湯敬東

上海市浦東醫(yī)院血管外科，上海 201399

血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitis obliterans, TAO）也稱為Buerger's病，是一種非動脈粥樣硬化性節(jié)段性炎性疾病，通常影響四肢的中小動脈、靜脈和神經(jīng)[1]。高發(fā)于有吸煙史的男性，發(fā)病年齡小于45歲，煙草在TAO的發(fā)病中起著重要的作用[2-5]。TAO標準治療程序中包括戒煙，以防止TAO的進展，以避免患者因壞疽而截肢[6]。對于有長期吸煙史的患者戒煙困難[7]，對于戒煙降低TAO患者截肢率的結論存在爭議[5，8]。除吸煙外，高交感神經(jīng)活性所致的血管痙攣也是導致TAO的另一個危險因素[9]。交感神經(jīng)切除術已被作為近十年來TAO的標準手術治療方法。由于交感神經(jīng)切除術及其后遺癥如性功能障礙、自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等，其長期療效尚無定論。射頻消融（radiofrequency ablation, RFA）是一種局部熱療技術，主要用于加熱腫瘤以產(chǎn)生腫瘤破壞，目前，通過熱損傷引起合適的神經(jīng)感覺功能障礙[16-17]，用于治療腎臟去神經(jīng)支配治療頑固性高血壓和心房顫動是一種安全有效的方法。本院應用血管內射頻消融（endovascular radiofrequency ablation，ERA）治療TAO效果顯著，能通過緩解交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙而安全有效地治療TAO，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月至2018年10月在本院行血管內ERA治療的212例單側TAO男性患者的臨床資料，納入標準：⑴年齡＞18歲；⑵單側TAO；⑶TAO診斷以螺旋CT和磁共振血管造影為基礎；⑷按照Fontaine分類法符合慢性肢體缺血的臨床分期[3]。中位年齡42.00歲（IQR＝36.25～44.60歲），左腿133例，占62.7%，右腿79例，占37.3%。Fontaine II期155例，占73.1%，F(xiàn)ontaine III期18例，占26.9%。所有患者術前均持續(xù)疼痛，80例患者需持續(xù)使用鎮(zhèn)痛藥。患者均有吸煙史。

1.2 手術過程

在ERA手術中使用8 F Stinger消融導管和Ataker射頻發(fā)生器。行骶管麻醉后，逆行行健側肢體股動脈穿刺，通過“十字鞘”技術將穿刺針插入患肢的淺表股動脈[18]。當血管閉塞開通后，將長的護套（8 F）代替針頭引入股動脈，并通過導絲穿過病變。隨后，帶有射頻能量的8 F Stinger消融導管進入近端的腘動脈直達遠側內收肌管位置。消融導管的頭部應靠近血管壁。在兩點之間以120°的角度沿周向在3個位置進行血管消融，消融功率為8 W，時間為5 s，以確保ERA在治療神經(jīng)損傷方面的安全性和有效性。一次消融2次后阻抗下降10%～20%被認為是成功消融，失敗則應再次消融2次。對于脛骨或腓骨動脈，ERA在血管痙攣處進行。所有操作均由同一位外科醫(yī)生在技術人員的協(xié)助下完成，以控制射頻發(fā)生器。記錄術前和術后數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）圖像。

術后，患者接受強的松口服降低血沉（erythrocyte sedimentation rate, ESR）低于10。同時，口服華法林治療維持國際標準化比值（international normalized ratio, INR）為1.5～2，為期3個月。之后，用阿司匹林替代華法林。所有患者均進行為期3年每年一次的定期隨訪，3年時獲得CT血管造影（CTA）圖像?；颊咧委熎陂g都需要戒煙。

1.3 評價方式

根據(jù)世界衛(wèi)生組織疼痛指南[19]評估患者術前和術后的疼痛評分：⑴無疼痛0分；⑵輕度疼痛，無需鎮(zhèn)痛的間歇性疼痛，1分；⑶中度疼痛，需要鎮(zhèn)痛的持續(xù)疼痛，2分；⑷劇烈疼痛，需持續(xù)使用鎮(zhèn)痛藥的持續(xù)疼痛，3分；⑸極度疼痛，伴有血壓和脈搏變化的持續(xù)疼痛，4分。踝肱指數(shù)（ankle brachial index, ABI）通過踝收縮壓除以肱動脈收縮壓來計算。分析并記錄術前、術后、術后兩周及術后兩年的ABI值。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，連續(xù)變量顯示為中位數(shù)（四分位間距，IQR），分類變量以頻率和百分比表示，使用Wilcoxon符號秩和檢驗進行疼痛評分和ABI的比較，卡方檢驗進行比較分類變量，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

ERA明顯改善了股動脈閉塞。212例患者中，手術失敗5例，手術技術成功率97.6%（207/212）。術后3年共32例復發(fā)，其中5例患者術后復發(fā)并在術后12個月截肢，余患者在隨訪期間未發(fā)現(xiàn)TAO復發(fā)，復發(fā)率15.5%（32/207）。未見術后并發(fā)癥，包括血管內膜損傷、血栓和血管破裂。未出現(xiàn)性功能障礙和內臟自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。見圖1。

術前ABI中位數(shù)（0.30，IQR＝0.20～0.40），術后即刻ABI中位數(shù)（0.70，IQR＝0.68～0.83），術后兩周ABI（1.00，IQR＝0.80～1.00）和術后三年ABI（0.90，IQR＝0.80～1.00）均顯著高于術前（P＝0.000）。術后2周和術后3年ABI差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.378）。見圖2。術后中位疼痛評分（0.00，IQR＝ 0.00～ 0.25） 明 顯 低 于 術 前（2.00，IQR＝2.00～3.00）。164例患者術后疼痛評分為0，另外43例患者術后疼痛評分為1分，無需鎮(zhèn)痛藥物。

根據(jù)術后一天Fontaine評分結果，ERA可明顯緩解TAO患者肢體缺血（97.6%，207/212），其中完全無肢體缺血表現(xiàn)的患者占45.8%（97/212），肢體缺血的患者占51.9%（115/212）：伴有FontaineI期肢體缺血的患者占48.1%（102/212），術后伴有FontaineⅡ期肢體缺血患者占3.8%（8/212）。術后兩周，未發(fā)現(xiàn)FontaineⅡ期以上肢體缺血患者，F(xiàn)ontaine I期60例，占28.3%。

3 討論

目前TAO的發(fā)病機制尚不清楚。但血栓形成和血管炎都參與了TAO的發(fā)展，血栓形成或血管炎何者在先仍然是不確定的。血栓形成是TAO的病理基礎[20]，血栓形成可能導致TAO患者的缺血性疼痛[21]。缺血性疼痛是一種損傷性疼痛，是由于器官代謝需要的血流量不足造成的[21]。改善股動脈閉塞，能使肢體缺血得到緩解（以Fontaine分期為依據(jù)），從而減輕了缺血引起的疼痛。目前TAO外科主要治療方式包括：血管旁路術、動靜脈轉流術、腰交感神經(jīng)節(jié)切除術、腔內血管成形術等，開放手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，腔內血管成形術短期效果好，遠期效果不理想。

圖1 術前和術后DSA圖像以及CTA圖像

圖2 術后ABI數(shù)值的改變

血管內RFA已被用于治療Klippel-Trenaunay患者的各種血管疾病，如靜脈曲張和靜脈功能不全[22-23]。Mizandari等[24]研究發(fā)現(xiàn)門靜脈肝癌和腫瘤血栓患者使用血管RFA是安全的，既往有深靜脈血栓病史的患者接受RFA治療后發(fā)生并發(fā)癥少，無肺栓塞發(fā)生，也驗證了靜脈內RFA的安全性[25]，與本研究結果一致。房顫患者的肺靜脈射頻消融可以通過改變一些炎癥標志物如C反應蛋白和白細胞介素-6的水平來引起全身炎癥改變[26]。因此，研究者推測RFA可能抑制TAO患者血管炎引起的炎癥反應，進而促進其恢復。血管炎引起的炎癥反應可能引起交感神經(jīng)活化[27-28]，通過調節(jié)TAO患者炎癥反應和血管內RFA治療可以降低高交感神經(jīng)活性。RFA可能導致血管壁神經(jīng)感覺功能障礙使疼痛消失，本研究中接受手術的TAO患者疼痛評分顯著下降。

ABI是與腿部功能和身體活動相關的標志[29]。手術后ABI升高表明TAO患者ERA可有效改善腿部功能。在TAO患者中，嚴重的肢體缺血可能是導致低ABI的主要原因[30]。ABI的增高應主要歸因于ERA后血液循環(huán)的恢復，導致有效的營養(yǎng)供給和代謝廢物的去除有助于TAO的治愈。因此，ERA可改善腿部功能。

同時，ERA不會引起交感神經(jīng)切除后經(jīng)常出現(xiàn)的性功能障礙和自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，所以ERA優(yōu)于交感神經(jīng)切除術。本研究結果顯示，ERA可顯著降低TAO患者的疼痛評分和升高ABI值，可有效緩解肢體缺血，45.8%患者術后病變腿部缺血癥狀消失。此外，手術后未發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥，提示ERA治療TAO的安全性。

不過本研究存在幾個固有的局限性。首先，樣本量小會導致較高的假陽性率，夸大ERA的療效。其次，鑒于本研究的回顧性質，對這些發(fā)現(xiàn)的臨床解釋有限。因此，需要更大樣本的前瞻性比較研究來進一步證實ERA治療TAO的有效性和安全性。

綜上所述，ERA是一種新型的TAO手術策略，本研究為ERA治療TAO的有效性和安全性提供了一些證據(jù)。