張 超 王 平△ 劉愛峰 金哲峰 尹廣斌 張君濤 李遠棟 王曉東

（1天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300380；2天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

目前巨大型腰椎間盤脫出大多通過手術(shù)治療，手術(shù)具有創(chuàng)傷大、風(fēng)險高，破壞腰椎結(jié)構(gòu)，遠期可能會影響腰椎穩(wěn)定性。射頻熱凝消融術(shù)具有創(chuàng)傷小，安全性高的特點，在臨床應(yīng)用廣泛，大部分臨床研究在其療效上，很少報道其對間盤吸收作用，尤其是對較大間盤突出報道更少。本病例病人腰椎間盤突出巨大行射頻熱凝消融聯(lián)合臭氧介入治療術(shù)后1年出現(xiàn)間盤吸收現(xiàn)象，案例資料完整，國內(nèi)外類似治療報道罕見，現(xiàn)報道如下。

1.臨床資料

病人女性，50歲，主因腰痛伴右臀部、右下肢疼痛麻木4天于2015年8月29日收入院。病人4天前久坐后出現(xiàn)腰痛伴右臀部、右下肢疼痛麻木，經(jīng)休息后癥狀未見緩解，為求系統(tǒng)診治，由門診經(jīng)查以“腰椎間盤突出癥”收入院。現(xiàn)：腰部伴右臀部疼痛、右小腿后外側(cè)疼痛、右足背足底麻木，不能站立行走，翻身困難，疼痛影響睡眠，納可，寐差，二便調(diào)。查體：L4/5棘間壓痛，右側(cè)旁開1.5 cm處壓痛并放射至右下肢，右側(cè)梨狀肌壓痛，并無放射痛。鞍區(qū)皮膚感覺無明顯減弱，左足背皮膚感覺減退；直腿抬高試驗右50°，左70°，加強試驗右側(cè)陽性、加強試驗左側(cè)陰性，雙“4”字試驗陰性，足拇背伸肌力右側(cè)Ⅳ級，左側(cè)V級；左膝腱反射、右膝腱反射、左跟腱反射、右跟腱反射對稱引出，左巴賓斯基征、右巴賓斯基征未引出。雙側(cè)足背動脈搏動可觸及，末梢血運好。雙側(cè)髕陣攣、踝陣攣未引出。視覺模擬評分 (visual analogue scale, VAS)：7分。入院時自帶1個月之前2015年8月12日腰椎MR提示L4/5、L5/S1椎間盤突出（見圖1）。

由于病人癥狀重，2015年8月31日予以重新復(fù)查腰椎MR提示L4/5椎間盤較之前突出明顯增大，達到脫出程度，壓迫同水平硬膜囊（見圖2）。

圖1 發(fā)病前1個月L4/5間盤水平面及矢狀位MR

圖2 治療前L4/5間盤水平面及矢狀位MR

考慮病人癥狀重，腰椎MR提示L4/5巨大脫出，建議手術(shù)治療，病人及家屬拒絕，要求射頻介入治療。于局麻下行L4/5椎間盤射頻靶點消融聯(lián)合臭氧介入術(shù)。手術(shù)過程:病人俯臥位，胸髂部墊枕約10 cm，常規(guī)消毒、鋪巾，DSA機下透視確定病變L4/5椎間盤間隙并做標(biāo)記，以L4/5中線右旁開約12 cm為穿刺點，局部麻醉，麻醉滿意后，穿刺針平L4/5間隙并與背部成約40°角，以安全三角入路進入L4/5間盤，DSA機下正側(cè)位證實穿刺針頭在L4/5間盤突出靶點處，拔出穿刺針芯，連接電極及機器，監(jiān)測抗阻確認(rèn)為間盤組織，分別進行感覺及運動刺激，確認(rèn)射頻范圍內(nèi)無運動及感覺神經(jīng)，對病變椎間盤進行射頻熱凝治療，分別行60°、65°、70°、75°、80°、85°各120 s為一周期熱凝治療，治療滿意后行40 μg/ml濃度3ml臭氧和疼痛液（1 ml 2%利多卡因+ 1 ml復(fù)方倍他米松+ 3 ml神經(jīng)妥樂平+ 4 ml生理鹽水）2 ml神經(jīng)阻滯，拔出電極連同穿刺套管針無菌敷料覆蓋傷口。術(shù)后病人疼痛明顯緩解，VAS由術(shù)前7分降到1分。術(shù)后囑注意飲食起居，積極腰背部功能鍛煉，期間癥狀未出現(xiàn)反復(fù)，術(shù)后1年病人癥狀基本消失。于2016年12月1日復(fù)查腰椎MR提示L4-5椎間盤出物出現(xiàn)重吸收現(xiàn)象（見圖3）。

討 論

腰椎間盤突出癥是常見病，本案對巨大間盤脫出行L4/5椎間盤射頻靶點聯(lián)合臭氧介入治療術(shù)，治療后病人即刻疼痛緩解明顯，1年后復(fù)查腰椎MR提示L4/5椎間盤出現(xiàn)重吸收現(xiàn)象。通過復(fù)習(xí)文獻發(fā)現(xiàn)重吸收現(xiàn)象不是個例，1984年Guinto等[1]首次用CT觀察到了腰椎間盤突出癥 (lumbar disc herniation, LDH）病人存在腰椎間盤突出組織重吸收現(xiàn)象。Gezici等[2]對1例拒絕手術(shù)的巨大型LDH病人進行保守治療15個月后，突出的椎間盤完全吸收。Martinez J等[3]對858例LDH病人進行跟蹤隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1年內(nèi)有37例病人出現(xiàn)重吸收現(xiàn)象，且有17例為完全吸收。2011年Rapan等[4]報道2例重吸收案例，其中1例在12個月后突出椎間盤完全吸收并在24個月后復(fù)查MRI顯示并未復(fù)發(fā)。Takada等[5]研究結(jié)果顯示，游離型椎間盤突出組織發(fā)生重吸收的時間為9 個月，破裂型椎間盤突出組織在1年后出現(xiàn)重吸收，而突出型椎間盤突出組織未發(fā)生重吸收。本例重吸收現(xiàn)象是在射頻聯(lián)合臭氧介入術(shù)干預(yù)后，射頻熱凝是指在體外射頻電極加熱，不同溫度會引起蛋白凝固至細胞的脫水而縮小組織毀損的范圍[6]。臭氧注射入椎間盤內(nèi)能破壞髓核中的蛋白多糖，使髓核變性從而緩解對神經(jīng)根的壓迫[7]，有研究表面射頻熱凝和臭氧消融聯(lián)合治療在改善 LDH病人癥狀、緩減疼痛及提高生活質(zhì)量方面的效果優(yōu)于單純使用射頻或臭氧治療，但是沒有報道該治療對間盤重吸收影響[8]。關(guān)于重吸收的機制國內(nèi)研究主要集中在自身免疫反應(yīng)、炎性細胞的吞噬作用、基質(zhì)代謝作用、血管化，脫水與血腫吸收等方面[9～11]。綜合分析推測本案出現(xiàn)重吸收的機制可能與射頻熱凝引起突出物脫水，使其體積縮小有關(guān)，也能會臭氧使髓核變性壞死有關(guān)。因此在以后臨床工作中，應(yīng)積累更多的數(shù)據(jù)資料，為研究射頻靶點熱凝及臭氧技術(shù)在間盤重吸收提供可靠的依據(jù)，也可以進行體外試驗進一步探索其引起重吸收的作用機制。

圖3 射頻介入治療后1年后L4/5間盤水平面及矢狀位MR

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