付兆強(qiáng)，閆偉，康敏榮，江針華，李娜，邢曉宇

(中國(guó)人民解放軍第四五五醫(yī)院檢驗(yàn)科，)

胃癌是臨床上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，因其早期缺乏特異癥狀及體征，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期，轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率高，但血行轉(zhuǎn)移至骨髓較罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道不多[1]，現(xiàn)將我院2015年診治的1例胃癌術(shù)后5年骨髓轉(zhuǎn)移的個(gè)案，報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，63歲，5年前接受胃癌切除術(shù)，兩月前因勞累后出現(xiàn)腰背部酸痛，活動(dòng)受限，需臥床休息，隨后間歇性出現(xiàn)腰背部及整個(gè)骨盆部疼痛。2015年4月20日于當(dāng)?shù)夭榇殴舱袷荆杭棺?、骶骨及雙側(cè)髂骨彌漫性骨質(zhì)信號(hào)異常，考慮多發(fā)性骨髓瘤可能，建議結(jié)合ECT檢查；腰椎退變，L4-5、L5-S1椎間盤(pán)輕度膨出。腰椎、骨盆及膝關(guān)節(jié)平片報(bào)告：腰椎及骨盆多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤可能性大，不排除多發(fā)性骨髓瘤可能；腰椎退行性改變；雙側(cè)膝關(guān)節(jié)退行性改變。為進(jìn)一步診治，于4月24日就診我院生物醫(yī)學(xué)科，入院檢查：體溫 36．4℃，脈博 100 次/min，呼吸 20次/min，血壓 110/60mmHg，身高 148cm，體重 38Kg。貧血貌，發(fā)育中等，營(yíng)養(yǎng)不良，推入病房，慢性病容，精神差。皮膚無(wú)黃染、無(wú)彈性，無(wú)出血點(diǎn)、蜘蛛痣及皮疹，無(wú)皮下結(jié)節(jié)，未見(jiàn)明顯水腫。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大及壓痛。脊柱檢查正常，無(wú)畸形，生理彎曲存在，棘突壓痛，腰椎活動(dòng)受限。磁共振檢查提示：兩側(cè)額頂葉皮層下及側(cè)腦室旁多發(fā)腔隙，缺血灶顱板及斜坡信號(hào)異常，建議骨掃描檢查排除轉(zhuǎn)移可能。心電圖檢查提示：竇性心動(dòng)過(guò)速，標(biāo)肢導(dǎo)低電壓。超聲檢查提示：肝右葉囊腫，膽囊壁上息肉，胰、脾、雙腎、雙側(cè)輸尿管未見(jiàn)占位。常規(guī)生化檢查ALT：37．0U/L ↑ ，ALP：1596．0U/L ↑ ，LDH：304．0U/L ↑ ，DBIL：9．21umol/L↑，GLB：38．1g/L↑，GLU：6．9mmol/L↑，ALB：23．9g/L↓，PA：27．0mg/L↓，CREA：31．2umol/L↓，K：3．40mmol/L↓，SOD：88．6U/ml↓，F(xiàn)RU：1．03mmol/L ↓ ，AST：29．0U/L，GGT：22．0U/L，TBIL：18．5umol/L，TP：62．0g/L，AFU：16．8U/L，BUN：4．72mmol/L，UA：213．0umol/L，NA：136．0mmol/L，CL：100．0mmol/L，CA：2．10mmol/L，PHOS：1．14mmol/L。血常 規(guī) WBC：14．35X109/L ↑ ，NEUT% ：78．0% ↑ ；LYMPH%：13．0%↓，RBC：2．75X109/L↓，HGB：74g/L↓，HCT：23．2%↓，PLT：123X109/L。 尿液分析：蛋白2+↑，本周氏蛋白陰性。凝血功能檢查PT：16．9秒↑，PT-INR：1．46↑。 免疫球蛋白檢查 IgA：489mg/dl↑，IgG：1700mg/dl↑，IgM：192mg/dl。 CEA：9．92ng/ml↑，Ca724：＞300U/ml↑，ESR：182mm/h↑。 血清免疫固定電泳檢查：IgA、IgG、IgM、輕鏈Kappa型及Lambda型均陰性。骨髓涂片瑞氏染色：骨髓小粒少見(jiàn)，有核細(xì)胞增生極度減低（圖1），片尾可見(jiàn)成團(tuán)出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，此類(lèi)細(xì)胞融合成團(tuán)，邊界不清，結(jié)構(gòu)無(wú)法辨認(rèn)，細(xì)胞著色較深（圖2）；粒系占83%，僅見(jiàn)3%的中、晚幼粒細(xì)胞，其余均為成熟階段粒細(xì)胞，所見(jiàn)細(xì)胞形態(tài)大致正常；紅系僅見(jiàn)0．5%；淋巴細(xì)胞占8．5%，形態(tài)大致正常；全片見(jiàn)巨核細(xì)胞2個(gè)，血小板成簇可見(jiàn)；片中破骨細(xì)胞易見(jiàn)；結(jié)論提示轉(zhuǎn)移癌骨髓象。骨髓活檢病理報(bào)告：鏡下見(jiàn)成熟骨小梁中少數(shù)上皮樣細(xì)胞，細(xì)胞有異型，因組織太少，無(wú)法確定，建議重取活檢。外周血涂片白細(xì)胞總數(shù)增高，分類(lèi)可見(jiàn)1%的幼紅、幼粒細(xì)胞。

圖1 有核細(xì)胞增生極度減低（40×10）

圖2 成團(tuán)出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞（100×10）

2 討論

骨髓轉(zhuǎn)移癌 （metastases cancer of bone mar-row，MCBM）是指原發(fā)于非造血系統(tǒng)的惡性腫瘤播散轉(zhuǎn)移到骨髓，引起臨床癥狀及血液系統(tǒng)某些改變的一組疾病。MCBM的原發(fā)病灶常來(lái)源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、胃癌、膀胱癌[2]。報(bào)道顯示在MCBM的常見(jiàn)原發(fā)病灶中胃癌居第二位[3，4]。筆者報(bào)道[5，6]胃癌的主要轉(zhuǎn)移方式為淋巴道和種植轉(zhuǎn)移，晚期少見(jiàn)血行轉(zhuǎn)移，80%的患者在診斷時(shí)有淋巴結(jié)受累，40%的患者有腹腔播散，30%的患者有肝或者肺轉(zhuǎn)移。Kobayashi等[7]報(bào)道胃癌骨髓轉(zhuǎn)移的臨床發(fā)現(xiàn)和尸檢發(fā)現(xiàn)的檢出率分別為0．7%、17．6%。

Tokar等[8]報(bào)道MCBM患者臨床常表現(xiàn)為骨痛，以腰骶部和下肢疼痛多見(jiàn)，疼痛程度由間歇性隱痛至持續(xù)性鈍痛不等。MCBM也常引起進(jìn)行性貧血和血小板減少等造血系統(tǒng)破壞，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。周莉等[9]報(bào)道1例胃癌骨髓轉(zhuǎn)移患者以血小板進(jìn)行性下降為主要特點(diǎn)。匡潔等[10]報(bào)道7例MCBM患者中6例無(wú)骨痛，而表現(xiàn)為貧血和血小板減少。栗瑞敏等[11]報(bào)道34例MCBM患者的臨床表現(xiàn)以貧血 28例（82%）、骨痛 17例（50%）、發(fā)熱15例（44%）為主。車(chē)軼群等[12]報(bào)道骨痛、非感染性發(fā)熱、紅細(xì)胞和血小板二系下降外，堿性磷酸酶和（或）乳酸脫氫酶不同程度升高、外周血涂片可見(jiàn)幼稚細(xì)胞是胃癌骨髓轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)表現(xiàn)。

該案例為胃癌術(shù)后5年的患者，術(shù)時(shí)未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，此次以腰痛為主要癥狀，且出現(xiàn)癥狀時(shí)間短。相關(guān)檢查示顱骨、脊椎、腰椎、骨盆、骶骨及雙側(cè)髂骨異常信號(hào)，需排除多發(fā)性骨髓瘤及轉(zhuǎn)移瘤可能。貧血，外周血涂片可見(jiàn)幼紅、幼粒細(xì)胞，血清堿性磷酸酶1596．0U/L較參考區(qū)間（35-104U/L）上限高15倍，糖類(lèi)抗原724＞300U/ml明顯高于參考區(qū)間（0-5．3U/ml)，尿液本周是蛋白陰性，血清免疫固定電泳結(jié)果陰性。骨髓涂片檢查示有核細(xì)胞增生極度減低，片尾可見(jiàn)成團(tuán)出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，片中破骨細(xì)胞易見(jiàn)。骨髓病理活檢見(jiàn)成熟骨小梁中少數(shù)上皮樣細(xì)胞，細(xì)胞有異型，綜上所述考慮該患者胃癌骨髓轉(zhuǎn)移可能。

胃癌骨髓轉(zhuǎn)移發(fā)病率低、預(yù)后差，且臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕，全面考慮，對(duì)原因不明骨痛、貧血、發(fā)熱、消瘦、外周血出現(xiàn)幼紅和幼粒細(xì)胞、堿性磷酸酶明顯升高者，應(yīng)盡早行骨髓穿刺涂片及骨髓病理活檢。骨髓穿刺涂片是確診轉(zhuǎn)移癌的有效途徑，對(duì)無(wú)法明確原因的貧血、骨痛及發(fā)熱患者建議盡早進(jìn)行骨髓檢查，有助于明確惡性腫瘤患者的診斷分期以獲得更合適的治療[13]。必要時(shí)進(jìn)行多次多部位穿刺，以提高檢出率，避免漏診、誤診，骨髓抽吸-活檢雙標(biāo)本一步法取材成功率高；骨髓活檢在骨髓轉(zhuǎn)移癌方面優(yōu)于骨髓涂片，將兩者結(jié)合同步分析能提高診斷準(zhǔn)確率[14]。正確辨別骨髓轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)是提高診斷的關(guān)鍵[15]。因此檢驗(yàn)人員應(yīng)規(guī)范閱片流程，低倍鏡下掃描全片，尤其需注意片尾部與邊緣有無(wú)異常大的細(xì)胞，必要時(shí)進(jìn)行多張涂片、多部位查找，高倍鏡評(píng)估有核細(xì)胞增生情況，油鏡確定細(xì)胞類(lèi)型并分類(lèi)，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)細(xì)胞形態(tài)識(shí)別能力并豐富相關(guān)臨床知識(shí)，以提高骨髓涂片報(bào)告的準(zhǔn)確度，為患者提供可靠的骨髓涂片檢驗(yàn)結(jié)果。

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