武秋菊

（河南省胸科醫(yī)院 河南 鄭州 450003）

支氣管針吸活檢（TBNA）是一項在氣管鏡下通過應(yīng)用一種特制的帶有可彎曲導(dǎo)管的穿刺針，通過氣管鏡活檢通道進(jìn)入氣道內(nèi)，然后穿透氣道壁對氣管、支氣管腔外病變進(jìn)行針刺吸引，獲取細(xì)胞或組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)、細(xì)菌學(xué)及其他特殊檢查[1]。其運用在一定程度上可減少創(chuàng)傷大費用高的縱隔鏡和開胸探查[2]。TBNA的操作主要對腔外的如結(jié)節(jié)、腫塊、腫大的淋巴結(jié)以及肺部的病灶等。要求術(shù)者熟知縱膈解剖全面知識，熟練掌握氣管鏡操作技術(shù)；要求術(shù)者及配合者動作嫻熟，配合默契，定位準(zhǔn)確。

1.臨床資料

我科2015年6月—2016年6月在電子氣管鏡直視下行TBNA96例，其中男57例，女39例，年齡15～68歲。右氣管旁淋巴結(jié)穿刺49例，前隆突32例，隆突下10例，后隆突5例,病理結(jié)果小細(xì)胞癌28例，淋巴結(jié)核26例，發(fā)現(xiàn)異形細(xì)胞11例，結(jié)節(jié)病3例，炎性組織18例,腺癌5例，鱗癌3例。病理結(jié)果滿意；穿刺過程中兩例出血較多，給予冰鹽水局部噴灑及全身應(yīng)用血凝酶，氣管鏡充分吸引后均無大礙，另有一例由于穿刺部位氣管環(huán)鈣化明顯，氣管環(huán)間隙變窄導(dǎo)致穿刺失敗外，余93例均取得滿意結(jié)果。

2.設(shè)備準(zhǔn)備

2.1 支氣管鏡

TBNA是將穿刺針通過氣管鏡而進(jìn)入氣道，對氣管鏡的基本要求必須具備內(nèi)徑≥2.0的活檢工作孔道。目前我科使用OLYMPUS BF260系列。

2.2 穿刺針

TBNA所使用穿刺針遠(yuǎn)端是可回縮的帶斜面的金屬穿刺針，中間是彈性導(dǎo)管，由塑料或金屬構(gòu)成，近端是操作部，通過導(dǎo)管或金屬絲控制遠(yuǎn)端穿刺針進(jìn)出外套管，并有一側(cè)孔用于產(chǎn)生抽吸的負(fù)壓。活檢部針長4～15MM，直徑19～24G，根據(jù)不同的活檢部位和不同的活檢要求選擇不同類型的穿刺針。

3.掌握適應(yīng)癥與禁忌癥

與常規(guī)支氣管鏡下活檢相比，TBNA可以對活檢鉗難以或者不能到達(dá)部位或區(qū)域進(jìn)行針吸活檢，可彌補常規(guī)支氣管鏡檢查的不足[3]，因此TBNA具有更廣的適應(yīng)癥。

4.操作技術(shù)與方法

4.1 資料準(zhǔn)備

常規(guī)拍攝正、側(cè)位胸片和薄層CT掃描，以明確病變大小和位置，并確定擬獲取標(biāo)本的部位。

4.2 病人風(fēng)險評估

了解病人有無心律失常、高血壓、冠心病，凝血功能情況，排除凝血機制障礙導(dǎo)致針吸活檢時發(fā)生出血的風(fēng)險。告知病人及家屬風(fēng)險并簽訂知情同意書。

4.3 病人心理護(hù)理

安撫患者，排除患者心理顧忌，用輕松的話題減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，操作間溫度適宜，燈光柔和；操作人員動作輕柔，語氣柔和以消除病人的緊張感。

4.4 備齊用物及藥物

常規(guī)備8～10張載玻片，活檢瓶，液基瓶，鑷子，細(xì)胞刷，20ML、5ML注射器各一，針吸活檢針（型號提前確定）固定液、生理鹽水等。另備止血藥物血凝酶、腎上腺素。必要時備呼吸機和氣管插管。

4.5 術(shù)前給藥與麻醉

常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，吸氧，建立靜脈通道，術(shù)前半小時給適量鎮(zhèn)靜劑（如地西泮、咪達(dá)唑倫）或肌肉注射杜冷丁50MG，鼻腔，咽喉聲帶處用5%利多卡因直接滴入，環(huán)甲膜穿刺，同時囑患者深吸氣，將藥物吸向聲門及氣管內(nèi)?；蛘咴诼樽韼煹呐浜舷逻M(jìn)行全麻下操作。

4.6 TBNA技術(shù)與配合

確定穿刺點后氣管鏡經(jīng)鼻或經(jīng)口進(jìn)入氣道，給予氣道內(nèi)麻醉以減輕病人咳嗽反應(yīng)，吸凈腔內(nèi)分泌物，助手檢查穿刺針內(nèi)芯進(jìn)出狀態(tài)，然后通過活檢孔送至穿刺部，輕輕推出穿刺針。選好穿刺部位后穿刺針刺入氣道黏膜內(nèi)，調(diào)整氣管鏡的歪曲角度，使穿刺針盡可能與氣道垂直，一人用手固定活檢孔處針管，一人固定口或鼻端處氣管鏡，兩人同時用力將穿刺針刺入預(yù)定穿刺點透過氣管壁后，助手回縮內(nèi)部細(xì)針芯，20ML注射器負(fù)壓回抽，確認(rèn)無大量出血時開始穿刺。穿刺方法根據(jù)操作者習(xí)慣和病人氣管支氣管情況而定，另有突刺法、咳嗽法、單人操作等。穿刺同時要密切監(jiān)測病人生命體征，觀察穿刺部位出血情況及時與患者交流，安撫患者以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

5.要求及注意事項

（1）要求操作者熟知縱膈解剖全面知識，熟練掌握氣管鏡檢查技術(shù)。

（2）穿刺針經(jīng)活檢孔送入及出針時一定要把針尖縮回保護(hù)鞘內(nèi)，出針應(yīng)待直視下選好位置并固定后再將針尖推出，以防損傷氣管和纖支鏡。

（3）盡量垂直進(jìn)針，要避開軟骨環(huán)，并保證穿刺針進(jìn)入病灶深度。

6.術(shù)后護(hù)理及注意事項

（1）繼續(xù)監(jiān)測生命體征、吸氧，保持靜脈通路，臥床休息30分鐘到1小時，病人無特殊不適方可送回病房。

（2）囑患者2小時內(nèi)禁食禁水，2小時后試進(jìn)水無嗆咳方可進(jìn)溫軟食物。如有胸悶等特殊不適及時告知大夫，以免延誤病情。

（3）告知患者咳嗽不可太過用力，咳嗽時有少量帶血是正常的若咳出大量鮮血應(yīng)立即告知大夫緊急處理。

病例舉例

病例一

患者，男性，43歲；

主要病史：咳嗽、胸悶1月；

胸部CT示：右肺散在斑片影，右側(cè)少量胸腔積液，縱隔淋巴結(jié)腫大；

支氣管鏡：鏡下未見明顯異常；

針吸涂片：發(fā)現(xiàn)異形細(xì)胞。

病理：低分化腺癌。

病例二

患者，男性，47歲；

主要病史：間斷發(fā)熱2月余；

胸部CT：兩肺未見明顯異常，縱膈淋巴結(jié)腫大；

針吸涂片：結(jié)核桿菌4+；

病理：見軟骨及淋巴樣組織。

7.穿刺失敗的原因分析與配合工作改進(jìn)

（1）在穿刺過程中不應(yīng)用力過猛，若用力不當(dāng)穿刺針內(nèi)芯的彈簧出現(xiàn)彎曲，回收和再出困難而無法重復(fù)穿刺，甚至?xí)p傷內(nèi)鏡。

（2）穿刺角度過小，正常進(jìn)針角度應(yīng)接近90°，若出現(xiàn)角度不到位則與操作者或與內(nèi)鏡有關(guān)。

（3）穿刺部位軟骨鈣化導(dǎo)致軟骨環(huán)間隙變小而不利于穿刺。

（4）穿刺部位淋巴結(jié)血供豐富或不夠增大，穿刺過程易出血，應(yīng)建議行超聲支氣管鏡下針吸活檢，即EBUS-TBNA[4]。

（5）操作空間小也是穿刺失敗的原因之一，如病人氣管、支氣管管腔變形變小使內(nèi)鏡在打角度時困難，無法準(zhǔn)確穿刺。

8.討論與體會

TBNA對操作者和配合人員都有較高的要求，病人心理壓力大，要求醫(yī)務(wù)人員與病人有較好的溝通，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后做好心理護(hù)理及其重要；另外充分麻醉是保證手術(shù)的關(guān)鍵[5]，良好的麻醉可以使病人少咳嗽或不咳嗽并在術(shù)中有良好的配合；操作過程中操作者動作嫻熟、輕柔、準(zhǔn)確以減輕病人的不適與恐懼感，在穿刺過程中更是要求助手與術(shù)者配合默契，動作協(xié)調(diào)沉穩(wěn)，定位準(zhǔn)確；穿刺時若有較多出血，更應(yīng)該沉著冷靜，應(yīng)根據(jù)穿刺部位擺患側(cè)體位，氣管鏡下方吸引,根據(jù)出血量及病人具體情況立即啟動應(yīng)急預(yù)案，采取相應(yīng)的措施，以保證病人的安全；護(hù)士在熟悉氣管鏡、穿刺針等基本知識外，也要熟練掌握整個檢查操作流程，相互協(xié)調(diào)，用科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的操作配合和護(hù)理使檢查順利進(jìn)行。總之TBNA操作中操作者相互配合起到了至關(guān)重要的作用。

[1]馬蕓，楊會珍，張苑，等.經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)的過去、現(xiàn)在和未來[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2014，37(11):862-864.

[2]高明霞，王明英，呂寧.經(jīng)電子支氣管鏡針吸活檢術(shù)(TBNA)護(hù)理配合及體會[J].醫(yī)學(xué)檢驗與臨床，2011，22(5):114-115.

[3]朱龍有，李卓，安東善.經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)在肺內(nèi)及縱膈病變中的應(yīng)用體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2014，30(34):121-122.

[4]方蘭花，徐巧巧.超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)病人的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2014，12(4):304-305.

[5]戴佩，夏瑩.30例經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA)的護(hù)理體會[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2011，3(22):255-255.