陳海月 ，劉蘭 ，田智博，金永德 ，金仁順

(1、延邊大學(xué)附屬醫(yī)院病理科，吉林 延吉 133000；2、延邊大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，吉林 延吉 133000)

惡性黑色素瘤是我國(guó)較少見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率大概為 0．2～0．8/10 萬(wàn)人/年[1]，而原發(fā)于鼻腔鼻竇部的惡性黑色素瘤更為少見(jiàn)[2]，其誤診率、漏診率高。本文收集近年延邊大學(xué)附屬醫(yī)院病理科診斷的原發(fā)性鼻腔鼻竇部的惡性黑色素瘤10例，分析臨床病理特征。

1 臨床資料

收集2010年1月到2016年8月經(jīng)延邊大學(xué)附屬醫(yī)院病理科診斷的活檢及手術(shù)切除的原發(fā)性鼻腔鼻竇部惡性黑色素瘤10例，所有病例通過(guò)詳問(wèn)病史及仔細(xì)查體排除繼發(fā)可能。10例患者中男性2例，女性8例，男女比例為 1：4；年齡為53～71歲，平均年齡63．3歲，發(fā)生在鼻腔10例，其中4例累及上頜竇及蝶竇。臨床癥狀中主訴鼻塞、流黃涕5例，頭疼伴乏力3例，流鼻血2例，累及鼻竇者視力和聽(tīng)力下降，1例三年后復(fù)發(fā)，1例在活檢標(biāo)本中因無(wú)色素顆粒沒(méi)能診斷，進(jìn)行腫物切除手術(shù)后作出診斷。

2 病理檢查

所有標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林充分固定，行石蠟包埋，4μm厚連續(xù)切片，行常規(guī)HE染色和免疫組化染色。巨檢：送檢標(biāo)本呈息肉樣或碎組織片，切面呈灰褐、黑紫，其中2例有明顯的壞死出血。鏡檢：腫瘤組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞形態(tài)差異較大，細(xì)胞漿嗜酸，核深染，核仁明顯，胞漿可見(jiàn)色素沉積，核分裂易見(jiàn)，上皮樣腫瘤細(xì)胞呈圓形或橢圓形彌漫增生，部分處呈假腺泡樣結(jié)構(gòu)，7例以上皮樣腫瘤細(xì)胞為主，其中1例以上皮樣腫瘤細(xì)胞為主，另見(jiàn)較多小圓形腫瘤細(xì)胞和少量梭形腫瘤細(xì)胞，3例以梭形腫瘤細(xì)胞為主。3例見(jiàn)較多色素顆粒，4例少量，3例無(wú)色素。所有病例免疫組化呈HMB-45、S-100和Vim均陽(yáng)性（表1，圖1-4）。

3 討論

鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤發(fā)病率極低，有報(bào)道惡性黑色素瘤在鼻腔及副鼻竇腫瘤中占不足＜5%，占頭頸部黏膜黑色素瘤的0．7%[2，3]。統(tǒng)計(jì)本院同期鼻腔鼻竇惡性腫瘤，其中原發(fā)性惡性黑色素瘤僅占3%，略低于其他報(bào)道[2，3]。本病多見(jiàn)于中老年人[2-4]，頭頸部惡性黑色素瘤包括鼻腔鼻竇國(guó)內(nèi)報(bào)道男性略多于女性[3]，國(guó)外男女相近[3，4]，本文患者均大于50歲，男女比率為1：4，女性更多于男性，與其他報(bào)道不同。鼻咽部惡性黑色素瘤主要發(fā)生在鼻腔，單純發(fā)生在鼻竇少見(jiàn)，大部分病例隨著病程的進(jìn)展累及鼻竇。臨床檢查均見(jiàn)鼻腔內(nèi)灰白或灰褐色息肉樣腫塊填塞鼻腔，與其他惡性或者良性腫瘤并無(wú)明顯差異，癥狀主要表現(xiàn)為鼻塞、通氣不暢、鼻出血，偶見(jiàn)頭暈、頭痛、嗅覺(jué)減退等[3-5]，因臨床癥狀及檢查無(wú)特異性，與其他腫瘤不易鑒別，單靠臨床癥狀及體征很難診斷。典型的病例腫瘤表面可見(jiàn)暗灰褐黑色樣壞死物覆附，觸之易出血、質(zhì)脆。組織學(xué)上原發(fā)性鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤的腫瘤細(xì)胞形態(tài)不如皮膚黑色素瘤多變，常以上皮樣細(xì)胞或/和梭形細(xì)胞為主，有時(shí)可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞繞血管的袖套狀特異性結(jié)構(gòu)，因15%～50%鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤無(wú)色素顆粒[6]，常常引起誤診或漏診，惡性黑色素瘤臨床病理表現(xiàn)復(fù)雜，免疫組化檢測(cè)有重要的鑒別診斷價(jià)值[7]。本病因細(xì)胞形態(tài)多樣需與不同來(lái)源的其他惡性腫瘤鑒別。⑴上皮樣腫瘤細(xì)胞為主：需與非角化性鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌，大細(xì)胞淋巴瘤鑒別；⑵梭形腫瘤細(xì)胞為主：與梭形細(xì)胞癌，橫紋肌肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤鑒別：⑶小細(xì)胞為主：與嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、小細(xì)胞淋巴瘤，小細(xì)胞未分化癌、PNET 等鑒別[8，9]，如果腫瘤細(xì)胞呈假腺泡樣結(jié)構(gòu)還需與腺泡狀橫紋肌肉瘤和腺泡狀軟組織肉瘤鑒別[10]。鑒別診斷除了細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)以外加上免疫組化黑色素標(biāo)記，如S-100、HMB45，Melan-A等不難鑒別，此外CD44和CyclinD1也有助于鑒別診斷[11]。

表1 10例鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤的臨床及病理特征

圖1 上皮細(xì)胞性惡性黑色素瘤，a：有黑色素沉積，b：無(wú)黑色素；圖2梭形細(xì)胞性惡性黑色素瘤，a：有黑色素沉積，b：無(wú)黑色素；圖3假腺泡結(jié)構(gòu)，呈套袖狀；圖4免疫組化染色，HMB-45呈陽(yáng)性。

本部位惡性黑色素瘤的治療無(wú)特殊方法，尚存在較多爭(zhēng)議，目前普遍認(rèn)為，以手術(shù)為主的綜合治療為首選，但手術(shù)結(jié)合放療及生物治療可提高療效[2，14]，其預(yù)后與其他部位黑色素瘤特點(diǎn)也有一定的差異[12，13]，有些病例原發(fā)灶很小，但很快出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移，生存期很短；有些病例原發(fā)灶很大，反復(fù)復(fù)發(fā)，但也能生存一段時(shí)間；有些病例對(duì)化療高度敏感，但很快出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，生存期很短[15]。

總之，鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤發(fā)病率低，因癥狀及體征不典型，臨床易誤診，無(wú)色素性黑色素瘤在常規(guī)切片上診斷較困難，確診要靠免疫組化檢測(cè)。

[1]CSCO黑色素瘤專(zhuān)家委員會(huì)，中國(guó)黑色素瘤診治指南(2011版)，臨床腫瘤學(xué)雜志，2012，17（2）：159-171．

[2]馬榮昌，李勇強(qiáng)，李建哲，等．鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤6例臨床分析[J]．臨床耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)雜志，2015，29（9）：828-831

[3]袁偉，王偉芳．原發(fā)鼻腔鼻竇黏膜惡性黑色素瘤94例臨床分析[J]．中華放射腫瘤學(xué)雜志，2014，23(5)：406-408．

[4]張艷瓊，李花梅．鼻腔粘膜活檢診斷惡性黑色素瘤56例臨床病理分析[J]．中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，(5)：179．

[5]魏盛珍，江金來(lái)．鼻腔原發(fā)性惡性黑色素瘤的臨床病理觀察[J]．實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14(06)：687-689．

[6]Lourenco SV，F(xiàn)ernandes JD，Hsieh R，et al．Head and neck mucosal melanoma：a review[J]．Am J Dermatopathol，2014，35：578-587．

[7]汪慶余，雷瑛，鄔黎青，等．惡性黑色素瘤臨床病理診斷分析[J]．實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2009，27(5)：485-486．

[8]Bruce M，Wenig．undifferentiated malignant neoplasms of the sinonasal tract[J]．Arch pathol lab med，2009：699-712．

[9]劉紅剛．鼻腔鼻竇小圓細(xì)胞惡性腫瘤的病理診斷及鑒別診斷[J]．診斷病理學(xué)雜志，2014，21(7)：405-409．

[10]Wens JM，Robe，s DB，Myers JN．The role of postoperative Adjuvant radiation therapy in the treatment of mueosal melanomas of the head and neck region[J]．Arch Otolaryngol，2003，129(8)：864-868．

[11]Ciolofan S．Malignant melanoma of nasal cavity[J]．Rom J Morphol，2011，52(2)：679-684．

[12]黃蓉飛，宋黎，劉衛(wèi)華．28例原發(fā)性惡性黑色素瘤臨床病理分析[J]．成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，（2）：225-228+232．

[13]劉曉麗，楊華，張遵紅．鼻腔惡性黑色素瘤15例臨床病理分析[J]．遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，33(5)：447-450．

[14]鄭明畚，黃健男，劉華盛，等．鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤22例診療分析[J]．中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2015，21（1）：24-30．

[15]林佳偉，李創(chuàng)偉，伍國(guó)號(hào)，等．原發(fā)性鼻黏膜及口腔黏膜惡性黑色素瘤患者的預(yù)后因素分析 [J]．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，2(14)：49-52．