梁紅梅

（閬中市人民醫(yī)院 四川 閬中 637400）

藥物性肝損傷（DILI）是指由各類處方或非處方的化學(xué)藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥（TCM）、天然藥（NM）、保健品（HP）、膳食補(bǔ)充劑（DS）及其代謝產(chǎn)物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損傷[1-4]。目前，可導(dǎo)致藥物性肝損傷的藥物己達(dá)1200余種[5]。近年來，隨著藥品種類的不斷增多，臨床廣泛應(yīng)用，加之中藥、保健藥品的濫用，藥物性肝損傷的發(fā)病率呈逐年攀升[6]趨勢。在中國，藥物性肝損傷約占住院黃疸患者的2%～5%，約占急性肝炎住院患者的10%，有20%以上老年肝病是由藥物引起的[7]。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性調(diào)查方式，收集閬中市人民醫(yī)院感染科2010年1月—2017年1月期間收治的藥物性肝損傷患者資料，其中急性重度藥物性肝損傷患者共66例，分為治療組（常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素）35例，對照組常規(guī)治療31例。兩組患者在性別組成、病情、病程等方面比較，差異均無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者臨床診斷符合2015年10月中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會藥物性肝病學(xué)組修訂的藥物性肝損傷診治指南[8]，病程均在8周內(nèi)，RUCAM評分＞6分。病情嚴(yán)重程度達(dá)3級[8]（重度肝損傷）：血清ALT和/或ALP升高，TBil≥5ULN（5mg/dL或85.5μmol/L），伴或不伴INR≥1.5?；颊甙Y狀進(jìn)一步加重，需要住院治療，或住院時間延長。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

所收集的66例患者均排除病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝病及合并其他肝病；排除原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌。

1.4 治療方案

兩組患者均停用一切可疑肝損傷藥物，常規(guī)臥床休息，護(hù)肝降酶退黃（藥用復(fù)方甘草酸苷、丁二磺酸腺苷蛋氨酸及維生素C）。治療組在對照組綜合治療基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素地塞米松15mg/d靜滴，按每3天減5mg用藥，用藥9天后改為潑尼松0.5mg/(kg·d)口服，激素使用時間控制在3周內(nèi)。

1.5 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后，比較兩組患者治療前及治療后的臨床癥狀及體征（包括乏力、納差、黃疸）改善情況；比較兩組患者肝功能（ALT、ALP、GGT、TBil）變化情況；比較兩組患者總體有效率，觀察安全性。

1.6 療效判斷療效標(biāo)準(zhǔn)[9]

顯效：臨床癥狀體征消失，肝功能、血清膽紅素恢復(fù)至正常；有效：臨床癥狀體征好轉(zhuǎn)，血清膽紅素下降50%以上；無效：臨床癥狀或體征無好轉(zhuǎn)或加重，肝功能、血清膽紅素下降不到50%或反而上升?？傮w有效率＝顯效率+有效率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療結(jié)束時，兩組患者臨床癥狀比較表1

表1 治療組與對照組前后癥候改變情況

2.2 治療結(jié)束時，兩組患者治療前后肝功能（ALT、ALP、GGT、TBil）變化情況見表2

表2 兩組患者治療前后ALT、ALP、GGT、TBil檢測結(jié)果比較（±s）

表2 兩組患者治療前后ALT、ALP、GGT、TBil檢測結(jié)果比較（±s）

注：與本組治療前比較,*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別ALT(U/L )ALP(U/L )GGT (U/L )TBIL(umol/L)治療組（n=35）治療前351.82±24.23360.54±13.19 197.40±11.09158.09±6.31治療后44.26±5.46 *140.31±9.38*59.89±5.41*32.83±6.40.*對照組（n=31）治療前343.17±20.98359.65±14.20195.45±10.69154.97±9.49治療后48.26±9.04△147.65±13.87△64.39±8.71△37.30±8.15△

2.3 比較兩組患者治療總體有效率，見表3

表3 兩組治療4周時總體有效率比較

2.4 安全性比較兩組患者均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

2.5 兩組患者住院時間及費(fèi)用比較治療組35例患者住院天數(shù)27.6±3.66天，平均（27.6）天，對照組31例患者住院33.62±6.42天數(shù)天，平均（34.3）天，差異有顯著性意義（P＜0.001）。治療組住院時間明顯縮短，住院費(fèi)用顯著降低。

3.討論

肝臟是人體重要的合成、代謝、解毒器官。而肝臟疾病中的藥物性肝損傷是發(fā)達(dá)國家急性肝功能衰竭的首要病因[10]，本組臨床觀察中，中藥是首位病因，其次是抗結(jié)核藥物。多年來，我國對藥物性肝損傷無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)及具體治療方案，雖2015年問世的《藥物性肝損傷診治指南》[8]對臨床規(guī)范化治療提供了依據(jù)，但目前診斷仍為排除性診斷，應(yīng)結(jié)合用藥史，臨床特征和肝臟生化學(xué)指標(biāo)動態(tài)改變等特點(diǎn)綜合分析。

地塞米松是一種糖皮質(zhì)激素，可以調(diào)節(jié)免疫功能。而糖皮質(zhì)激素由于存在感染、消化道出血、水鈉潴留、代謝紊亂等并發(fā)癥，臨床在肝臟疾病中應(yīng)用中較為局限及謹(jǐn)慎。

本組臨床觀察，選取藥物性肝損傷均為急性、重度患者，嚴(yán)格把握住院指征及納入標(biāo)準(zhǔn)。使用糖皮質(zhì)激素前患者均無使用禁忌癥，糖皮質(zhì)激素使用時間短，使用過程中密切監(jiān)使測激素副作用。觀察表明，糖皮質(zhì)激素對急性、重度藥物性肝損傷療效確切，尤其對膽汁淤積性藥物性肝損傷更為適應(yīng)，符合大多數(shù)臨床觀察,嚴(yán)格把握治療時機(jī)，制定正確治療方案，且未見不良反應(yīng)發(fā)生，住院時間明顯縮短，住院費(fèi)用顯著下降，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] Bj?rnsson ES,Incidence,presentation,and outcomes in patients with drug-induced liver injury in the general population of Iceland.Gastroenteroligy,2013,144.

[2] Fontana RJ,Drug-Induced Liver Injury Network(DILIN)prospective study:rationale.design and conduct.Drug Saf.2009,32.

[3] Chalasani NP,ACG Clinical Guideline:the diagnosis and management of idiosyncratic drug-induced liver injury.Am J Gastroenterol.2014,10.

[4] Devarbhavi H.An update on drug-induced liver injury.J ClinExp Hepatol,2012,2.

[5] Mengoli M,Drug-induced hepatotoxicity:clinical and bilchemical features of 26 patients and a review of the literature.Recenti Prog Med,2011,102.

[6]許建民.112例藥物性肝損傷的臨床關(guān)聯(lián)性評價[J].中華消化雜志，2005，25:451-453.

[7]趙鋼.應(yīng)重視藥 物性肝損傷的防治療[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34（487）.

[8]中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會藥物性肝病學(xué)組修訂的藥物性肝損傷診治指南[J].肝臟雜志，2015，20（10）.

[9]劉超。異甘草酸鎂治療藥物性肝損害36例.中國藥業(yè)，2013，22（7）

[10] Andrade GJ,Lucfna MI.Drud-indeced hepatotoxicity[J].N Engl J Med,2003,34.

[11] Li L,Clinical ananlysis of 275 cases of actue druginduced liver disease.Front Med Chnia,2007,1.