周鵬，金遠(yuǎn)林，陳小波，陳世云，李晶晶，黃汝成，陳麗華，周蔚華

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院，深圳市寶安中醫(yī)院(集團(tuán))，深圳 518133)

腦梗死又稱(chēng)缺血性中風(fēng)，是臨床上致死及殘疾的主要慢性疾病之一，目前尚無(wú)有效且無(wú)毒副作用的治療方法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病是氣郁、痰阻、血瘀多個(gè)致病因素相互作用的結(jié)果，“瘀”貫穿著疾病發(fā)展的全過(guò)程。課題組在之前開(kāi)展了“祛瘀生新”法治療中風(fēng)后肢體痙攣及糖尿病并發(fā)腦梗死的臨床研究，取得了確切的成果[1-3]，根據(jù)多年臨床實(shí)踐總結(jié)并提出“祛瘀生新”針?lè)ǖ母拍罴捌淅碚撘罁?jù)，現(xiàn)將“祛瘀生新”針?lè)☉?yīng)用于動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的臨床療效研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年8月—2016年10月于深圳市寶安中醫(yī)院(集團(tuán))康復(fù)科、腦病科住院治療的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的80例動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死患者隨機(jī)分為兩組。其中治療組患者40例，男20例，女20例；年齡50～75歲；病程9 h～45 d。對(duì)照組40例，男20例，女20例；年齡40～74歲；病程6 h～50 d。兩組患者在性別、年齡、病程的總體分布上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組之間具有可比性，具體情況見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，釆用2007年韓國(guó)改良(M-TOAST)分型標(biāo)準(zhǔn)篩選患者。有動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素、有與此次發(fā)病癥狀體征相對(duì)應(yīng)的責(zé)任血管、影像學(xué)檢查存在煩內(nèi)/顱外動(dòng)脈粥樣硬化,有一處或多處系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)[5]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；2)在研究期間已接受其他方案治療者；3)合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及精神病患者；4)中風(fēng)次數(shù)多于3次；5)腦栓塞(心源性腦梗塞)患者，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，或有出血性疾病患者；6)短暫性腦缺血發(fā)作，可逆性神經(jīng)功能缺損等；7)經(jīng)檢查證實(shí)神經(jīng)功能缺損由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲(chóng)病、心臟病、代謝障礙等疾病引起者；8)孕婦或哺乳期婦女。

1.4 治療方法

所有病例均予以基礎(chǔ)內(nèi)科治療：包括脫水降顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)平衡、抗血小板聚集、控制血脂、清除氧自由基、改善腦組織循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等治療。治療組與對(duì)照組之間采用統(tǒng)一的治療方案。

1.4.1 治療組(祛瘀生新針?lè)ńM)

1)取穴：足三里、血海、陰陵泉、曲池、合谷、太沖、豐隆、三陰交、太白、太溪(均取雙側(cè))。操作方法：患者取臥位，雙上肢肘關(guān)節(jié)屈曲約90°，雙手置于腹部，雙下肢自然伸直；足三里直刺1.0～1.5寸，陰陵泉直刺1.0～1.2寸，三陰交直刺1.0～1.5 寸，太白、太溪直刺0.5～1.0寸，上五穴針刺得氣后，行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；曲池直刺0.8～1.2 寸，合谷直刺0.5～0.8寸，血海直刺0.8～1.0 寸，太沖直刺0.5～0.8寸，豐隆直刺0.5～1.2 寸，上五穴針刺得氣后行提插捻轉(zhuǎn)瀉法，留針30 min，期間每10 min行針1次。每日針1次,10天為1 療程，共治療3個(gè)療程。

2)中藥方劑煎服：風(fēng)火上擾證給予羚角鉤藤湯原方煎服；痰瘀阻絡(luò)證給予半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯原方煎服；痰熱腑實(shí)證給予星蔞承氣湯煎服；陰虛風(fēng)動(dòng)證給予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯煎服；氣虛血瘀證給予補(bǔ)陽(yáng)還五湯煎服。每日1劑，早、晚餐后半小時(shí)服用。

1.4.2 對(duì)照組(普通針刺組)

1)中經(jīng)絡(luò)針刺法：取穴：上肢不遂者，取肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、太沖；下肢不遂者取環(huán)跳、風(fēng)市、殷門(mén)、合陽(yáng)、陽(yáng)陵泉、足三里、解溪、太沖；肢體痙攣者加曲澤、大陵、曲泉、太溪；語(yǔ)言蹇澀者取啞門(mén)、水溝、承漿、廉泉、通里。上述各穴均以提插捻轉(zhuǎn)手法補(bǔ)虛瀉實(shí)，留針30 min，期間每10 min行針1次，1次/日。中臟腑針刺法：取穴：百會(huì)、內(nèi)關(guān)、水溝，以提插手法，重刺激，不留針；閉證加十二井穴、太沖、合谷以提插瀉法，不留針；脫證加關(guān)元、氣海、神闕以艾灸補(bǔ)法。1次/日,10天為1療程，共治療3個(gè)療程。

2)中藥方劑煎服：同治療組。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 神經(jīng)功能缺損積分(CSS得分)

參照1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)分，按照思維意識(shí)、凝視、面癱狀況、言語(yǔ)、四肢肌力、手部肌力、行走能力等幾個(gè)方面，將神經(jīng)缺損程度分為輕、中、重三個(gè)層次， 0～15分為輕度損傷； 16～30分為中度損傷； 31～45分為重度損傷。兩組治療前后各測(cè)一次CSS得分進(jìn)行比較。

1.5.2 NIHSS評(píng)分

分別于治療前后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)進(jìn)行評(píng)分。

1.5.3 Barthel指數(shù)比較

0～20分為極嚴(yán)重日常能力缺陷；25～45分為嚴(yán)重缺陷；50～70分為中度缺陷；75～95分為輕度缺陷；100分為痊愈。治療前后各測(cè)一次進(jìn)行比較。

1.5.4 患者血清VEGF和BDNF含量

所有患者在治療前后分別抽取空腹靜脈血2 ml，室溫放置待凝固，以3 000 r/min轉(zhuǎn)離心10 min后置于-80℃保存待測(cè)，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫分析(ELISA)法檢測(cè)VEGF、BDNF含量。

1.6 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議推薦的神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表CSS，在治療前后記錄CSS得分。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)： 1)基本治愈：功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)；2)顯效：功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度為1～3級(jí)；3)有效：功能缺損評(píng)分減少18%～45%；4)無(wú)效：功能缺損評(píng)分減少17%左右；5)惡化：功能缺損評(píng)分減少值小于17%或增多18%以上。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損積分(CSS得分)比較 結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者神經(jīng)功能缺損積分(CSS得分)比較

注：與對(duì)照組治療后比較，★P<0.01； 與本組治療前比較，●P<0.012.2 治療前后兩組患者Barthel指數(shù)比較 結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組患者Barthel指數(shù)比較

注：與對(duì)照組治療后比較，★P<0.01；與本組治療前比較，●P<0.01

2.3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 治療前后兩組患者NIHSS評(píng)分比較

注：與對(duì)照組治療后比較，★P<0.01；與本組治療前比較，●P<0.01

2.4 治療前后兩組血清VEGF含量比較 結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 治療前后兩組患者血清VEGF含量比較

注：與對(duì)照組治療后比較，★P<0.01；與本組治療前比較，●P<0.01

2.5 兩組治療前后血清BDNF含量比較 結(jié)果見(jiàn)表6。

表6 治療前后兩組患者血清BDNF含量比較

注：與對(duì)照組治療后比較，★P<0.01；與本組治療前比較，●P<0.01

2.6 兩組臨床療效比較

治療組基本治愈3例，顯效23例，有效9例，無(wú)效4例，惡化1例，顯愈率65.0%；對(duì)照組基本治愈1例，顯效16例，有效10例，無(wú)效9例，惡化4例，顯愈率42.5%。結(jié)果見(jiàn)表7。

表7 兩組臨床療效比較[例(%)]

3 討論

由動(dòng)脈粥樣硬化引起的腦梗死在缺血性中風(fēng)的五個(gè)亞型中占據(jù)首位，該病具有起病急、病情重、變化快，病死、致殘率高等特點(diǎn)。目前該病的治療原則主要集中在以下幾個(gè)層面：防止腦部梗死面積的擴(kuò)張，有效防止神經(jīng)元受損，從而避免細(xì)胞死亡[6]；改善梗死區(qū)域血液供應(yīng)，減少膠質(zhì)增生，促進(jìn)腦部神經(jīng)功能改善，有效減少導(dǎo)致腦血管病的危險(xiǎn)因素。其中，只有超早期溶栓治療能夠有效避免神經(jīng)損害，有益于保存神經(jīng)功能，其余的治療手段均難以糾正腦組織壞死后出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損。然而，臨床以盡快恢復(fù)神經(jīng)功能作為當(dāng)前動(dòng)脈粥樣硬化腦梗死研究的重中之重[7]。之前研究表明，多個(gè)穴對(duì)在針刺治療中的應(yīng)用有利于神經(jīng)軸突的生長(zhǎng)，提示針刺療法有助于刺激神經(jīng)纖維的再生。另外，中藥內(nèi)有效成分經(jīng)過(guò)人體胃腸道吸收后可促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)正性調(diào)控因子的表達(dá)，神經(jīng)生長(zhǎng)負(fù)性調(diào)控因子受到拮抗作用，充分啟動(dòng)腦血管意外后修復(fù)機(jī)制對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的復(fù)建作用，有益于神經(jīng)功能的恢復(fù)和運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)。

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是一種參與動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成的調(diào)節(jié)促血管生長(zhǎng)因子，具有高度的特異性，VEGF含量水平常作為血管內(nèi)皮功能及側(cè)支循環(huán)建立情況的重要指標(biāo)[8-9]。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子基因及其蛋白產(chǎn)物的表達(dá)與腦血管基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)，研究表明，缺血性腦卒中腦組織中VEGF水平與之呈正比例相關(guān)[10]。腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子( brain derived neurotrophic factor，BDNF)是一種能夠修復(fù)受損神經(jīng)元的蛋白質(zhì)，存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)。早期研究表明，針灸能夠促進(jìn)VEGF、BDNF水平升高，從而起到修復(fù)因腦血管意外導(dǎo)致的神經(jīng)纖維受損的功用。越早提升兩種物質(zhì)的水平，病患肢體功能的恢復(fù)越早，有利于改善預(yù)后，降低中風(fēng)后遺癥發(fā)生率，提高患者未來(lái)生活質(zhì)量。

動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)病的發(fā)生是由于患者臟腑功能失調(diào)，在過(guò)勞、情志、氣候等誘因的共同作用下，“濕”“痰”“瘀”等病理產(chǎn)物停滯于體內(nèi)，血停瘀滯、痰郁久化熱，故該病病因可總結(jié)為氣郁、痰阻、血瘀。無(wú)論在生理還是病理上，亦或是本病的治療重點(diǎn)，“郁”“痰”“瘀”三者之間互為因果、相輔相成，既是病理狀態(tài)，又是病理產(chǎn)物， 又因“瘀”為中風(fēng)病的核心病機(jī)，結(jié)合經(jīng)絡(luò)、腧穴的特定功用，我們提出了“祛瘀生新”針?lè)ǖ母拍?，運(yùn)用“祛瘀生新”針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)病。足三里為足陽(yáng)明經(jīng)胃經(jīng)之合穴，又為胃之下合穴，陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，脾胃為“氣血化生之源”，能改善腦血管功能，維持和促進(jìn)腦循環(huán)的平衡及側(cè)支循環(huán)供血；血海穴善治血證，為足太陰脾經(jīng)經(jīng)穴，可以補(bǔ)氣滋血、運(yùn)脾化濕、疏通經(jīng)絡(luò)、活血祛瘀；合谷與太沖分別為手陽(yáng)明大腸經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)之經(jīng)穴，兩者并稱(chēng)“四關(guān)”，合谷主和營(yíng)調(diào)血，太沖疏肝調(diào)氣，一氣一血，相得益彰；豐隆穴為足陽(yáng)明經(jīng)胃經(jīng)之絡(luò)穴，為祛痰要穴，具有健脾祛濕、化痰降濁之功，研究表明，豐隆穴與三陰交配合使用，能夠促進(jìn)膽固醇的分解和排泄，有效預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。

本課題組采用臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，分別觀察祛瘀生新針?lè)ê统Ｒ?guī)針刺治療前后動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損積分(CSS得分)、Barthel指數(shù)、NIHSS評(píng)分、VEGF和BDNF水平變化及臨床療效，從細(xì)胞、組織層面探索“祛瘀生新”針?lè)ㄖ委熌X梗死的機(jī)理，為缺血性中風(fēng)病的治療提供更全面的思路，探討“祛瘀生新”法與梗死區(qū)域神經(jīng)元的保存、梗死后血管新生及新生神經(jīng)元的關(guān)系。研究結(jié)果表明，祛瘀生新針刺組和普通針刺組均能夠提升VEGF、BDNF水平，降低神經(jīng)功能缺損積分(CSS得分)、NIHSS評(píng)分、提升Barthel指數(shù)，但祛瘀生新針刺組優(yōu)于普通針刺組。表明祛瘀生新針?lè)軌蛲ㄟ^(guò)提高患者血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平，減輕動(dòng)脈粥樣硬化的程度，改善腦血流速度和血管阻力，從而改善患者神經(jīng)功能缺損及日常生活活動(dòng)能力。由此可見(jiàn)，祛瘀生新針?lè)ㄊ且环N簡(jiǎn)便、安全、高效的治療手段，值得臨床廣泛推廣。

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