俞金芳

【摘要】乳腺癌是醫(yī)學(xué)中較為常見的腫瘤，手術(shù)切除是治療乳腺癌的最主要手段，但這種手術(shù)的后果會(huì)出現(xiàn)各種術(shù)后并發(fā)癥，也就是乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征（PMPS）。鑒于此，本文從分析乳腺癌術(shù)后綜合征的病理入手，重點(diǎn)闡述了造成PMPS的危險(xiǎn)因素，并有針對(duì)性地采取有效預(yù)防措施，降低PMPS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)概率，為臨床中如何預(yù)防其發(fā)生提供一定的借鑒意義。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌;術(shù)后;綜合征;危險(xiǎn)因素;管理

1 乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的病理探析

乳腺癌的治療手段主要是手術(shù)切除，但是其切除后容易出現(xiàn)多種術(shù)后并發(fā)癥，特別是術(shù)后的急慢性疼痛，這種慢性疼痛也是乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的體現(xiàn)，乳腺癌術(shù)后的疼痛綜合征也被稱為PMPS。PMPS主要表現(xiàn)在乳腺癌術(shù)后胸部、腋窩、上臂及肩部出現(xiàn)的疼痛，從臨床上看，時(shí)間能持續(xù)90天。這種疼痛綜合征主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：一是切除手術(shù)造成的疼痛，乳房被切除后，由于其傷口恢復(fù)需要一定的時(shí)間，因此其切除部位會(huì)異常疼痛，感覺也會(huì)出現(xiàn)異常：二是肋間神經(jīng)痛，乳房下部的肋間區(qū)，其中的神經(jīng)分布區(qū)會(huì)出現(xiàn)疼痛和感覺異常：三是繼發(fā)性神經(jīng)疼痛，手術(shù)瘢痕部位以及胸部和手臂在被觸碰時(shí)會(huì)誘發(fā)疼痛：四是胸內(nèi)、胸背等部位因神經(jīng)損傷引發(fā)的疼痛。造成乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的病因和機(jī)制現(xiàn)在還尚不明了，但其中對(duì)乳腺癌術(shù)后引發(fā)的間肋神經(jīng)痛是當(dāng)前的主流觀點(diǎn)，尤其是全腋窩淋巴結(jié)清掃、放療、化療，腫瘤的大小等均是引起該疾病的重要危險(xiǎn)因素。乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的疼痛性質(zhì)通常表現(xiàn)為慢性神經(jīng)痛。臨床上常見的是進(jìn)行手術(shù)時(shí)對(duì)神經(jīng)的損傷，尤其是肋間神經(jīng)的損傷。除此之外，手術(shù)方式也會(huì)誘發(fā)乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)病率發(fā)生，但它不是唯一的原因，還有其他諸如放射治療和肩關(guān)節(jié)周圍炎浸潤引起的臂叢神經(jīng)損傷等因素，這些也是造成乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征發(fā)病率的原因。

2 乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的危險(xiǎn)因素

據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，造成乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的危險(xiǎn)因素有很多，目前對(duì)這些危險(xiǎn)因素的研究還處于不算成熟的階段。盡管如此，如果我們能及時(shí)發(fā)現(xiàn)這些危險(xiǎn)因素，并對(duì)患者從心理上予以正確引導(dǎo)，從機(jī)理上理解病情的來龍去脈，這均有助于對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性地干預(yù)治療。雖然主流觀點(diǎn)認(rèn)為，乳腺癌的病因尚不能完全清楚，但有一點(diǎn)可肯定的是，PMPS是多種因素綜合作用的結(jié)果，只有全面、詳細(xì)和客觀地分析PMPS存在的危險(xiǎn)因素，才能有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)或預(yù)防。

2.1 年齡因素

從國內(nèi)外對(duì)乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的研究發(fā)現(xiàn)，年齡因素是乳腺癌患者中不可忽視的一個(gè)因素，特別是小于35歲的低齡女性是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。在臨床和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)中顯示：乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)生率低于50歲的女性高達(dá)近70%;大于50-60歲期間的女性占40%;而70歲以上的女性只占四分之一。國內(nèi)的馮藝、辛玲在對(duì)200名女性關(guān)于乳腺癌術(shù)后疼痛調(diào)查中，也得出了相似的結(jié)論，即低于50歲是PMPS發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。

2.2 術(shù)后急性疼痛因素

術(shù)后急性疼痛是大多數(shù)癌癥患者的危險(xiǎn)因素，乳腺癌術(shù)后患者的急性疼痛是目前醫(yī)學(xué)界較為認(rèn)可的PMPS危險(xiǎn)因素。

PMPSJ通過痛覺感受器到達(dá)腦皮質(zhì)區(qū)域而形成的疼痛。這種疼痛常發(fā)生在手術(shù)3個(gè)月后，患者有明顯的、劇烈的疼痛，這種疼痛是慢性疼痛，它是切除組織外周敏化及中樞敏化后在神經(jīng)可塑性變化基礎(chǔ)上形成的，正因如此，才使患者有強(qiáng)烈的疼痛感覺。對(duì)這種乳腺癌術(shù)后疼痛的關(guān)注應(yīng)引發(fā)重視，只有有效治療急性疼痛才可以加速康復(fù)，降低慢性疼痛的發(fā)生率。

2.3 身體質(zhì)量指數(shù)因素

身體質(zhì)量指數(shù)即BMI，BMI是國際上通用地衡量人體健康的一個(gè)公認(rèn)指標(biāo)公式。在國外Fecgi的研究中，他對(duì)200名女性乳腺癌術(shù)后患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，BMI與PMPS具有一定的關(guān)聯(lián)性。乳腺癌患者的脂肪組織多，BMI升高，會(huì)增加辨別術(shù)區(qū)周圍神經(jīng)的難度及術(shù)中神經(jīng)損傷的發(fā)生率，進(jìn)而增加PMPS發(fā)生率。但專家Steegers等研究發(fā)現(xiàn)，BMI與PMPS間則為不具有相關(guān)性。

2.4 患者的心理因素

心理學(xué)專家認(rèn)為，心理因素可增加PMPS，因此說乳腺癌患者的心理因素與PMPS息息相關(guān)。如果患者存有焦慮、抑郁等心理因素，通過對(duì)乳腺癌患者的術(shù)前心理研究和術(shù)后疼痛癥狀的評(píng)估發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)前，患者如果心存焦慮，抑郁癥狀明顯，其術(shù)后急性疼痛程度會(huì)明顯增加，進(jìn)而發(fā)展為慢性疼痛。國外有的專家對(duì)300名乳腺癌癌患者跟蹤記錄后發(fā)現(xiàn)術(shù)前焦慮抑郁是發(fā)生PMPS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.5 手術(shù)類型的因素

乳腺癌外科手術(shù)包括乳腺及腋窩手術(shù)兩部分。Tasmuth等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，保留乳房手術(shù)比乳腺癌根治術(shù)患者PMPS的發(fā)生率高：Caffo和Karki等調(diào)查發(fā)現(xiàn)保留乳房手術(shù)比乳腺癌根治術(shù)患者PMPS的發(fā)生率高可能受放療影響，而行乳房切除術(shù)的患者則根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)而選擇性地放療。在女性的外科手術(shù)中，通過對(duì)乳房縮小術(shù)、乳房切除與重建手術(shù)、乳房豐胸術(shù)和乳房切除術(shù)四種手術(shù)的調(diào)查中，其中乳房切除與重建手術(shù)的疼痛發(fā)生率高居榜首，其比例達(dá)到被調(diào)查的50%，比單純切除手術(shù)高達(dá)18個(gè)百分點(diǎn)。這種疼痛特征，在手臂、腋窩淋巴結(jié)清掃方面的癥狀更容易引起PMPS，特別是腋窩淋巴結(jié)清掃可能引發(fā)神經(jīng)損傷，可能會(huì)引發(fā)長期的疼痛。另據(jù)研究表明：經(jīng)驗(yàn)豐富的大醫(yī)院比經(jīng)驗(yàn)少的小醫(yī)院，也會(huì)因其手術(shù)類型的不同，其疼痛差異程度也不同。還有研究顯示，腋窩淋巴結(jié)清掃的患者比接受前哨淋巴結(jié)活檢及未經(jīng)腋窩手術(shù)的患者疼痛程度更重、PMPS發(fā)生率更高。

2.6 術(shù)后放療與化療因素

乳腺癌患者在化療后會(huì)時(shí)常出現(xiàn)臂叢神經(jīng)病變，表現(xiàn)為上肢疼痛、乏力、感覺減退與麻痹等癥狀。Windebank等專家認(rèn)為乳腺癌術(shù)后放、化療與神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生密切相關(guān)。放療是治療乳腺癌的常用方法，通過放療，射線在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)對(duì)周圍正常細(xì)胞造成一定的損傷，因此放療是一把“雙刃劍”，這也是目前對(duì)腫瘤患者較為有效的治療方法，乳腺癌的放療會(huì)可導(dǎo)致神經(jīng)周圍組織纖維化及神經(jīng)受壓與缺血，也會(huì)加劇PMPS的惡化。但國外的研究也有資料顯示，PMPS發(fā)生與放療不具相關(guān)性，化療所致周圍神經(jīng)病變是化療藥物常見的不良反應(yīng)之一，紫杉醇類和順鉑是治療乳腺癌的常用藥物，其導(dǎo)致人群周圍神經(jīng)病變發(fā)生率為60%，使患者在治療周期中出現(xiàn)麻木、疼痛和手足感覺異常。

2.7 其他危險(xiǎn)因素

造成乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的其他危險(xiǎn)因素包括：遺傳敏感性、婚姻、就業(yè)、吸煙、存在圍手術(shù)期疼痛、較大的腫瘤、手術(shù)后并發(fā)癥等因素，這些其他危險(xiǎn)因素在PMPS中的作用也應(yīng)引起人們的重視。

3 乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的管理

由于國內(nèi)對(duì)PMPS相關(guān)研究較少，對(duì)PMPS尚無特異性評(píng)估工具，造成PMPS危險(xiǎn)因素的研究仍在研究之中。加強(qiáng)對(duì)乳腺癌術(shù)后疼痛可能機(jī)制的研究和管理也能控制PMPS的發(fā)生率。特別是慢性疼痛讓患者承受著巨大的痛苦，給乳腺癌患者日常生活帶來了極大的不便。如果對(duì)乳腺癌術(shù)后的急性疼痛不能很好地控制與預(yù)防，將會(huì)使損傷的細(xì)胞產(chǎn)生炎性介質(zhì)，進(jìn)而造成外周敏化，從而產(chǎn)生痛覺過敏，加重患者的疼痛。因此，乳腺癌患者的護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)PMPS及其危險(xiǎn)因素的認(rèn)知，提前做好乳腺癌患者圍手術(shù)期護(hù)理，把乳腺癌的手術(shù)及術(shù)后工作考慮周全，并結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際有計(jì)劃、有針對(duì)性地采取相關(guān)有效措施，以做到最大限度地降低PMPS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 結(jié)語

近年來，由于環(huán)境和生活因素的影響與疊加，使得女性乳腺癌患者數(shù)量在逐步上升，進(jìn)而導(dǎo)致了PMPS的發(fā)病率增加。從臨床實(shí)踐中得知，關(guān)于PMPS相關(guān)危險(xiǎn)因素的數(shù)據(jù)有限，對(duì)其研究尚處在爭議之中，根據(jù)當(dāng)前的結(jié)論是年齡、術(shù)后急性疼痛的管理、慢性疼痛史、手術(shù)類型、術(shù)后化療，以及身體和心理因素以及其他一些相關(guān)因素都會(huì)導(dǎo)致PMPS發(fā)病率的增加。在分析乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，要選擇相應(yīng)的治療方法，就會(huì)減少患者的痛苦。因此，本文試圖通過對(duì)PMPS的研究，認(rèn)真分析PMPS的危險(xiǎn)因素，在護(hù)理實(shí)踐中加強(qiáng)對(duì)PMPS的管理，有的放矢地采取措施，把PMPS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度。

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