U；血漿最多輸注6400ml，最少者未輸注任何血漿制品。根據(jù)血漿與懸浮紅細(xì)胞輸注比例，將患者分為3組，低比例組按照血漿：懸浮紅細(xì)胞=1：3進(jìn)行輸血，共28例；中比例組按照血漿：懸浮紅細(xì)胞=1：2進(jìn)行輸血，共32例；高比例組按照血漿：懸浮紅細(xì)胞=1：1進(jìn)行輸血，共45例。

1．3 實驗室檢測 分別于輸血前和輸血后24h時采集靜脈血，采用CA-500血凝儀測定患者凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）和纖維蛋白原（FIB）等水平，操作嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序，并觀察三組患者血液制品使用情況、病死情況、住院時間等。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計學(xué)分析采用 SPSS 19．0軟件，計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較使用方差分析，兩兩比較LSD-t檢驗。計數(shù)資料比較使用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1各組患者一般資料比較 低比例組、中比例組和高比例組患者性別、年齡、血壓、體溫等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2各組患者凝血功能指標(biāo)比較 各組輸血24h后PT和APPT均較輸血前有所增加 （P＜0.05），而Fb較輸血前有所降低（P＜0.05）；高比例組輸血24h后PT和APTT、明顯低于低比例和中比例組 （P＜0.05），而Fb明顯高于低比例和中比例組 （P＜0.05）；中比例組輸血24h后PT和APTT明顯低于低比例組（P＜0.05），而 Fb 明顯高于低比例組（P＜0.05）；見表 2。

2.3各組患者血液制品使用情況 低比例組、中比例組和高比例組24h內(nèi)輸注懸浮紅細(xì)胞、冷沉淀和血小板比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；高比例組住院期間紅細(xì)胞輸注總量明顯低于低比例和中比例組（P＜0.05）。 見表 3。

2.4各組患者Hb及pH比較 低比例組、中比例組和高比例組輸血前及輸24h后Hb及pH差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 4。

2.5各組住院時間及病死率情況比較 低比例組、中比例組和高比例組住院時間和病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 5。

表1 各組患者一般資料比較

續(xù)表1

表2 各組患者凝血功能指標(biāo)比較

表3 各組血液制品使用情況

表4 各組患者Hb及pH比較

表5 各組住院時間和病死率比較

3 討論

3.1研究背景 創(chuàng)傷性失血是創(chuàng)傷患者的致死因素之一，僅次于創(chuàng)傷性腦損傷引起的死亡，可占所有創(chuàng)傷患者死亡人數(shù)的40%，嚴(yán)重威脅人們的生命健康[7，8]。目前針對傷情嚴(yán)重、失血量大的創(chuàng)傷患者，大量輸血是治療的主要手段之一，雖然全血是維持機體膠體滲透壓和正常凝血功能的最佳復(fù)蘇液，但大量輸入紅細(xì)胞懸液會進(jìn)一步稀釋血液，并減少凝血酶的產(chǎn)生、導(dǎo)致血小板血栓和纖維蛋白凝塊的形成，進(jìn)而誘發(fā)凝血功能障礙[9，10]。另外，組織低灌注還可能增加無氧代謝產(chǎn)生的過量乳酸，進(jìn)而易引起酸中毒，最終影響凝血功能。成分輸血不但可以提高血制品各成分的利用度，還可以減少感染性疾病通過輸血的傳播，現(xiàn)已替代了全血輸注，但不恰當(dāng)?shù)拇罅砍煞州斞矔绊懩δ?，甚至是增加病死的風(fēng)險[11]。研究表明[12]，在大量輸血的同時輸注血漿和血小板等可進(jìn)一步補充凝血因子，防止凝血障礙的發(fā)生，但目前針對成分輸血的比例仍沒有統(tǒng)一的定論，Wafaisade A等[13]研究認(rèn)為血漿∶濃縮紅細(xì)胞≥1∶1時可明顯提高患者的生存率；而Sperry JL等[14]卻認(rèn)為血漿與紅細(xì)胞為1∶1.5時更更有利于提高患者的生存率。為此，本研究對我院需大量輸血治療的創(chuàng)傷性失血患者分別給予不同比例血漿與懸浮紅細(xì)胞進(jìn)行輸血后的凝血功能、血紅蛋白（Hb）、pH等情況進(jìn)行了比較分析。

2.2各組患者凝血功能指標(biāo)比較分析 本研究中，低比例組、中比例組和高比例組患者性別、年齡、血壓、體溫等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示各組患者具有良好的參比性。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，各組輸血24h后PT和APPT均較輸血前有所增加，而Fb較輸血前有所降低；高比例組輸血24h后PT和APTT、明顯低于低比例和中比例組，而Fb明顯高于低比例和中比例組；中比例組輸血24h后PT和APTT明顯低于低比例組，而Fb明顯高于低比例組。凝血酶原時間(prothrombintime，PT)是指在缺乏血小板的血漿中加入過量的組織因子后，凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，導(dǎo)致血漿凝固所需的時間，其主要反映外源性凝血是否正常；活化部分凝血活酶時間，是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較敏感和最為常用的篩選試驗；而纖維蛋白原一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)，與凝血有著密切的關(guān)系。本研究認(rèn)為，提高血漿輸注比例有助于改善患者的凝血功能，進(jìn)一步預(yù)防發(fā)生凝血功能障礙，尤其是血漿：懸浮紅細(xì)胞為1：1時效果最好。

2.3各組患者血液制品使用情況 本研究發(fā)現(xiàn)，低比例組、中比例組和高比例組24h內(nèi)輸注懸浮紅細(xì)胞、冷沉淀和血小板比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但高比例組住院期間紅細(xì)胞輸注總量明顯低于低比例和中比例組，提示高比例血漿輸注比例可以降低紅細(xì)胞輸注總量，減少患者紅細(xì)胞用量，而這可能與患者的凝血功能得到了一定的改善有關(guān)。本研究認(rèn)為，凝血功能改善后患者發(fā)生不可控制出血的機會明顯降低，治療所需的紅細(xì)胞用量自然降低，這與文獻(xiàn)的報道基本一致[15]。

2.4各組患者Hb及pH比較 血紅蛋白是紅細(xì)胞的主要成分。其功能是在肺部結(jié)合氧氣，送到全身各組織并將組織中的二氧化碳送到肺部而呼出體外，其水平可很好的反映貧血程度；而pH的降低則意味著發(fā)生了酸中毒，可能會影響機體的凝血功能。本研究發(fā)現(xiàn)，低比例組、中比例組和高比例組輸血前及輸24h后Hb及pH差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義，提示血漿與懸浮紅細(xì)胞的輸注比例對患者血紅蛋白和pH的影響較小，安全性較高，不會造成酸中毒，且患者的凝血功能得到了一定的改善，紅細(xì)胞用量也明顯較少，進(jìn)而提高了其預(yù)后效果。但本研究限于研究樣本的不足，對于血漿與懸浮紅細(xì)胞的輸注比例治療創(chuàng)傷性失血患者的具體臨床價值仍需作進(jìn)一步的深入研究。

綜上所述，在大量輸血時，提高血漿輸注比例有助于預(yù)防發(fā)生凝血功能障礙，同時能降低紅細(xì)胞輸注總量。

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