徐恒雁+慕曉毅+張德輝

摘要：目的 觀察關(guān)節(jié)鏡探察清理聯(lián)合腓骨近端截骨在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效。方法 我院自2014年～2016年將30例伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，采用關(guān)節(jié)鏡探察清理聯(lián)合腓骨近端截骨治療。參照膝關(guān)節(jié)KSS評分的疼痛和功能評分（分優(yōu)、良、可、差），評價其治療效果。結(jié)果 按上述標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)19例，良7例，可3例，差1例，優(yōu)良率86.67%，本組29例患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛明顯緩解，走路姿態(tài)較術(shù)前改變明顯。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡探察清理聯(lián)合腓骨近端截骨可有效治療伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)；骨關(guān)節(jié)炎；腓骨；截骨術(shù)；關(guān)節(jié)鏡

中圖分類號：R687.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）25-0065-03

Abstract：Objective To observe the curative effect of arthroscopic debridement combined probe proximal fibular osteotomy in knee osteoarthritis. Methods In our hospital from 2014～2016 to 30 cases with knee joint varus knee osteoarthritis patients，arthroscopic debridement combined probe proximal fibular osteotomy for the treatment of pain and function of knee joint.According to KSS score score（excellent，good，qualified，poor），to evaluate the therapeutic effect.Results According to the above criteria，19 cases were excellent，7 cases good，3 cases were qualified，1 cases of poor，good rate of 86.67%，the group of 29 patients with medial knee pain was relieved，walking posture change significantly compared with the preoperative.Conclusion Arthroscopic debridement combined probe proximal fibular osteotomy is effective in the treatment of varus knee with osteoarthritis of the knee.

Key words：Knee joint；Osteoarthritis；Fibula；Osteotomy；Arthroscopy

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年患者最常見的膝關(guān)節(jié)疾病之一，其病理特點為膝關(guān)節(jié)軟骨原發(fā)性或繼發(fā)性退行性變、軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)及滑膜增生。臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)疼痛、進(jìn)行性活動障礙為特征，隨著疼痛癥狀的進(jìn)行性加重逐漸出現(xiàn)膝內(nèi)翻畸形，嚴(yán)重影響患者的健康和生活。我院自2014年采用關(guān)節(jié)鏡探察清理聯(lián)合腓骨近端截骨[1]治療內(nèi)翻型膝骨關(guān)節(jié)炎30例，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙疼痛為主要癥狀的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；②關(guān)節(jié)活動時有磨擦音；③X線片、MRI顯示有骨贅形成，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄，存在膝內(nèi)翻畸形；膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻小于20°；④活動部分受限?；仡櫺苑治?014年10月～2016年12月在我院治療內(nèi)翻型膝骨關(guān)節(jié)炎的患者共30例，患者均符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)。男9例（30.00%），女21例（70.00%），年齡48～75歲，平均年齡（61.5±8）歲。

1.2方法

所有手術(shù)均有同一組醫(yī)生完成，患者全部采用硬膜外阻滯麻醉，驅(qū)血后于股部用止血帶止血。先行關(guān)節(jié)鏡探察清理，膝關(guān)節(jié)鏡均采用前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路，在關(guān)節(jié)外側(cè)、內(nèi)側(cè)間隙近端約1 cm，對齊髕韌帶外緣、內(nèi)緣，在此處使用11#尖刀片刀刃朝上平行于髕韌帶朝向股骨髁間窩方向做一戳口，切開關(guān)節(jié)囊。此時應(yīng)該注意避免刀片戳入太深而傷及半月板前角或髁間窩內(nèi)的韌帶組織，關(guān)節(jié)囊切開通道建立之后，置入關(guān)節(jié)鏡鏡頭，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入生理鹽水。用刨刀清理增生的滑膜、摘除游離體、修整半月板、修整退變的關(guān)節(jié)軟骨、咬除增生的骨贅（見圖1），結(jié)合刨削吸引系統(tǒng)徹底沖洗清除脫落之碎屑，膝關(guān)節(jié)置一膠管引流，縫合切口。再于小腿腓骨外側(cè)腓骨頭下約7 cm處做一長約3～5 cm直切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，經(jīng)腓骨長短肌與比目魚肌間隙進(jìn)入，鈍性分離、于骨膜下剝離顯露腓骨，術(shù)中避免粗暴牽拉以免損傷周圍的神經(jīng)及肌肉，用直徑1.5 mm細(xì)鉆鉆孔后，截除長約2 cm腓骨段（見圖2），骨蠟封閉截骨端，沖洗后，依次縫合，術(shù)后予彈力繃帶包扎防止腫脹、血栓。術(shù)后麻醉恢復(fù)后即囑患者在床上進(jìn)行肌力鍛煉，第2 d拔膝關(guān)節(jié)引流管，即鼓勵患者早期下地部分負(fù)重行走，但需減少活動，在無痛狀態(tài)下逐漸進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，1 w后逐漸增加活動量，術(shù)后12 d拆線，3個月內(nèi)進(jìn)行關(guān)節(jié)階梯負(fù)荷訓(xùn)練，避免過度負(fù)重及長時間行走。

1.3觀察指標(biāo)

參照膝關(guān)節(jié)KSS評分的疼痛和功能評分，將患者術(shù)后效果分為四類，優(yōu)：平地行走、正常上下樓梯，疼痛完全緩解，關(guān)節(jié)活動自覺較前自如；良：連續(xù)步行距離超過2公里、正常上樓梯，下樓梯需借助扶手，輕度疼痛；可：疼痛雖有緩解，但行走時仍有疼痛，需借助扶手上下樓梯；差：疼痛不緩解，僅能在室內(nèi)活動，需借助扶手上樓，但不能獨立下樓。endprint

2 結(jié)果

本組手術(shù)順利，手術(shù)歷時45～60 min，失血量60～100 ml，隨訪4～24個月，平均13個月。術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，行走姿態(tài)較術(shù)前改善。參照膝關(guān)節(jié)KSS評分的疼痛和功能評分，將患者術(shù)后效果分為四類，優(yōu)：平地行走、正常上下樓梯，疼痛完全緩解，關(guān)節(jié)活動自覺較前自如；良：連續(xù)步行距離超過2公里、正常上樓梯，下樓梯需借助扶手，輕度疼痛；可：疼痛雖有緩解，但行走時仍有疼痛，需借助扶手上下樓梯；差：疼痛不緩解，僅能在室內(nèi)活動，需借助扶手上樓，但不能獨立下樓。按上述標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)19例，良7例，可3例，差1例，優(yōu)良率86.67%。本組病例，無1例傷口感染及神經(jīng)損傷。

3 討論

目前KOA多以軟骨破壞程度對其嚴(yán)重程度進(jìn)行分型，并給予相應(yīng)治療，借鑒剝脫性骨軟骨炎的分期方法，研究表明[2]MRI識別剝脫性骨軟骨炎的特異性為95%～97%，描述病變嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性為45%～100%。根據(jù)MRI及關(guān)節(jié)鏡探察顯示將其分為四期：Ⅰ期關(guān)節(jié)軟骨完整，MRI顯示軟骨線清楚，無軟骨內(nèi)或軟骨下裂隙，T1-2WI為中等或低信號，軟骨可呈現(xiàn)三層或分層結(jié)構(gòu)；Ⅱ期為軟骨輕度缺損，MRI顯示軟骨表面毛糙、局限性凹陷、厚度不均、軟骨T2WI信號明顯升高和軟骨下出現(xiàn)裂隙；Ⅲ期為關(guān)節(jié)軟骨大部分缺損，MRI顯示關(guān)節(jié)軟骨線中斷，股骨髁表面凹凸不平，關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量游離體形成；Ⅳ期為關(guān)節(jié)軟骨完全缺損變性，關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量游離體形成。本組病例軟骨破壞程度Ⅱ期17例、Ⅲ期13例。療效可的3例患者軟骨破壞程度均為Ⅲ期且骨軟骨大面積剝離，對于KOA的治療措施早期主要包括非甾體類抗炎藥物治療和透明質(zhì)酸鈉等藥物關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，晚期則普遍采用膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)[3]，關(guān)節(jié)置換存在手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、費用昂貴等問題。因KOA患者關(guān)節(jié)內(nèi)的各種炎性因子，如白細(xì)胞介素-1（IL-1）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等致炎性細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)及自由基等，既是關(guān)節(jié)內(nèi)組織病變的產(chǎn)物，又是促發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)組織進(jìn)一步損害退變的因素。因此，用關(guān)節(jié)鏡清除這些產(chǎn)物，清理關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅、摘除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體及切除炎性增生的關(guān)節(jié)滑膜，修整不光滑的關(guān)節(jié)軟骨面，從而在短期內(nèi)達(dá)到緩解臨床癥狀和延緩病變發(fā)展[4]。梁斌等[5]研究發(fā)現(xiàn)無論是廣泛清理還是有限清理，術(shù)后患者癥狀都明顯改善。因KOA患者動力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)、肌力、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外壓力不平衡，尤其在站立負(fù)重行走時表現(xiàn)明顯，故關(guān)節(jié)鏡清理并不能阻止病程進(jìn)展；張英澤等[6]首次提出“膝關(guān)節(jié)不均衡沉降”理論，并在該理論指導(dǎo)下行腓骨近端截骨治療KOA并獲得滿意療效。腓骨近端截骨[7]則通過改變患膝周圍解剖結(jié)構(gòu)，從而改變膝關(guān)節(jié)周圍動力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，使關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)壓力趨向均衡，從長遠(yuǎn)治療上彌補了關(guān)節(jié)鏡的不足。曹靖等[1]用關(guān)節(jié)鏡加腓骨近端截骨聯(lián)合藥物治療骨關(guān)節(jié)炎，效果良好。有學(xué)者研究證明，膝骨關(guān)節(jié)炎的癥狀改變與關(guān)節(jié)軟骨磨損情況并無相關(guān)性，軟骨磨損是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展過程中的一種表現(xiàn)而不是主要病因，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展與骨質(zhì)疏松程度特別疏松與單位面積承受的壓強(qiáng)存在正相關(guān)[8-10]，腓骨近端截骨后，支撐作用消失，隨著其解剖結(jié)構(gòu)的改變，小腿肌肉將腓骨頭向遠(yuǎn)端牽拉，使內(nèi)側(cè)平臺張力減低膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷從內(nèi)側(cè)平臺向外側(cè)平臺轉(zhuǎn)移，糾正已偏移的下肢力線，從而解除內(nèi)側(cè)間隙的骨關(guān)節(jié)炎癥狀[11-12]；祁昕征[13]也從生物力學(xué)角度提出腓骨近端截骨術(shù)后外側(cè)收縮力下降導(dǎo)致關(guān)節(jié)合力矩再平衡，關(guān)節(jié)接觸位置改變及關(guān)節(jié)接觸力下降使疼痛減輕。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡探察清理聯(lián)合腓骨近端截骨治療內(nèi)翻型KOA，即可在短期內(nèi)明顯緩解其疼痛癥狀，從長遠(yuǎn)看外側(cè)失去腓骨支撐作用，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織、韌帶和肌肉再平衡也可從根本上改善其疼痛、內(nèi)翻畸形癥狀，延緩KOA的病程進(jìn)展，延遲施行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的時間。故可作為在經(jīng)濟(jì)上不富裕或年老體弱、及暫時不想行膝關(guān)節(jié)表面置換的內(nèi)翻型KOA患者的一個良好的選擇。

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