田芳云 李紀輝（通訊作者） 朱漢平 馮海燕 磨賓宇

（柳州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 廣西 柳州 545006）

CO2激光在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的使用已有很長的歷史，隨著技術(shù)的不斷改進和發(fā)展，目前在臨床上的使用已比較廣泛，但其在聲帶息肉中切除效果尚存在爭議。本文采用CO2激光與顯微喉鏡、纖維喉鏡等不同手術(shù)方式對不同形態(tài)類型的聲帶息肉的切除效果進行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1.材料與方法

1.1 一般資料

選取柳州市人民醫(yī)院耳鼻喉科2015年10月—2016年12月收治的聲帶息肉患者134例：其中52例行顯微支撐喉鏡下CO2激光切除術(shù)，作為CO2激光組，該組患者男性23例，女性29例；年齡23歲至76歲，平均年齡46歲，其中廣基型32例，有蒂型20例。42例行普通顯微支撐喉鏡下手術(shù)，作為顯微喉鏡組，該組患者男性23例，女性19例，年齡28歲至72歲，平均年齡45歲；其中廣基型22例，有蒂型20例。40例行纖維喉鏡下手術(shù)，作為纖維喉鏡組，該組患者男性11例，女性29例；年齡20歲至74歲，平均年齡44歲；其中廣基型和有蒂型各20例。廣基型為聲帶息肉的基底長度大于或等于與聲帶基底平行的聲帶的最大直徑；有蒂型為聲帶息肉的基底長度小于與聲帶基底平行的聲帶的最大直經(jīng)[1]。

1.2 儀器設(shè)備

顯微鏡：ZEISS-S7；CO2激光儀：以色列科醫(yī)人（Lumenis）Ac；纖維喉鏡：奧林巴斯 ENF-VT2。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 CO2激光組與顯微喉鏡組 均在全身靜脈復(fù)合麻醉經(jīng)進行，待肌肉松弛滿意后經(jīng)口導(dǎo)入支撐喉鏡，調(diào)整喉鏡的深度及位置致充分暴露聲門及病變組織，經(jīng)顯微鏡觀察充分觀察病變，對于廣基型聲帶息肉，常規(guī)顯微喉鏡組手術(shù)方法則先以喉顯微鉗鉗夾息肉拉向中線，以顯微剪沿聲帶緣將息肉切除，然后修剪平整；有蒂型聲帶息肉則采取活檢鉗直接鉗取，并修理平整。采用CO2激光切除聲帶息肉前，先應(yīng)在聲門下放置鹽水紗布條，保護氣管套管和氣囊，防止激光意外灼傷或?qū)е缕鸹鸬奈ｋU，激光主要技術(shù)參數(shù)：一般采用超脈沖或連續(xù)方式，能量設(shè)定3～5w。對于廣基型聲帶息肉，一般采用切割法：即用喉顯微鉗鉗夾息肉，將光斑調(diào)整至適當(dāng)長度的直線和角度，沿聲帶緣進行切割，邊緣再適當(dāng)炭化修整；有蒂型聲帶息肉則采用直接氣化的方法切除。使用激光切除術(shù)后均需使用鹽水棉球?qū)⒙晭н吘壧炕w粒擦拭干凈。

1.3.2 纖維喉鏡組 所有患者局麻下進行，先使用鹽酸賽洛唑啉、利多卡因?qū)Ρ乔徽衬みM行收縮和麻醉，含服達克羅寧膠漿進行咽喉部粘膜麻醉，經(jīng)鼻插入纖維喉鏡，窺清息肉后，用活檢鉗摘除息肉組織至聲帶邊緣平整。

1.4 療效判定標(biāo)準[2-4]

痊愈：患者自覺發(fā)音正常，纖維喉鏡下聲帶色澤正常，邊緣光滑，聲帶閉合良好。好轉(zhuǎn)：纖維喉鏡下聲帶仍有病變，但較術(shù)前明顯減輕，聲門閉合欠佳，聲嘶明顯改善。無效：纖維喉鏡下聲帶息肉殘留較多，閉合不全，自覺聲嘶無明顯改善?？傆行?痊愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，多個樣本率之間的比較采用卡方檢驗（χ2，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義）。

2.結(jié)果

所有患者均在術(shù)中一次性切除息肉，除1例CO2激光組患者在術(shù)中出現(xiàn)門牙斷裂外，均未出明顯的術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后患者均未出現(xiàn)聲帶創(chuàng)面出血、喉黏膜水腫等并發(fā)癥。患者2個月至6個月復(fù)查纖維喉鏡，除1例廣基型聲帶息肉，纖維喉鏡組患者出現(xiàn)聲帶息肉復(fù)發(fā)（也可能術(shù)中并未切除術(shù)干凈導(dǎo)致），其余治療組的總有效率達到100%，三組患者患者總有效率差別無統(tǒng)計學(xué)意義；治愈率方面，有蒂型聲帶息肉中三組的治愈率分別為CO2激光組93.75%、支撐鏡組90.47%、纖維喉鏡組85.71%，經(jīng)卡方檢驗，三者治療效果差別無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.13，P＞0.05）。在廣基型聲帶息肉中，三組的治愈率分別CO2激光組91.30%、支撐鏡組90.00%、纖維喉鏡組52.63%，分別經(jīng)卡方檢驗，CO2激光和支撐喉鏡的治療效果差別無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.39，P＞0.05）；前兩者均優(yōu)于纖維喉鏡組，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.12，P＞0.05）。詳見表。

表 三組治療方案的效果比較

3.討論

聲帶可分為五層：黏膜上皮層，淺固有層（Reinke，任克層），中固有層，深固有層，肌層，聲帶息肉主要病變在任克層。手術(shù)治療大體可分為兩類，以采用間接喉鏡、纖維喉鏡或支撐喉鏡下器械鉗取的“冷器械”切除的方法，另一類便是采用微波、等離子、射頻以及激光等方式的“熱切除”法。一般聲帶息肉切除應(yīng)避免損傷淺固有層以下組織，盡量保持聲韌帶（中固有層和深固有層）的完整性，從而可以最大限度的保留原有的音色。

纖維喉鏡手術(shù)切除聲帶息肉的特點是局麻下便可進行，通過電視屏幕的放大作用可清晰的分別病變組織，操作簡單；對于某些具有全身麻醉禁忌、嚴重頸椎病或因肥胖頸部不能后仰的患者，可以在纖維喉鏡下進行操作[2,5]。有些人認為纖維喉鏡手術(shù)與CO2激光手術(shù)治療聲帶息肉的總有效率差別無統(tǒng)計學(xué)意義[2]，也有的研究表明，雖然兩者總的有效率相似，但對于廣基型聲帶息肉，CO2激光手術(shù)要優(yōu)于纖維喉鏡組[5]。本組研究中纖維喉鏡下廣基型聲帶息肉治愈率僅為52.63%，還有1例術(shù)后2月復(fù)查，發(fā)現(xiàn)聲帶邊緣殘余較多，聲嘶緩解不明顯的情況，可能對于廣基型息肉或較大的息肉，由于鉗口較小需要分次切除，鉗取過程中易導(dǎo)致基底部出血，影響視野，且每次鉗取的力道、深淺、方向難以一致，因此術(shù)后聲帶邊緣不平整的情況較易發(fā)生[5]。

支撐喉鏡下顯微外科手術(shù)較纖維喉鏡下手術(shù)操作更為精細，準確度明顯提高，特別對于廣基型聲帶息肉，其切除率高，并發(fā)癥少，嗓音功能恢復(fù)佳等[3]。隨著現(xiàn)代激光技術(shù)的不斷改進，超脈沖CO2激光技術(shù)引入喉顯微手術(shù)中，一般認為CO2激光切除聲帶息肉，有如下特點：（1）對于微小血管（直徑大于0.5mm）止血效果好，因此術(shù)野清晰。（2）精準度更高，能根據(jù)息肉基底的形狀可以把光斑調(diào)整為線型、弧形等，無需使用刀、剪、鉗等器械反復(fù)長時間操作，縮短了手術(shù)時間，也避免了因手術(shù)器械而遮擋手術(shù)視野。（3）通過調(diào)整激光的功率和照射時間等參數(shù)，調(diào)節(jié)切割深度，減少對周圍正常組織的損傷，有些研究表明其在切除聲帶息肉的手術(shù)中治愈可達98%，較普通顯微喉鏡手術(shù)對機體損傷更小，更利于嗓音功能的恢復(fù)[6,7]；由于CO2激光術(shù)后出現(xiàn)的偽膜及熱損傷等因素，其在術(shù)后早期（＜1周）的嗓音及聲帶恢復(fù)效果略低于普通顯微喉鏡組，而術(shù)后遠期（＞1月）效果差別無統(tǒng)計學(xué)意義[8-10]。本組研究中，術(shù)后2月復(fù)查兩組患者治療總的有效率差別無統(tǒng)計學(xué)意義，提示不管對于廣基型還是帶蒂型聲帶息肉，兩者治療的遠期效果相似。

綜上所述，支撐喉鏡下CO2激光手術(shù)、普通顯微喉鏡手術(shù)以及纖維喉鏡手術(shù)均各具優(yōu)缺點，在選擇何種手術(shù)方案時，應(yīng)綜合考慮患者的意愿，評估患者全身情況，術(shù)前充分了解聲帶息肉基底的大小、部位等特點，以選擇合適的手術(shù)方式，對患者進行個體化治療。最大限度地提高治療效果的同時，減少對患者的損傷及經(jīng)濟負擔(dān)。

[1]李進讓，路平，孫建軍.聲帶息肉臨床形態(tài)和病理特征觀察[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007(08):585-588.

[2]紀東，桂曉鐘，蔣傳亞，等.CO2激光喉顯微手術(shù)與電子喉鏡手術(shù)治療聲帶息肉效果比較[J].安徽醫(yī)學(xué)，2015(09):1095-1097.

[3]楊波.探討廣基型聲帶息肉接受不同手術(shù)方式治療的效果和對嗓音功能的影響[J].中國實用醫(yī)藥，2016，11(32):43-45.

[4]陳文勇，任光第，梁艷.不同手術(shù)方式對聲帶息肉術(shù)后嗓音功能的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011(08):1022-1023.

[5]王光輝，牟虹，梁傳余.CO2激光與纖維喉鏡治療聲帶息肉的療效對比[J].山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005(02):104-105.

[6]王麗晶，李靖，邊迪，等.CO2激光在臨床治療聲帶息肉中的應(yīng)用[J].激光雜志，2015，36(5):46-48.

[7]秦守玉.支撐喉鏡下CO2激光切除術(shù)治療聲帶息肉療效觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)，2017(03):91-92.

[8]趙曉燕，孫娜，孫廣濱，等.支撐喉鏡下CO2激光切除聲帶息肉和聲帶白斑療效分析[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2015(01):40-44.

[9] Benninger M S.Laser surgery for nodules and other benign laryngeal lesions[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2009,17(6):440-444.

[10]黃海翠，黃金鳳.不同手術(shù)方式對聲帶息肉術(shù)后嗓音功能的影響分析[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2017(05):20-22.