黃 剛， 周 超， 周勇良

脂質(zhì)沉積性肌病(lipid storage myopathy，LSM)是一種以脂質(zhì)代謝異常為表現(xiàn)的遺傳代謝性疾病，常常影響肌肉組織導(dǎo)致肌無(wú)力，它還可以同時(shí)累及其他的組織，如中神經(jīng)系統(tǒng)、周?chē)窠?jīng)、骨骼系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等。不寧腿綜合征(restless legs syndrome，RLS)是一種感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)多與遺傳相關(guān)，繼發(fā)多與帕金森病、周?chē)窠?jīng)病、缺鐵性貧血、妊娠等相關(guān)。LSM合并RLS的病例比較少見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)道我科診斷的1例LSM合并RLS的病例，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)。

1 臨床資料

患者，女性，42歲，2016年6月無(wú)任何誘因感雙小腿酸脹不適，有時(shí)伴右肩部的酸脹不適，短時(shí)間活動(dòng)后雙小腿酸脹不適可以緩解，但活動(dòng)時(shí)間稍長(zhǎng)(大約20 min)又會(huì)出現(xiàn)雙小腿酸脹不適，休息后可緩解，上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，患者到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，具體治療不詳，但上述癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，之后患者未再就醫(yī)，于2017年3月，患者感雙小腿酸脹不適加重，表現(xiàn)為雙下肢不活動(dòng)的時(shí)間稍長(zhǎng)，就感雙小腿酸脹不適，非要活動(dòng)不可，短時(shí)間活動(dòng)可緩解，然而活動(dòng)時(shí)間稍長(zhǎng)(大約10 min)又會(huì)出現(xiàn)雙小腿酸脹不適，而且夜間的雙小腿酸脹不適更加嚴(yán)重，嚴(yán)重影響睡眠。于2017年6月到我院風(fēng)濕門(mén)診就診，行雙下肢肌電圖檢查提示肌源性損害伴雙下肢腓神經(jīng)脫髓鞘性損害，考慮肌病而轉(zhuǎn)入我科門(mén)診并收入住院。否認(rèn)有家族史。體檢：神志清楚，腦神經(jīng)檢查正常，頸無(wú)抵抗，四肢肌張力正常，肌力5級(jí)，雙下肢腱反射減弱，病理征陰性，共濟(jì)失調(diào)檢查正常。肝功能、腎功能、血常規(guī)、風(fēng)濕免疫系列檢查均正常；甲狀腺功能檢查正常；血乳酸正常，血肌酸激酶正常，血乳酸脫氫酶 295 μ/L。四肢肌電圖提示肌源性損害伴雙下肢腓神經(jīng)脫髓鞘性損害，雙小腿磁共振示：雙小腿各肌群可見(jiàn)散在的水腫伴少量的脂肪增多。右腓腸肌肌肉病理示(見(jiàn)圖1)：伊紅蘇木素染色(HE)顯示可見(jiàn)較多的空泡纖維，油紅“O”染色顯示肌纖維中的脂質(zhì)顯著增多，考慮LSM。建議患者行血質(zhì)譜檢查、尿有機(jī)酸檢查及基因檢測(cè)，由于經(jīng)濟(jì)問(wèn)題患者拒絕。本患者在肌肉活檢之前就給以了普拉克索0.5 mg/d治療，雙下肢肌肉酸脹不適緩解，在肌肉病理確診為L(zhǎng)SM后，在原治療上加用維生素B290 mg/d，7 d后停用普拉克索并繼續(xù)維生素B2治療，患者雙下肢肌肉酸脹的癥狀未反復(fù)，因此本病診斷考慮為L(zhǎng)SM合并RLS，于2017年6月10日出院，于2017年7月10日電話隨訪患者一直在服用維生素B2，癥狀未復(fù)發(fā)。

2 討 論

1969年Bradley等第一次報(bào)道1例通過(guò)肌肉病理發(fā)現(xiàn)肌纖維內(nèi)的脂質(zhì)顯著增多的患者，Engel和Angelini學(xué)者于1973年對(duì)該病作出詳盡描述，并命名為脂質(zhì)沉積性肌病[1，2]。脂質(zhì)沉積性肌病是一組在臨床表現(xiàn)、生化和遺傳學(xué)具有明顯異質(zhì)性的疾病，其特征為肌纖維中可見(jiàn)較多的脂滴沉積，通常與線粒體功能異常相關(guān)，表現(xiàn)為肢體和頸部肌肉無(wú)力，有時(shí)可以伴有多系統(tǒng)功能障礙，如消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周?chē)窠?jīng)、心臟、骨骼系統(tǒng)等。根據(jù)生化及遺傳，該病可分為：多?；o酶A脫氫缺陷(MADD)，其分為早發(fā)型和晚發(fā)型、原發(fā)性系統(tǒng)性肉堿缺乏 (PCD)、單純肌病型中性脂肪沉積癥(NLSDM)、中性脂肪沉積癥伴魚(yú)鱗病 (NLSDI)[3]。我國(guó)最常見(jiàn)的LSM是晚發(fā)型多種?；o酶A脫氫酶缺陷，是由線粒體酶(電子轉(zhuǎn)移黃素蛋白或ETF脫氫酶)的缺陷引起的。其臨床表現(xiàn)為近端肌病，高肌酸激酶(CK)水平，嗜睡，嘔吐，低血糖，代謝性酸中毒，肝腫大，急性發(fā)作期間的戊二酸尿，以及肌肉中的脂質(zhì)沉積等，這些常常由感染、饑餓、寒冷、和妊娠等所引起的，其診斷主要依靠肌肉病理、血肉堿譜分析、尿有機(jī)酸異常及基因檢測(cè)。MADD是由ETFA，ETFB或ETFD基因中的純合子或復(fù)合雜合突變引起，其分別編碼電子傳遞黃素蛋白(ETF)α亞基，ETFβ亞基和ETF脫氫酶(也稱為ETF-泛醌氧化還原酶)[4]。該疾病對(duì)核黃素的治療以及肉堿補(bǔ)充有較好的療效，核黃素治療MADD機(jī)制尚不清楚，但是最近有報(bào)道[4]認(rèn)為，核黃素反應(yīng)性MADD(RRMADD)與ETFDH突變和ETFA突變相關(guān)。本患者的臨床癥狀有輕微的運(yùn)動(dòng)不耐受的表現(xiàn)，肌電圖提示肌源性損害，肌肉病理提示脂質(zhì)沉積性肌病，因此患者的脂質(zhì)沉積性肌病的診斷明確，由于患者經(jīng)濟(jì)問(wèn)題沒(méi)有行血質(zhì)譜檢測(cè)、血尿有機(jī)酸檢查及基因檢查，故無(wú)法再分型，但是根據(jù)患者使用了維生素B2治療，其療效明顯，因此本病考慮為晚發(fā)型多?；o酶A脫氫酶缺陷。

不寧腿綜合征由Willis等于 1685年首先報(bào)道，1945年Ekbomd第一次把該病命名為RLS并闡述該病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療[5，6]，該病是一種常見(jiàn)的、慢性的、多因素的肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙性疾病。目前其發(fā)病機(jī)制不明[6]，但是有資料顯示RLS的發(fā)生可能與鐵代謝或多巴胺系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。RLS臨床表現(xiàn)[6]為夜間睡眠時(shí)雙下肢出現(xiàn)嚴(yán)重不適感，導(dǎo)致患者不?；顒?dòng)下肢甚至需要下地行走，才能緩解或部分緩解雙下肢的不適感，從而引起患者的睡眠嚴(yán)重障礙，盡管以前觀點(diǎn)認(rèn)為該病是良性疾病，但現(xiàn)已被證明該病對(duì)患者身體、心理及社會(huì)生活質(zhì)量都具有非常大的影響。RLS根據(jù)病因分[7]為原發(fā)和繼發(fā)，原發(fā)性RLS原因不明，可能與遺傳因素有關(guān)；繼發(fā)性RLS病因復(fù)雜，包括營(yíng)養(yǎng)缺乏、帕金森病、下肢血管疾病、腫瘤、妊娠、尿毒癥、周?chē)窠?jīng)病等。本患者主要的癥狀就是雙側(cè)小腿酸脹，活動(dòng)后酸脹可以好轉(zhuǎn)，夜間更明顯，嚴(yán)重影響了睡眠，使用了普拉克索治療，小腿酸脹明顯緩解，因此通過(guò)患者的臨床表現(xiàn)及使用普拉克索治療癥狀緩解證實(shí)了本患者的不寧腿綜合征診斷。

脂質(zhì)沉積性肌病合并不寧腿綜合征在國(guó)內(nèi)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，兩者之間是否存在內(nèi)在的聯(lián)系目前無(wú)文獻(xiàn)支持，但是通過(guò)分析本患者治療經(jīng)過(guò)可以發(fā)現(xiàn)兩者之間可能存在聯(lián)系，因?yàn)樵贚SM診斷之前就考慮不寧腿綜合征診斷可能，給予了普拉克索治療，癥狀緩解，后經(jīng)肌肉活檢確立了LSM的診斷，加用了大劑量的維生素B2治療，7 d后停用普拉克索，患者的雙下肢的不適感沒(méi)有再反復(fù)，因此患者的不寧腿綜合征考慮是繼發(fā)的，是由于脂質(zhì)在周?chē)窠?jīng)沉積引起周?chē)窠?jīng)損害所致。RLS繼發(fā)的原因多種多樣，其中周?chē)窠?jīng)損害是RLS的一個(gè)常見(jiàn)的原因，有文獻(xiàn)報(bào)道脫髓鞘性周?chē)窠?jīng)損害更容易發(fā)生RLS，本患者的肌電圖提示雙下肢腓神經(jīng)損害，也證實(shí)了本患者存在周?chē)窠?jīng)損害，而且該周?chē)窠?jīng)損害考慮可能與LSM相關(guān)，國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)證實(shí)LSM可以出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)損害，國(guó)外Markesbery[8]及Cornelio[9]分別報(bào)道1例LSM患者伴有周?chē)窠?jīng)損害，其中1例經(jīng)腓腸神經(jīng)活檢證實(shí)與肉堿缺乏有關(guān)，而國(guó)內(nèi)張巍等[10]于2010年也報(bào)道了1例經(jīng)肌肉病理及神經(jīng)病理證實(shí)的LSM伴有周?chē)窠?jīng)損害的病例。因此推測(cè)LSM和RLS可以合并發(fā)病，兩種均由一種原因所致，即脂肪代謝紊亂引起脂肪在肌肉及周?chē)窠?jīng)沉積并損害。

綜上，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)LSM患者可以同時(shí)出現(xiàn)肌肉及周?chē)窠?jīng)損害，均為脂質(zhì)代謝異常所致，通過(guò)本患者的臨床資料、相關(guān)檢查，治療經(jīng)過(guò)及療效，推測(cè)本患者的不寧腿綜合征為繼發(fā)，由脂質(zhì)代謝異常損害了周?chē)窠?jīng)所致，但是缺乏文獻(xiàn)及神經(jīng)活檢支持，因此有待進(jìn)一步證實(shí)。

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A：HG染色示：可見(jiàn)空泡纖維(×200)；B：油紅“O”染色示：肌纖維的脂滴顯著增多(×400)