葛小金， 于挺敏

我國腦出血發(fā)病率為每年60～80/10萬人，患病率為112/10萬人，高于其他國家[1]。腦出血患者臨床結(jié)局與神經(jīng)功能損傷、出血量、出血部位等密切相關(guān)，急性期血腫的擴(kuò)大可能導(dǎo)致不良預(yù)后。血腫擴(kuò)大常在發(fā)病早期出現(xiàn)，特別是發(fā)病6 h內(nèi)更易發(fā)生血腫擴(kuò)大，而48 h后繼續(xù)出血的可能性大大減小。本研究探討腦出血早期血腫擴(kuò)大可能的危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次高血壓性腦實(shí)質(zhì)出血；(2)發(fā)病時間<6 h；(3)符合2010年中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《成人自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]；(3)經(jīng)頭部CT檢查證實(shí)病灶與臨床癥狀、體征相符。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往腦出血病史者；(2)出血破入腦室及腦室出血者；(3)明確動脈瘤、煙霧病、動靜脈畸形等出血病因及不明原因的腦出血患者；(4)行外科手術(shù)治療者；(5)48 h內(nèi)未復(fù)查頭部CT者；(6)患有嚴(yán)重精神疾病及其他嚴(yán)重內(nèi)科疾患。

1.2 方法 (1)按照多田公式測量并計(jì)算血腫體積，并于發(fā)病后48 h內(nèi)或病情變化時復(fù)查頭部CT，以第二次CT示血腫量比第一次增加33%定義為血腫擴(kuò)大[3]。

(2)回顧性分析患者一般資料、既往病史，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)包括：血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、血脂、血糖、尿酸、同型半胱氨酸(Hcy)、Cys C等，以及患者入院時頭部CT及復(fù)查結(jié)果，包括出血部位、出血量、血腫是否擴(kuò)大等，和發(fā)病距首次行頭部CT檢查時間、入院血壓、格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、是否應(yīng)用止血藥物等。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較 兩組患者性別構(gòu)成及年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 單因素分析 血腫未擴(kuò)大組與血腫擴(kuò)大組的發(fā)病距首次行頭部CT檢查時間、入院GCS評分、NIHSS評分和凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白A1(APO-A1)、血糖及胱抑素C(Cys C)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

2.3 Logistic回歸分析 結(jié)果顯示較短的發(fā)病距首次行頭部CT檢查時間(OR=1.374，95%CI=1.044～7.666，P<0.05)、低入院GCS評分(OR=0.222，95%CI=0.092～0.533，P<0.01)、高入院NIHSS評分(OR=1.735，95%CI=1.762～2.624，P<0.01)、血清高水平HDL-C(OR=1.726，95%CI=1.546～2.313，P<0.05)及血糖(OR=1.410，95%CI=1.027～1.934，P<0.05)與急性期血腫擴(kuò)大獨(dú)立相關(guān)(見表2)。

3 討 論

腦出血是多因素疾病，致殘率及死亡率均較高，早期血腫擴(kuò)大是病情惡化、預(yù)后不良的重要因素，甚至可能增加死亡風(fēng)險。Murthy等[4]對腦出血后前72 h血腫擴(kuò)大的研究表明，患者死亡率隨著血腫擴(kuò)大率的增加而加大(OR=2.63，95%CI=1.10～6.25，P<0.05)，不良預(yù)后幾率也同樣隨之增大(OR=1.67，95%CI=1.28～2.39，P<0.05)。血腫擴(kuò)大的機(jī)制尚未明確，研究認(rèn)為是由于原發(fā)損傷血管繼續(xù)持續(xù)出血或再出血所致，可能與顱內(nèi)壓升高、局部組織受壓變形、血腦屏障破壞及凝血功能障礙等有關(guān)[5]。以往研究對出血部位、血腫形狀及出血量對血腫擴(kuò)大影響進(jìn)行研究，本研究未對上述臨床特征進(jìn)行觀察，主要對患者首次頭部CT檢查時間、入院神經(jīng)功能損傷情況、血糖、血脂等進(jìn)行探討。

3.1 入院神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷 通常應(yīng)用GCS評分來評價患者昏迷程度，用NIHSS評分來判斷其神經(jīng)功能損傷程度，昏迷程度高、神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重往往預(yù)示不良結(jié)局。一項(xiàng)關(guān)于腦葉和深部腦出血的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，血腫增大擴(kuò)大率與GCS評分相關(guān)(P<0.05)[6]。本研究中血腫擴(kuò)大組入院GCS評分較未擴(kuò)大組低(P<0.05)，而NIHHS評分較未擴(kuò)大組高(P<0.05)，Logistic回歸分析顯示入院低GCS評分(OR=0.222，95%CI0.092～0.533，P<0.01)及高入院NIHSS評分(OR1.735，95%CI1.762～2.624，P<0.01)是腦出血患者早期血腫擴(kuò)大危險因素?？赏ㄟ^評估患者發(fā)病時神經(jīng)功能損傷程度，預(yù)測患者血腫擴(kuò)大風(fēng)險。

3.2 發(fā)病距首次行頭部CT檢查時間 腦出血發(fā)病超早期常存在繼續(xù)出血可能，而首次行頭部CT時間越早，復(fù)查時發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大可能性越大。研究顯示早期血腫擴(kuò)大主要發(fā)生在發(fā)病后6 h內(nèi)，高發(fā)時間為發(fā)病3 h內(nèi)[7]。本研究以發(fā)病6 h內(nèi)患者為研究對象，觀察其發(fā)病48 h內(nèi)血腫擴(kuò)大情況，單

表1 腦出血血腫擴(kuò)大單因素分析結(jié)果

P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表2 腦出血血腫擴(kuò)大Logistic回歸分析結(jié)果

P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

因素及多因素分析結(jié)果顯示腦出血發(fā)病到首次CT時間短者更易現(xiàn)生血腫擴(kuò)大，提示對于發(fā)病時間短的腦出血患者，急性期積極治療可減少血腫擴(kuò)大的發(fā)生。

3.3 血糖 本研究結(jié)果顯示兩組患者糖尿病病史差異無意義，而血腫擴(kuò)大組入院血糖高于未擴(kuò)大組(P<0.05)，Logistic回歸分析顯示入院高血糖水平與血腫擴(kuò)大獨(dú)立相關(guān)(OR=1.410，95%CI=1.027～1.934，P<0.05)，因此入院血糖水平為早期血腫擴(kuò)大危險因素。其機(jī)制可能是急性腦出血時血糖升高加重細(xì)胞酸中毒，使血管通透性加大，導(dǎo)致持續(xù)出血，引起血腫擴(kuò)大。

3.4 血脂異常 高水平LDL-C為動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險因素，血清血脂水平與腦出血密切相關(guān)。Pletsch等[8]認(rèn)為低水平LDL-C合并每日飲酒可能與腦出血血腫擴(kuò)大相關(guān)。國內(nèi)一項(xiàng)回顧性分析顯示血膽固醇水平與老年腦出血后血腫擴(kuò)大相關(guān)[9]。本研究結(jié)果顯血腫擴(kuò)大組血HDL-C及APO-A1水平高于未擴(kuò)大組(P<0.05)，TG水平則低于未擴(kuò)大組(P<0.05)，Logistic回歸分析提示血清高水平HDL-C與血腫擴(kuò)大相關(guān)(P<0.05)。而兩組間其他血脂指標(biāo)如膽固醇、LDL-C、APO-B等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究認(rèn)為HDL-C可能通過保護(hù)血管內(nèi)皮而抑制動脈粥樣硬化形成，而氧化HDL能抑制內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮，并促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素-1而影響血管正常的舒縮功能；同時氧化HDL可引起血管緊張素轉(zhuǎn)化酶表達(dá)上調(diào)，使血管緊張素II生成增多而影響血管內(nèi)皮功能，導(dǎo)致血管損傷[10]。因此HDL氧化后可能通過損傷血管內(nèi)皮引起繼續(xù)出血。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示腦出血發(fā)病至頭CT檢查時間越短，血腫發(fā)生的幾率越大；入院時神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷嚴(yán)重、昏迷程度深提示血腫擴(kuò)大出現(xiàn)可能性大；入院時的血清高水平HDL-C及高血糖為患者血腫擴(kuò)大的獨(dú)立危險因素。本研究并未發(fā)現(xiàn)患者入院時血壓與血腫擴(kuò)大相關(guān)，需進(jìn)一步對患者發(fā)病后血壓進(jìn)行監(jiān)測，明確血壓波動與血腫擴(kuò)大相關(guān)性。本研究為回顧性病例對照研究，且樣本量較小，存在一定缺陷，需進(jìn)一步大量本前瞻性研究明確血腫擴(kuò)大危險因素，為減少急性腦出血早期血腫擴(kuò)大提供臨床依據(jù)，改善患者預(yù)后。

[1]Li Y，F(xiàn)ang W，Tao L，et al. Efficacy and safety of intravenous nimodipine administration for treatment of hypertension in patients with intracerebral hemorrhage[J]. Neuropsychiatr Dis Treat，2015，11(5)：1231-1238.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部. WS320-2010.成人自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[S]. 北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，2010.

[3]Demchuk AM，Dowlatshahi D，Rodriguez-Luna D，et al. Prediction of haematoma growth and outcome in patients with intracerebral haemorrhage using the CT-angiography spot sign (PREDICT)：a prospective observational study[J]. Lancet Neurol，2012，11(4)：307-314.

[4]Murthy SB，Urday S，Beslow LA，et al. Rate of perihaematomal oedema expansion is associated with poor clinical outcomes in intracerebral haemorrhage[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2016，87(11)：1169-1173.

[5]Brouwers HB，Chang Y，F(xiàn)alcone GJ，et al. Predicting hematoma expansion after primary intracerebral hemorrhage[J]. JAMA Neurol，2014，71(2)：158-164.

[6]Grunwald Z，Beslow LA，Urday S，et al. Perihematomal edema expansion rates and patient outcomes in deep and lobar intracerebral hemorrhage[J]. Neurocrit Care，2017，26(2)：205-212.

[7]張 亞，王 玉，林亞楠，等. 腦出血早期血腫擴(kuò)大的危險因素分析[J]. 中華老年心腦血管病雜志，2016，(6)：567-570.

[8]Pletsch GR，Boehme AK，Albright KC，et al. Low-density lipoprotein and intracerebral hematoma expansion in daily alcohol users[J]. Cerebrovasc Dis Extra，2014，4(1)：1-8.

[9]王艷莉. 老年患者腦出血后血腫擴(kuò)大的相關(guān)影響因素[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，(17)：28-29.

[10]彭湘萍，苑 聰，姜志勝，等. 氧化高密度脂蛋白及其亞型對人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞組織因子途徑抑制物-1表達(dá)的影響[J]. 中國老年學(xué)雜志，2012，(21)：4660-4662.