荊慧娟

（廣東省中醫(yī)院急診綜合病區(qū) 廣東 廣州 510120）

透析后血液回輸需謹(jǐn)慎細(xì)致，抗凝技術(shù)是血液透析治療中重要的環(huán)節(jié)，枸櫞酸抗凝在臨床上扮演著不可替代的角色，其效果確切、不良反應(yīng)少，是目前臨床血液透析患者抗凝的重要藥物[1]，本次研究就枸櫞酸作為抗凝劑在血液透析中的應(yīng)用效果以及綜合護(hù)理干預(yù)的方法和療效進(jìn)行探討，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究以自2016年1月—2017年1月在我科行血液透析的76例患者采用局部枸櫞酸抗凝的透析治療，年齡最小的47歲，最大的85歲，其中慢性腎功能衰竭患者35例，膿毒癥血患者16例，感染性休克患者4例，代謝性酸中毒患者1例，重癥肺炎患者20例。

1.2 治療方法

須血液透析的患者均采用血液透析機(jī)（德國(guó)貝朗）進(jìn)行血液透析，每例患者的血液透析治療時(shí)間最短的4小時(shí)，最長(zhǎng)的57.5小時(shí)，在患者進(jìn)行血液透析前的管路連接方法：選擇前稀釋方式，濾器采用AV600S或AV69，由動(dòng)脈端將枸櫞酸鈉溶液泵入體外循環(huán)，靜脈端泵入10%的葡萄糖酸鈣溶液，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)體外和體內(nèi)血液中游離鈣的濃度，根據(jù)游離鈣在血液中的濃度來調(diào)整枸櫞酸鈉溶液和葡萄糖酸鈣的泵入的速度。在透析過程中，控制血液流速在200ml/min，透析液（血液濾過置換基礎(chǔ)液）流量為2～2.1L/h，此時(shí)通過濾器后的游離鈣濃度在0.2～0.4mmol/L，體內(nèi)的鈣離子濃度1.0～1.2mmol/L之間。

1.3 護(hù)理方法

透析中對(duì)患者進(jìn)行以下幾個(gè)方面的護(hù)理：（1）透析過程的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)：在患者進(jìn)行血液透析過程中，應(yīng)實(shí)時(shí)對(duì)患者的凝血功能進(jìn)行評(píng)估，對(duì)血液的體外循環(huán)狀況進(jìn)行監(jiān)控，為了防止凝血狀況的發(fā)生，當(dāng)患者的靜脈壓力高于300mmHg時(shí)應(yīng)給予及時(shí)處理。（2）避免空氣進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)：在給患者進(jìn)行血液透析前，檢查濾器和相關(guān)配套設(shè)備是否安裝合格，確保各個(gè)連接處嚴(yán)密，在預(yù)沖時(shí)，輕輕拍打?yàn)V器和靜脈壺，將殘留在濾器和靜脈壺中的空氣完全趕出，將所有管路上的夾子打開。在透析開始前，用0.9%NaCL溶液對(duì)各個(gè)透析管路進(jìn)行充分沖洗，確保管路中的空氣徹底排出。（3）盡量縮短從報(bào)警到血泵恢復(fù)運(yùn)轉(zhuǎn)的時(shí)間：護(hù)士必須熟練掌握透析機(jī)的操作和報(bào)警處理，在整個(gè)透析過程中護(hù)士務(wù)必嚴(yán)守崗位，如有報(bào)警情況的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)正確處理。（4）確保有效循環(huán)血量：透析開始時(shí)，如果患者能夠承受，要盡量采用高血流量進(jìn)行透析，要盡可能保證血流量在200ml/min以上[2]。（5）正確及時(shí)處理并發(fā)癥：在透析過程中，如果患者出現(xiàn)四肢、口、面部麻木、肌肉痙攣、心肌功能障礙等低鈣血癥癥狀。應(yīng)立即報(bào)告給臨床醫(yī)生，并及時(shí)給患者靜脈注射10%葡萄糖酸鈣并加快葡萄糖酸鈣的速度，或適當(dāng)減少枸櫞酸的輸入。為防止患者發(fā)生代謝性堿中毒，在透析過程中可以適當(dāng)減低透析液中的碳酸鹽的濃度。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

每次需要從兩個(gè)部位取血：透析器后鈣泵前和外周靜脈?；颊咄肝銮昂笱篜H值的變化情況，血清總鈣（Ca）、游離鈣（Ca2+）、Na+及血?dú)夥治銮闆r，血液透析開始時(shí)，第一個(gè)24小時(shí)，抽1小時(shí)、2小時(shí)、4小時(shí)的血，第二個(gè)24小時(shí)，抽BID（AM/PM）的血；若不穩(wěn)定，每2小時(shí)抽血一次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

給患者進(jìn)行血液透析前后結(jié)果顯示，患者血液PH值、HCO-濃度和血鉀濃度在透析前后具有顯著性差異（P＜0.05），其他項(xiàng)目差異不明顯。具體結(jié)果見表所示。

表 76例血液透析治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化

3.討論

正常的凝血過程需要游離鈣的參與，而局部枸櫞酸抗凝的原理是：在血液進(jìn)入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸，枸櫞酸可以螯合血液中的游離鈣，在血液進(jìn)入體內(nèi)前補(bǔ)充鈣離子，通過監(jiān)測(cè)患者體內(nèi)游離鈣的水平來調(diào)整葡萄糖酸鈣的輸入速度來監(jiān)測(cè)抗凝的安全性，通過監(jiān)測(cè)濾器后鈣離子的水平來調(diào)整枸櫞酸的輸入速度來監(jiān)測(cè)抗凝的有效性。在對(duì)患者應(yīng)用枸櫞酸作為抗凝劑進(jìn)行CRRT時(shí)，充分做好治療前的準(zhǔn)備工作，密切監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，出現(xiàn)問題時(shí)及時(shí)報(bào)告給臨床醫(yī)生，及時(shí)采取相應(yīng)的措施，確?；颊咧委煹陌踩浴?/p>

[1]吳曉芳.枸櫞酸鈉抗凝在出血性血液透析患者中的應(yīng)用效果[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，7(22)：158-160.

[2]李莉，陸林，樊蓉.局部枸櫞酸抗凝在無肝素血液透析治療中的應(yīng)用及護(hù)理[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2015(6):666-668.