蘇學(xué)成,王寧玲,劉亢亢

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科,安徽 合肥 230601)

乳酸脫氫酶(LDH)是糖無(wú)氧酵解及糖異生的重要酶系之一，可催化丙酮酸與L-乳酸之間的還原與氧化反應(yīng)，也可催化相關(guān)的α-酮酸。LDH存在于機(jī)體所有組織細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)，其活性50%來(lái)自血漿，22%來(lái)自腎臟及血細(xì)胞。血清LDH很大程度上可以反應(yīng)富含LDH的細(xì)胞的增殖和代謝能力。在白血病患者體內(nèi)，白血病細(xì)胞具有腫瘤細(xì)胞的特征，因此LDH應(yīng)也可以用于判斷化療方案的治療效果[1]。急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL)是兒童最為常見的血液系統(tǒng)腫瘤之一，目前為了使患兒得到合適的治療，對(duì)兒童ALL按不同危險(xiǎn)度進(jìn)行分級(jí)治療是當(dāng)前的白血病治療的主流[2-3]。因此本研究對(duì)100例ALL患兒初診時(shí)血清乳酸脫氫酶(S-LDH)水平表達(dá)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，旨在探索S-LDH與該病危險(xiǎn)度分層的關(guān)系，進(jìn)一步指導(dǎo)該病臨床診斷、治療及預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月—2014年12月來(lái)自安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第二附屬醫(yī)院ALL患兒100例作為研究對(duì)象，所有對(duì)象隨訪至2015年6月。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤16歲；(2)新發(fā)病例；(3)符合兒童ALL診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)排除某些特殊情況，如未進(jìn)行S-LDH水平檢測(cè)、合并心腦、肝臟疾病、腎臟或其他免疫系統(tǒng)疾病、其他類型白血病或混合型白血病、成熟B細(xì)胞型ALL、因社會(huì)因素拒絕繼續(xù)治療者等。所有入組患兒及其家屬在治療前均告知化療方案，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 收集所有研究對(duì)象的性別、年齡、ALL分型、初診時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)等基本資料；研究對(duì)象嚴(yán)格按照SCMC-ALL-2005方案[4]進(jìn)行臨床危險(xiǎn)度分型，分為低危、中危及高危組，比較三組患兒的基本資料和S-LDH水平；根據(jù)患者早期療效情況，分為早期療效不佳組與良好組，療效評(píng)估定義為療效良好：完全緩解：外周血象中性粒細(xì)胞≥1.5×109L-1、血紅蛋白I﹥90 g L-1、血小板≥100×109L-1，骨髓原始及幼稚淋巴細(xì)胞<5%，無(wú)髓外白血病的任何證據(jù)；療效不佳：(1)誘導(dǎo)緩解失敗：第一療程第33天骨髓幼稚淋巴細(xì)胞>5%；(2)復(fù)發(fā)：骨髓幼稚淋巴細(xì)胞≥25%，或髓外有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)證據(jù)，比較兩組患者的S-LDH水平；按照統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(百分位數(shù)法)，將100例ALL患兒分為L(zhǎng)DH高值組、中值組、低值組三組：低值組為L(zhǎng)DH<257 U·L-1、中值組為L(zhǎng)DH：257～540 U·L-1和高值組為L(zhǎng)DH>540 U·L-1，比較三組的3年總無(wú)事件生存(EFS)率。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較 本研究共納入ALL患兒100例，其中男性52例，女性48例，男女比例為1∶1.08，平均年齡6(8～13)歲；按照危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，低危組18例，中危組56例，高危組26例，三組年齡、性別、白血病分型均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；初診時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2 三組S-LDH水平比較 三組S-LDH水平分別為(1 293.6±863.4)、(410.38±151.66)、(233.00±42.34)U·L-1，方差分析結(jié)果顯示三組S-LDH水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=23.16，P<0.01)。

2.3 不同早期療效組間S-LDH水平比較 根據(jù)患者早起療效分組，早期療效不佳組患者9例，S-LDH為(1 146.33±689.77) U·L-1;早期療效良好組91例，S-LDH為(491.56±301.86) U·L-1，兩組間S-LDH水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.82，P=0.022)。

表1 三組一般資料的比較/例(%)

2.4 遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果 100例ALL患兒隨訪至2015年6月，第一次事件(死亡)發(fā)生的中位時(shí)間10個(gè)月(1～36個(gè)月)。LDH低值組3年EFS率為95.0%，中值組3年EFS率為90.0%，高值組3年EFS率為85.0%。通過(guò)Log-rank檢驗(yàn)三組間EFS率，三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),生存曲線見圖1。

圖1 不同S-LDH水平ALL患兒的生存曲線

3 討論

急性白血病是一種造血干細(xì)胞在分化為淋巴細(xì)胞的過(guò)程中某一階段發(fā)生分化阻滯、惡性增殖并抑制正常造血，廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等其他組織與器官所致的造血系統(tǒng)惡性增生性疾病[5]。兒童白血病發(fā)病與病毒因素、理化因素、遺傳素質(zhì)等多種因素有關(guān)，近年來(lái)，兒童患病率有上升趨勢(shì)，以學(xué)齡前期及學(xué)齡期為主，若不經(jīng)積極有效地治療，將嚴(yán)重影響患者身心健康，其平均生存時(shí)間很短，最終結(jié)果就是死亡[6-7]。

不同危險(xiǎn)度的ALL患兒有著不同的治療方案，通過(guò)分層治療，可以有效的提高ALL患兒的長(zhǎng)期生存率，避免過(guò)強(qiáng)的化療產(chǎn)生的毒副作用，降低治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及第二腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。兒童白血病治療最重要的原則是危險(xiǎn)度分層診斷治療以及具體到個(gè)體化治療。但需要關(guān)注的是，ALL患兒仍有一定比例的復(fù)發(fā)率，另外，部分ALL患兒因過(guò)強(qiáng)化療后的治療相關(guān)不良反應(yīng)而死亡[8-9]。結(jié)合臨床各種檢測(cè)手段輔助診療初診ALL患兒，尤其是在危險(xiǎn)度分層方面，直接影響著患兒初步化療強(qiáng)度的變化[10-11]。因此，如何對(duì)初診ALL患兒進(jìn)行更完善的分型，以最小的藥物副作用換取更高的生存率是我們?nèi)孕枧Φ姆较颉?/p>

LDH作為糖酵解酶發(fā)揮催化乳酸氧化成丙酮酸的作用， 廣泛存在于人體心臟、骨骼肌、腎、肝、脾、肺等組織中。當(dāng)機(jī)體組織發(fā)生癌變或細(xì)胞凋亡時(shí)，由于腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)失調(diào)，合成LDH增多對(duì)周圍組織發(fā)生浸潤(rùn)、擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，刺激組織發(fā)生反應(yīng)性LDH釋放，從而間接反映腫瘤增殖性，其含量高低能較為客觀的反映腫瘤細(xì)胞負(fù)荷。目前，LDH已成為血液腫瘤的血清學(xué)標(biāo)志物中反映腫瘤增殖活性的重要指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)低危組S-LDH最低，高危組S-LDH最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。早期療效不佳患兒S-LDH水平明顯高于早期療效良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明初診時(shí)S-LDH水平越高，該ALL患兒的早期療效越早不佳，也就越早劃入高危組進(jìn)行治療。LDH低值組、中值組、高值組3年EFS率組間比較提示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮與樣本數(shù)量少，事件發(fā)生少有關(guān)。白血病細(xì)胞中LDH的水平升高可能與細(xì)胞內(nèi)基因的調(diào)控有著密切的聯(lián)系，當(dāng)腫瘤細(xì)胞失調(diào)時(shí)，由于感染原因?qū)е孪嚓P(guān)炎癥因子的釋放，隨血流遍布至體內(nèi)各個(gè)組織器官中，會(huì)影響到機(jī)體內(nèi)組織細(xì)胞的能量代謝，最主要的是糖代謝過(guò)程，在有氧代謝轉(zhuǎn)化為無(wú)氧代謝的過(guò)程中，會(huì)引起細(xì)胞內(nèi)大量酸性物質(zhì)的累積，從而降低細(xì)胞內(nèi)pH，加重能量代謝障礙，加速細(xì)胞內(nèi)LDH釋放入血液，血液檢測(cè)患兒S-LDH也會(huì)明顯升高[12]。

有研究發(fā)現(xiàn)，ALL患者因個(gè)體差異，初診時(shí)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)程度越高，自身機(jī)體對(duì)化療藥物的耐藥性越差以及患者本身骨髓造血功能異常，均與血清中LDH水平呈正相關(guān)。全身血液中LDH水平的升高與大量白血病細(xì)胞的遷徙特性有一定的關(guān)聯(lián)[13-15]。本研究中提及的危險(xiǎn)度因素之一即初診時(shí)白細(xì)胞總數(shù)明顯升高的患兒，白細(xì)胞數(shù)≥50×109L-1患兒共29例，其中19例集中于初診時(shí)LDH水平高值組，說(shuō)明S-LDH水平與初診時(shí)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)有一定關(guān)系，應(yīng)考慮白血病細(xì)胞浸潤(rùn)患兒全身血液系統(tǒng)引起。大量紅細(xì)胞的破壞導(dǎo)致了腫瘤溶解綜合征，從而機(jī)體能量代謝紊亂，引起一系列生理生化變化，包括血清中LDH水平的升高，故初診時(shí)白血病細(xì)胞負(fù)荷大小與S-LDH水平有關(guān)[16-17]。而整理研究資料中，LDH高值組中初診時(shí)白細(xì)胞總數(shù)高的患兒的骨髓細(xì)胞形態(tài)中原始及幼稚淋巴細(xì)胞兩者的總和均較LDH低值組及LDH中值組大，也就間接地說(shuō)明了S-LDH的水平越高，骨髓中原始及幼稚細(xì)胞增殖程度越高，兩者呈正相關(guān)。隨著S-LDH水平的升高，骨髓內(nèi)會(huì)出現(xiàn)大量腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，為滿足白血病細(xì)胞的增殖，運(yùn)輸能力物質(zhì)的血管也變得豐富。S-LDH水平越高，初診ALL患兒危險(xiǎn)度分層越高，后期的預(yù)后不佳。但是，存在S-LDH水平并不高，初診ALL患兒危險(xiǎn)度分層卻為高危，即腫瘤負(fù)荷并不高但分子生物學(xué)持續(xù)不緩解的病例，可能導(dǎo)致結(jié)果的偏差，考慮臨床上遇到的病例數(shù)偏少及本次隨訪時(shí)間的有限，需繼續(xù)跟蹤記錄相關(guān)樣本數(shù)據(jù)。

綜上所述，S-LDH可能可以客觀地反映兒童ALL的危險(xiǎn)度分層，臨床監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)治療，總體上提高患兒3年總EFS率，而且隨著以危險(xiǎn)度分層為指導(dǎo)的治療方案的應(yīng)用、微小殘留病檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步及藥物基因組學(xué)研究的發(fā)展，對(duì)患兒進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的自動(dòng)檢測(cè)，減少有創(chuàng)的檢測(cè)，并且更加快速準(zhǔn)確、易于推廣的方案是當(dāng)今國(guó)內(nèi)外注重的檢測(cè)指標(biāo)。相比之下，LDH檢測(cè)方法均具備了上述的優(yōu)點(diǎn)，因此，它可作為ALL患兒危險(xiǎn)度分層的一項(xiàng)重要參考因素。

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